Плацента человека имеет гемохориальный тип строения. Этот тип плацен-тации характеризуется наличием непосредственного контакта материнской крови с хорионом вследствие нарушения целостности децидуальной оболочки матки со вскрытием ее сосудов.
Возникновение гемохориальной плаценты в эволюции является высшей стадией. В ней отражены сложнейшие взаимоотношения функциональных систем матери и плода.
Развитие и функции плаценты
Основной частью плаценты являются ворсины хориона — производные трофобласта. На ранних этапах онтогенеза трофобласт образует протоплазма-тические выросты, состоящие из клеток цитотрофобласта (первичные ворсины). Первичные ворсины не имеют сосудов, и поступление питательных веществ и кислорода к организму зародыша из окружающей их материнской крови происходит по законам относительно простых законов осмоса и диффузии. К концу 2-й недели беременности в первичные ворсины врастает соединительная ткань и образуются вторичные ворсины. Их основу составляет соединительная ткань, а наружный покров представлен эпителием (трофобласт). Как первичные, так и вторичные ворсины равномерно распределяются по поверхности плодного яйца.
Эпителий вторичных ворсин состоит из двух слоев: слоя цитотрофобласта (слой Лангханса) и синцития (симпласта). Слой цитотрофобласта состоит из клеток округлой формы со светлой цитоплазмой. Ядра клеток крупные. В синцитии границы клеток практически неразличимы, цитоплазма темная, зернистая, с щеточной каймой. Ядра относительно небольших размеров, шаровидной или овальной формы.
С 3-й недели развития зародыша начинается очень важный процесс развития плаценты, который заключается в васкуляризации ворсин и превращении их в третичные, содержащие сосуды. Формирование сосудов плаценты происходит как из ангиобластов зародыша, так и из пупочных сосудов, растущих из аллантоиса.
Сосуды аллантоиса врастают во вторичные ворсины, в результате чего каждая вторичная ворсина получает васкуляризацию. Так осуществляется важнейший процесс внутриутробного развития — васкуляризация хориона. Установление аллантоидного кровообращения обеспечивает интенсивный обмен между организмами плода и матери.
Превращение вторичных ворсин в третичные рассматривается как важнейший критический период эмбрионального развития, так как аллантоис обладает очень высокой чувствительностью к действию повреждающих факторов окружающей среды. Его повреждение сопровождается гибелью сосудов, в результате чего прекращается важней ший процесс — васкуляризация хориона, а это в свою очередь приводит к гибели зародыша на самых ранних сроках.
На ранних стадиях внутриутробного развития ворсины хориона равномерно покрывают всю поверхность плодного яйца. Однако начиная со 2-го месяца онтогенеза на большей поверхности плодного яйца ворсины атрофируются, в то же время пышно развиваются ворсины, обращенные базальной части децидуальной оболочки. Так формируются гладкий и ветвистый хорион.
Дальнейшее развитие и дпфференцировка хориона характеризуются следующими основными моментами. При сроке беременности 5—6 нед толщина синцитиотрофобласта превосходит толщину слоя Лангханса, а, начиная со срока 9—10 нед синцитиотрофобласт постепенно истончается и количество ядер в нем увеличивается. На свободной поверхности синцитиотрофобласта, обращенной к межворсинчатому пространству, становятся хорошо заметными длинные тонкие цитоплазматические выросты (микроворсины) которые значительно увеличивают резорбционную поверхность плаценты В начале II триместра беременности происходит интенсивное превращение цитотрофобласта в синцитий, в результате чего на многих участках слой Лангханса полностью исчезает.
В конце беременности в плаценте начинаются инволюционно-дистрофические процессы, которые иногда называют старением плаценты. Из крови, циркулирующей в межворсинчатом пространстве, начинает выпадать фибрин (фибриноид), который откладывается преимущественно на поверхности ворсин. Выпадение этого вещества способствует процессам микро-тромбообразования и гибели отдельных участков эпителиального покрова ворсин. Ворсины, покрытые фибриноидом, в значительной степени выключаются из активного обмена между организмами матери и плода.
Происходит выраженное истончение плацентарной мембраны с 25 мкм в начале беременности до 5 мкм в конце ее. Строма ворсин становится более волокнистой и гомогенной. Наблюдается некоторое утолщение эндотелия капилляров В участках дистрофии нередко откладываются соли извести. Все эти изменения отражаются на основных функциях плаценты (дыхательной, трофической, обменной, эндокринной и др.).
