Двойня Сросшаяся Плацента + какие нормы, что можно сделать?

Содержание

Плацента играет исключительно важную роль в регуляции взаимодействий между матерью и плодом во время беременности. Нарушения ее структуры и функции лежат в основе развития различных осложнений беременности и родов, а также могут быть причиной как мертворождения, так и гибели матери [1-3]. При этом двуплодная беременность по сравнению с одноплодной характеризуется большей частотой развития преэклампсии, задержки роста плода, дородовых кровотечений, преждевременных родов, мертворождения [4]. По данным D.M. Sherer [5], перинатальная заболеваемость и смертность при многоплодной беременности в 3–7 раз выше по сравнению с одноплодной беременностью в связи с более высокой частотой дородовых осложнений, маточно-плацентарной недостаточностью и преждевременностью родов. Более того, беременность монохориальной двойней характеризуется более высоким риском перинатальных осложнений по сравнению с дихориальной: частота ранних преждевременных родов выше в 2 раза, интранатальной гибели плодов – в 6 раз [6]. При этом большинство осложнений при двуплодной беременности прямо или косвенно связано с поражениями плаценты или пуповины [7].

Целью данной работы явился анализ данных литературы об особенностях строения и патологии плаценты при беременности двойней.

Говоря о двуплодной беременности, прежде всего, следует остановиться на значении зиготности и хориальности. Зигота представляет собой диплоидную (содержащую двойной набор хромосом) клетку, образующуюся в результате слияния сперматозоида с яйцеклеткой. В начале эмбриогенеза она может разделиться на две одинаковые структуры, каждая из которых будет развиваться самостоятельно, и соответственно речь будет идти о монозиготной (однояйцевой) двойне. Монозиготные близнецы всегда одного пола и имеют одинаковые генотипы, хотя могут отличаться по фенотипическим признакам. Дизиготные близнецы формируются в результате оплодотворения двух яйцеклеток. Они имеют различный генотип, поэтому могут быть разнополыми и с разным фенотипом. Соответственно монозиготные двойни составляют порядка 30 %, а дизиготные – около 70 % [8]. К сожалению, в пренатальном периоде исследование зиготности затруднено, поэтому важным моментом для оценки прогноза беременности является определение хориальности.

Хориальность зависит от наличия и особенностей строения межплодной перегородки. Двузиготная двойня характеризуется наличием двух плацент и четырехслойной перегородки (два амниона и два хориона), то есть речь идет о дихориальности. В случае монозиготной двойни хориальность зависит от времени разделения зиготы. Если разделение зиготы произошло в первые 3 суток с момента оплодотворения (до формирования внутреннего клеточного слоя и изменения клеток наружного слоя яйцеклетки), то каждый из плодов будет окружен двумя плодными оболочками и иметь отдельную плаценту. Соответственно речь будет идти о дихориальной диамниотической двойне с формированием двух плацент или одной плаценты в результате их слияния.

При разделении яйцеклетки через 4–9 суток (после формирования внутреннего клеточного слоя и закладки хориона, но отсутствии закладок амниотических оболочек) у плодов будут отдельные амниотические оболочки и общий хорион (плацента). Следовательно, речь идет о монохориальной диамниотической двойне, где каждый из плодов будет окружен собственной амниотической оболочкой при наличии общей плаценты, межплодная оболочка будет представлена двумя слоями амниона, а единственная хорионическая оболочка покрывать их только снаружи. Более позднее разделение (после закладки амниотических оболочек) приводит к развитию монохориальной моноамниотической двойни. Частота ее составляет всего 1 % среди всех монозиготных двоен. Среди монозиготных двоен монохориальные составляют порядка двух третей [8]. Вышеприведенные варианты хориальности определяют различную частоту развития осложнений беременности и плода. Так, средние значения перинатальной смертности при монохориальной двойне составляют порядка 11 %, а при дихориальной двойне – только 5 % [4, 7].