Наряду с процессами инволюции в плаценте на протяжении беременности наблюдаются и явления противоположного свойства. Происходит увеличение молодых ворсин, которые в значительной мере компенсируют функцию утраченных. Однако развитие молодых ворсин лишь частично улучшает функцию плаценты в целом. В результате этого в конце беремености наблюдается снижение функции плаценты.
Основной частью плаценты являются ворсины хориона — производные трофобласта. На ранних этапах онтогенеза трофобласт образует протоплазма-тические выросты, состоящие из клеток цитотрофобласта (первичные ворсины). Первичные ворсины не имеют сосудов, и поступление питательных веществ и кислорода к организму зародыша из окружающей их материнской крови происходит по законам относительно простых законов осмоса и диффузии. К концу 2-й недели беременности в первичные ворсины врастает соединительная ткань и образуются вторичные ворсины. Их основу составляет соединительная ткань, а наружный покров представлен эпителием (трофобласт). Как первичные, так и вторичные ворсины равномерно распределяются по поверхности плодного яйца.
Плацента – это временный орган и появляется только во время вынашивания плода. С помощью плаценты осуществляется связь матери и плода, ребенок получает через ее кровеносные сосуды питательные вещества и осуществляется газообмен. Если беременность протекает нормально, плацента располагается в районе дна матки или в области ее стенок, как правило, по задней стенке, переходя на боковые (в этих местах кровоснабжение мышечного слоя интенсивнее).
О предлежащей плаценте говорят, когда последняя располагается в матке неправильно, в районе нижнего сегмента. По сути, предлежание плаценты – когда она перекрывает внутренний зев, отчасти или полностью и находится ниже предлежащей части малыша, таким образом, перекрывая ему путь для рождения.
Провоцирующие факторы
Причины, которые обуславливают предлежание плаценты, могут быть связаны как с состоянием материнского организма, так и с особенностями плодного яйца. Основной причиной развития осложнения являются дистрофические процессы в слизистой оболочки матки. Тогда оплодотворенная яйцеклетка не способна внедриться (имплантироватьс я) в эндометрии дна и/или тела матки, что вынуждает ее спуститься ниже. Предрасполагающи е факторы:
Хронический эндометрит, многочисленные внутриматочные манипуляции (выскабливания и аборты), миоматозные узлы приводят к формированию неполноценной второй фазы эндометрия, в которую он готовится к имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Поэтому при формировании хориона она ищет самое благоприятное место, которое хорошо кровоснабжается и оптимально для плацентации.
Также играет роль и выраженность протеолитических свойств зародыша. То есть, если механизм образования ферментов, растворяющих децидуальный слой эндометрия, замедлен, то яйцеклетка не успевает имплантироваться в «нужном» отделе матки (в дне или по задней стенке) и спускается ниже, где и внедряется в слизистую.
Как диагностировать?
Предлежание плаценты является скрытой и опасной патологией. Если у беременной кровотечений еще не было, то заподозрить предлежание можно, но подтвердить диагноз возможно только с использованием дополнительных методов обследования.
Натолкнуть на мысль о предлежащей плаценте помогает тщательно собранный анамнез (в прошлом имелись осложненные роды и/или послеродовый период, многочисленные аборты, заболевания матки и придатков, операции на матке и прочее), течение настоящей беременности (зачастую осложняется угрозой прерывания) и данные наружного акушерского исследования.
При наружном осмотре измеряется высота дна матки, которая больше предполагаемого срока беременности, а также неправильное положение плода или тазовое предлежание. Пальпация предлежащей части не дает четких ощущений, так как скрывается под плацентой.
В случае обращения беременной женщины, которая жалуется на кровотечение, ее госпитализируют в стационар для исключения или подтверждения диагноза подобной патологии, где, если есть возможность, проводят УЗИ, желательно вагинальным датчиком. Осмотр в зеркалах проводится для установления источника кровянистых выделений (из шейки матки или варикозных вен влагалища).
Главное условие, которое необходимо соблюдать при осмотре зеркалами: исследование проводится на фоне развернутой операционной и обязательно подогретыми зеркалами, чтобы в случае усиления кровотечения не медленно приступить к операции.
УЗИ остается самым безопасным и точным методом определения данной патологии. В 98% случаев диагноз подтверждается, ложноположительн ые результаты наблюдаются при чрезмерно наполненном мочевом пузыре, поэтому при исследовании УЗ-датчиком мочевой пузырь должен быть умеренно наполненным.
Ультразвуковое исследование позволяет не только установить предлежание хореона, но определить ее разновидность, а также площадь плаценты. Сроки проведения УЗИ во время всего периода вынашивания плода несколько отличаются от сроков при нормальной беременности и соответствуют 16, 24 – 26 и 34 – 36 неделям.
Осложнения
Данная акушерская патология очень часто осложняется угрозой прерывания, внутриутробной гипоксией, задержкой развития плода. Кроме того, зачастую предлежанию плаценты сопутствует ее истинное приращение. В третьем периоде родов и раннем послеродовом периоде высок риск кровотечений.
Пример из практики: В акушерское отделение поступила повторнородящая женщина с жалобами на кровотечение в течение трех часов из родовых путей. Диагноз при поступлении: Беременность 32 недели. Краевое предлежание плаценты. Внутриутробная задержка развития плода 2 степени (по УЗИ). Маточное кровотечение. Схватки у женщины отсутствовали, сердцебиение плода глухое, неритмичное. Мы с коллегой сразу же вызвали сан. авиацию, так как непонятно еще, чем дело может кончиться кроме обязательного кесарева сечения. Во время операции был извлечен живой недоношенный ребенок. Попытки удалить послед не увенчались успехом (истинное приращение плаценты). Объем операции был расширен до экстирпации матки (удаляется матка вместе с шейкой). Женщина переведена в палату интенсивной терапии, где она находилась сутки. Ребенок умер в первые же сутки (недоношенность плюс внутриутробная задержка развития плода). Женщина осталась без матки и ребенка. Вот такая печальная история, но, слава Богу, хоть мать спасли.
При наружном осмотре измеряется высота дна матки, которая больше предполагаемого срока беременности, а также неправильное положение плода или тазовое предлежание. Пальпация предлежащей части не дает четких ощущений, так как скрывается под плацентой.
1. РАЗВИТИЕ ПЛАЦЕНТЫ ЧЕЛОВЕКА.
1.1. Гистофизиология трофобласта и динамика имплантации .
Для понимания процессов развития плаценты человека необходимо вспомнить некоторые детали раннего периода эмбриогенеза. Первая стадия эмбриогенеза — оплодотворение происходит в ампулярной части маточной трубы, после чего зародыш начинает перемещаться в направлении матки. Спустя 24-30 часов после оплодотворения, во время движения зародыша по маточной трубе, начинается процесс дробления с превращением зиготы в морулу, а затем в бластулу. Весь период движения с одновременным дроблением занимает 4-5 суток от момента оплодотворения, после чего зародыш попадает в матку. В течение всего этого времени зародыш окружен блестящей оболочкой, выполняющей двойную функцию. С одной стороны, она сдерживает прогрессивное увеличение размеров зародыша и предотвращает его внедрение в слизистую оболочку маточной трубы (трубную внематочную беременность). С другой стороны, в доимплантационный период блестящая оболочка защищает зародыш от иммунного конфликта с организмом матери. Это необходимо, так как зародыш является наполовину (отцовскую) генетически чужеродным организмом. Непосредственно перед попаданием в полость матки и в течение еще 1-2 дней после него зародыш превращается в зрелую бластоцисту. Через блестящую оболочку происходит всасывание маточного секрета с образованием полости бластоцисты. Бластомеры дифференцируются на 2 типа: темные и светлые. Скопление темных бластомеров (эмбриобласт) оттесняется на один полюс бластулы (бластоцисты), к ее эмбриональному полюсу. В последующем из эмбриобласта формируется тело зародыша и большинство внезародышевых органов и тканей. Светлые бластомеры окружают эмбриобласт и замыкают полость бластоцисты. Они формируют первичный трофобласт, который является источником развития эпителия хориона, а затем эпителия плацентарных ворсин. В течение 1-2 дней, когда зародыш находится в полости матки в состоянии свободной бластоцисты, в трофобласте происходят изменения, необходимые для внедрения зародыша в эндометрий — имплантации. Помимо внутреннего клеточного слоя — цитотрофобласта снаружи за счет слияния клеток цитотрофобласта и деления образуется многоядерный слой — синцитиотрофобласт (плазмодиотрофобласт). В этом слое увеличивается количество лизосом с гидролитическими ферментами. Непосредственно перед внедрением в эндометрий растворяется блестящая оболочка, что носит название стадии «вылупления» (hatching). На 6-7 сутки после оплодотворения начинается имплантация (нидация) зародыша. Процессы, происходящие при этом, могут быть разделены на 2 стадии: прилипания (адгезии) и проникновения (инвазии). В стадии адгезии бластоциста распластывается эмбриональным полюсом на поверхности эндометрия, что увеличивает площадь контакта синцитиотрофобласта со слизистой оболочкой матки. Обычным местом имплантации является передняя или задняя стенка матки, ближе к ее дну. Такое расположение обеспечивает не только