Специфическими осложнениями и поражениями плаценты при двойне считается развитие межсосудистых анастомозов и диссоциированный (дискордантный) рост плодов. В монохориальной плаценте различают три вида таких анастомозов: артерио-артериальные, артерио-венозные и вено-венозные [9]. Артерио-артериальные анастомозы расположены поверхностно и встречаются в 95 % наблюдений монохориальных плацент [10]. При этом частота их составляла 37 % в наблюдениях фето-фетального трасфузионного синдрома и 91 % в случаях его отсутствия (p 25 %

Говоря о двуплодной беременности, прежде всего, следует остановиться на значении зиготности и хориальности. Зигота представляет собой диплоидную (содержащую двойной набор хромосом) клетку, образующуюся в результате слияния сперматозоида с яйцеклеткой. В начале эмбриогенеза она может разделиться на две одинаковые структуры, каждая из которых будет развиваться самостоятельно, и соответственно речь будет идти о монозиготной (однояйцевой) двойне. Монозиготные близнецы всегда одного пола и имеют одинаковые генотипы, хотя могут отличаться по фенотипическим признакам. Дизиготные близнецы формируются в результате оплодотворения двух яйцеклеток. Они имеют различный генотип, поэтому могут быть разнополыми и с разным фенотипом. Соответственно монозиготные двойни составляют порядка 30 %, а дизиготные – около 70 % [8]. К сожалению, в пренатальном периоде исследование зиготности затруднено, поэтому важным моментом для оценки прогноза беременности является определение хориальности.

Беременность двойней требует повышенного внимания. От особенностей формирования малышей в утробе зависит течение беременности и характер родов.

Поговорим о монохориальном диамниотическом типе двойни.

Что это такое?

Что же означает термин «монохориальная диамниотическая двойня»?

Монохориальная – одна плацента, один хорион (внешняя оболочка). Диамниотическая – два амниона (внутренняя оболочка), или плодных пузыря, у каждого свой. Иногда вместо приставки «ди»- используют «би»- (монохориальная биамниотическая двойня).

У такой двойни околоплодные воды не смешиваются. Пуповины идут от плода и входят в плаценту каждая на своем участке. Между плодами есть перегородка в два слоя.

Как часто встречается?

Моно ди двойня относится к монозиготным двойням, то есть малыши развиваются из одной яйцеклетки.

Встречается такой тип многоплодной беременности реже, чем дизиготная.

Из однояйцевых близнецов моно ди двойня самая распространенная.

Статистика по монозиготным двойням такова:

монохориальная диамниотическая – 66%;
дихориальная диамниотическая – 30%;
монохориальная моноамниотическая – от 1 до 2%;
неразделенная двойня (сиамские близнецы) – 0,3%.

Причины и факторы появления

Оплодотворенная яйцеклетка начинает деление. В норме из нее образуется один зародыш. Но иногда по каким-то причинам происходит переформирование клеток на две группы.

Если это случается на сроке от 3 до 8 дней с момента зачатия (до момента имплантации в слизистую оболочку матки), то развивается монохориальная диамниотическая двойня.

До сих пор никто не знает, с чем связано такое поведение яйцеклетки. Не выявлено никаких предрасполагающих факторов. Наследственность имеет значение, но не в обязательном порядке.

Так что монозиготная двойня – в большой степени подарок судьбы.

Основные признаки и отличия от других типов близнецов

Если двойня монохориальная, то она произошла из одной яйцеклетки. Отсюда и ее отличия от других типов двойняшек.

По УЗИ

На УЗИ в 11 – 14 недель видны одна плацента и перегородка между плодами из двух слоев.

УЗИ-признаки дихориальной двойни – две плаценты и перегородка в четыре слоя. У моноамниотической плацента одна, но амнион общий – нет перегородки между плодами.

Иногда врач может спутать монохориальную и дихориальную двойни, если у последней произошло слияние плацент (они выглядят как одна).

В этом случае ориентируются на другие показатели, нужен аппарат УЗИ с хорошим разрешением и специалист с большим опытом диагностики многоплодной беременности.

На заметку! Определить наличие двойни врач УЗИ может уже на сроке в 4 – 5 недель. А вот установить тип двойни в некоторых случаях бывает затруднительно.

Очень важно пройти УЗИ до 16 недель. На более поздних сроках вынашивания врачу труднее диагностировать количество плацент.

Близнецы или двойняшки?

Близнецами принято называть детей из одной яйцеклетки. Двойняшками обычно называют разнояйцевую (двуяйцевую) двойню.

Так что это — близнецы. В медицинской литературе – идентичная двойня.

Это интересно! Двойняшки рождаются в два раза чаще, чем близнецы.

Может ли быть разнополой?

Монохориальная двойня всегда будет однополая, так как у них один хромосомный набор.

Будут похожи или нет?

У близнецов одна группа крови и одинаковые гены, они очень похожи друг на друга. Отличия в характере, росте и развитии, весе могут быть связаны с условиями внутриутробного развития, дальнейшей жизни.

В какой период уже можно ощутить шевеления при двойне?

Чем опасна короткая шейка матки при двойне? Узнайте тут.

Беременность монохориальной диамниотической двойней

Беременность двойней всегда имеет более высокую вероятность развития осложнений. Наличие одной плаценты на двоих усугубляет ситуацию.

Риски и прогнозы

У плодов разные амнионы, они обособлены друг от друга. Поэтому нет таких рисков, как переплетение пуповин, ниже риск обвития.

Риски монохориальной двойни связаны с одной плацентой на двоих, фактически общим кровотоком. Хотя сосуды плодов и плаценты не соединяются между собой, но давление в системе зависит друг от друга. Также есть риски в связи с нагрузкой на организм матери.

По статистике:

большая разница в весе у плодов развивается в 34 % случаев;
материнская заболеваемость выше в 3 – 7 раз;
гестоз ожидается в 45%.

Возможные осложнения

Осложнения многоплодной беременности в целом таковы:

Анемия матери или плода развивается в 50 – 100 %. Может быть физиологической и железодефицитной. Нужно следить за уровнем гемоглобина, принимать препараты железа.
Преждевременные роды связаны с растяжением матки, ранним старением плаценты.
Отеки и повышение кровяного давления. Большой объем циркулирующей крови дает большую нагрузку на почки, сердечно-сосудистую систему. Маме показан постельный режим.
Гестоз – системное нарушение в организме беременных. Для него характерно повышение давления и наличие белка в моче. Развивается в 45 % случаев, иногда уже во втором триместре.
Фетоплацентарная недостаточность. Плацента рано стареет, перестает выполнять свои функции.
Внутриутробная гибель одного из плодов. У монохориальной двойни встречается в два раза чаще, чем у бихориальной.
Хромосомные нарушения у плода. Их частота не зависит от того, одноплодная или многоплодная беременность. Но в случае вынашивания двойни патология у одного плода не является показанием к прерыванию беременности. К сожалению, при однояйцевой двойне в большинстве случаев поражены оба малыша.

На заметку! Биохимический скриннинг, призванный выявлять патологии плода, при многоплодной беременности часто неэффективен. Это связано с более высокими показателями a-фетопротеина и других маркеров по сравнению с одноплодной беременностью.

Осложнения, характерные для монохориальной двойни:

Задержка роста обоих или одного из плодов. В 34 % отмечается у одного из плодов и в 7,5 % – у обоих. Диагноз «диссоциированное (дискордантное) развитие» ставится при разнице в массе более 20 %. Если говорят диамниотическая монохориальная недиссоциированная двойня, значит, малыши развиваются нормально.
Синдром фетофетальной трансфузии (СФФГ). Осложняет от 5 до 25 % беременностей близнецами. Это нарушение кровотока в плаценте, при котором один плод получает много крови, второй мало.
Обратная артериальная перфузия – наиболее выраженное проявление СФФГ. Один плод (реципиент) питается за счет другого (донора). К сожалению, плод-реципиент в данном случае всегда имеет аномалии, несовместимые с жизнью. В данном случае единственным решением будет провести внутриутробную коррекцию путем перевязки пуповины плода-реципиента.