правильное взаиморасположение плода, структур последа и частей матки, но и наилучшее кровоснабжение плаценты. Важно отметить, что в норме имплантация происходит эмбриональным полюсом бластоцисты. При имплантации строго противоположным полюсом зародыш погибает, а в случае неполной инверсии зародыша развиваются аномалии прикрепления пупочного канатика, которые тоже могут осложнить беременность и роды. В следующей стадии имплантации происходит массивный выброс гидролитических ферментов синцитиотрофобласта, что приводит к последовательному разрушению эпителия, собственной пластинки эндометрия с погружением в него зародыша. Кроме этого, разрушение эпителия происходит и за счет активизации его собственных лизосом. В среднем через 40 часов зародыш оказывается полностью погруженным в слизистую оболочку матки. Дефект в месте имплантации заполняется имплантационным коагулятом (кровь, фибрин, фрагменты тканей), который к 12-му дню полностью эпителизируется. За счет пролиферации трофобласта формируются клеточные тяжи, называемые первичными ворсинами. Эти выросты увеличивают глубину проникновения зародыша. Из первичного трофобласта формируется ворсинчатая оболочка -хорион. Бластоциста с момента образования первичных хориальных ворсин называется плодным пузырем. Между 8 и 9 днем внутриутробного развития (с момента оплодотворения) очаги расплавления эндометрия объединяются в сообщающиеся полости — лакуны. Они являются прообразами межворсинчатых пространств сформированной плаценты. Питание зародыша в этот короткий отрезок времени осуществляется за счет лизированных тканей эндометрия —гистиотрофно. Пролиферирующий трофобластический эпителий быстро внедряется в эндометриальные капилляры и материнская кровь свободно изливается в просвет лакун. Тип питания сменяется на гематотрофный, то есть за счет крови матери . На сроке 17-19 дней, как доказано в последнее сремя, происходит проникновение трофобласта до уровня спиральных сегментов эндометриальных артерий с их разрушением, вскрытием. Таким образом, с данного срока устанавливается маточно-плацентарное кровообращение. Этот факт доказан как морфологически, так и с помощью современных методов ультразвуковой диагностики. Все описанные структурные изменения после имплантации и до середины 2-й недели эмбриогенеза обозначаются как лакунарная стадия развития плаценты. В эти же сроки начинается усложнение структуры ворсин, которые первоначально состоят только из трофобластического эпителия. На 12-13 день из эмбриобласта выселяются клетки внезародышевой мезенхимы, которые изнутри врастают в трофобласт, в первичные ворсины. К 14-15 дню формируются вторичные (мезенхимальные) ворсины. Они состоят из центрально расположенной мезенхимальной стромы, покрытой снаружи двухслойным трофобластическим эпителием. Внутренний слой — цитотрофобласт состоит из крупных многоугольных клеток с оксифильной цитоплазмой и высокой митотической активностью. Наружный слой — синцитиотрофобласт представляет собой сплошную базофильную массу цитоплазмы с множеством удлиненных и интенсивно окрашенных ядер. Для зрелого трофобластического эпителия характерна высокая активность гидролитических, окислительных и других ферментов (щелочной и кислой фосфатазы, сукцинатдегидрогеназы, лактатдегидрогеназы, НАД-диафоразы и др.). В течение нормальной беременности цитотрофобласт должен практически полностью трансформироваться в синцитий. Имеются данные и о возможности формирования из цитотрофобласта соединительнотканных элементов ворсин. Отклонения в структуре трофобластического эпителия служат морфологическими маркерами патологии беременности. Клетки трофобластического эпителия образуют не только покров ворсин, но и располагаются отдельно в виде колонн или островков. Такой трофобласт, который обеспечивает дальнейшее внедрение ворсин в эндометрий, а также является гормонально активным, называется вневорсинчатым (периферическим). В процессе развития плацентарных ворсин трофобластический эпителий постоянно подвергается изменениям, в связи с чем формируется несколько типов синцитиотрофобласта, которые мы охарактеризуем при рассмотрении строения плаценты во второй половине беременности. Хорионический гонадотропин, интенсивная секреция которого устанавливается со 2-ой недели и удерживается до 4-го месяца беременности, поддерживает существование желтого тела беременности, продуцирующего прогестерон, пока плацента не возмет на себя эту функцию. Данный гормон является одним из основных гормонов плаценты, поддерживающим структурную и функциональную полноценность эндометрия. Элементы вневорсинчатого трофобласта имеются в составе материнской части плаценты, что представляет диагностическую ценность при исследовании эндометрия в ампутированной матке, при выскабливании полости матки, при биопсии эндометрия во время Кесарева сечения.
1.2. Формирование структуры плаценты в эмбриогенезе.
Все процессы, описанные выше, приводят к формированию вокруг зародыша ворсинчатой оболочки — хориона, который подразделяется на 2 части: ворсинчатый (chorion frondosum) и гладкий (chorion laeve). Ворсинчатый хорион формируется в области полюса имплантации и именно из него развивается плодная часть плаценты —хориальная пластинка и ворсины. На остальной площади ворсинчатые образования редуцируются, почему она и носит название гладкого хориона. В отдельных участках гладкого хориона сохраняются лишь остатки редуцированных ворсин. С 3-ей недели внутриутробного развития часть мезенхимных клеток стромы вторичных ворсин дифференцируется в клеточные элементы стенок кровеносных капилляров (аутохтонный ангиогенез). С этого времени условно исчисляется период плацентации. Одновременно происходит рост кровеносных сосудов со стороны аллантоиса. В среднем на 32-й день происходит соединение аллантоисных сосудов с капиллярами ворсин. Ворсины превращаются в третичные и устанавливается кровообращение между плодом и плацентой — фетоплацентарное кровообращение. Таким образом, после 3-й недели беременности большинство ворсин должны содержать кровеносные сосуды. При этом в период плацентации преобладают крупные стволовые (опорные) ворсины диаметром от 160 мкм до 2 мм. Их сосудистая сеть представлена как плодовыми артериями и венами, так и капиллярами. Мезенхима стромы ворсин дифференцируется с образованием тонких ретикулярных волокон, фибробластических клеток различной степени зрелости, макрофагов (клетки Кащенко-Гофбауэра). Период плацентации длится до 12 недели. В течение него наблюдается увеличение разветвленности ворсин, дальнейшая трансформация ворсинчатого цитотрофобласта в синцитий, дифференцировка соединительнотканной стромы ворсин и их сосудистого русла. На 5-6 неделе беременности синцитиотрофобласт составляет 2/3 эпителиального пласта ворсин. В период с 4 по 6, а затем с 8 по 12 неделю внутриутробного развития наблюдается волнообразное усиление притока материнской крови к плаценте. Происходит это за счет активности вневорсинчатого трофобласта. Часть его прикрепляет крупные ворсины к эндометрию. Такие ворсины называются якорными (ЯВ). Свободно расположенные островки трофобластического эпителия продолжают разрушение тканей эндометрия, что происходит за счет их пролиферации и ферментной активности как в строме эндометрия (интерстициальный трофобласт), так и внутри эндометриальных сосудов (внутрисосудистый трофобласт). В результате этого происходит вскрытие эндометриальных сегментов спиральных артерий эндометрия, после чего устанавливается постоянный маточно-плацентарный кровоток. Примерно с 8 недели беременности усложнение структуры ворсин сопровождается формированием структурных единиц плаценты — котиледонов, которые представляют собой участок хориальной пластинки с отходящей от него стволовой ворсиной со всеми ее ветвлениями. К концу периода плацентации (12 неделя) устанавливается окончательное количество котиледонов, которое достигает 200. Дальнейшие совершенствования в структуре плаценты, сменяющие период плацентации, характеризуются как период (стадия) фетализации плаценты и период (стадия) зрелой плаценты. Период фетализации длится в течение всего 2 триместра (4-6 месяцы) беременности до 35 недели 3 триместра и характеризуется дальнейшим ростом и усложнением ворсинчатого дерева. Существенным этапом в этот период является вторая волна внедрения вневорсинчатого трофобласта в эндометрий с вовлечением ближайших к эндометрию артерий мышечной оболочки матки. Это обеспечивает резкий прирост маточно-плацентарного кровотока. В период зрелой плаценты наблюдается не рост ворсинчатого дерева, а изменения его структуры в соответствии с метаболическими потребностями растущего плода.
1.2. Формирование структуры плаценты в эмбриогенезе.
Давайте будем совместно делать уникальный материал еще лучше, и после его прочтения, просим Вас сделать репост в удобную для Вас соц. сеть.