На заметку! Задержка роста у монохориальной двойни наблюдается в 7,5 %, у дихориальной – в 1,5 %, а при одноплодной беременности – в 0,2 % случаев.

Увеличиваются риски и при родах:

преждевременное излитие вод;
отслойка плаценты;
слабая родовая деятельность;
выпадение петель пуповины;
выпадение ручки или ножки ребенка;
неправильное предлежание.

Рисков много, прогнозы пугают. Но современная медицина с успехом справляется с самыми сложными задачами.

Поэтому важно вовремя сдавать анализы и проходить обследования, не отказываться от направления в специализированные центры.

Ведение беременности при монохориальной двойне включает повышенный контроль состояния организма мамочки, частое УЗИ (каждые две недели).

Развитие по неделям

Будущей маме всегда интересно, как развиваются малыши. Разница с одноплодной беременностью в основном в размерах малышей. Все органы и функции у близнецов развиваются как у обычных деток.

1 триместр

С 5 недели беременности отмечается задержка менструации. В это время эмбрион уже прикрепился к стенке матки и вырабатывает ХГЧ. Для двойни характерен повышенный уровень ХГЧ, поэтому тест на беременность дает яркую четкую полоску уже с первых дней.
С 6 недели на УЗИ можно определить двойню. У малышей начинает биться сердце, различимы головная часть и зачатки глаз.
К 8 неделе сформирована пуповина, плацента еще развивается. У эмбрионов есть ручки, ножки, сердце прячется в грудную клетку.
На 11 неделе вес малышей 4 г, длина 6 см. Хорошо видны ручки и шейки. Сердце завершает развитие. Есть половые признаки, но на УЗИ их еще не видно. Малыши активно двигаются. У мамы начинает расти животик.

Первый триместр заканчивается к 14 неделе.

Отступает токсикоз. Начинает сильно растягиваться матка, вызывая неприятные ощущения. Вес эмбриона 14 г, глаза закрыты, появляется сосательный рефлекс.

2 триместр

В 15 – 16 недель плод принимает эмбриональную позу. Различимы черты лица, появляется мимика.
В 16 – 18 недель мама ощущает первые шевеления двойни.
В 16 – 17 недель завершается формирование плаценты. Малыши становятся более защищенным от внешних воздействий.
В 17 недель развивается слух. С близнецами можно разговаривать, слушать музыку.
К 20 неделе вес каждого из двойни достигает 300 г, рост 25 см. Все органы сформированы и функционируют. Появляются волосы и ресницы. Глаза закрыты, но уже реагируют на свет. Нервная система активно развивается.
21 – 22 неделя. Открываются глазки, малыши реагируют на внешние раздражители.
В 23 – 24 недели созревают легкие. Активно формируется скелет, повышена потребность в кальции. С 24 недели нормально развивающийся плод имеет хорошие шансы при преждевременных родах. Восемь из десяти малышей выживают в условиях интенсивной терапии.
К 27 неделе близнецы весят около 2 кг на двоих, рост 35 см.

3 триместр

С 28 недели плод считается жизнеспособным. У него сформированы все органы, работают кишечник и почки, достаточно развиты органы чувств, основные рефлексы и нервная система.
31 – 32 неделя. У каждого близнеца свой цикл сна. Малыши принимают позу для родов.
33 – 34 недели. Детки икают, у них растут волосы и ногти.
35 – 36 недель. Рост малышей 45 см, вес 2 – 2,5 кг. Каждый из них меньше, чем ребенок при одноплодной беременности, но их органы более развиты.

На заметку! Нормальной прибавкой в весе при двойне считается 20 – 22 кг за всю беременность.

Самые опасные недели

Наиболее опасен первый триместр. Высок риск выкидыша, особенно до 12 недель.

На 7 – 8 неделе есть риск замершей беременности. Случается, что замирает только один эмбрион. К сожалению, повлиять на это практически невозможно.
С 24 – 26 недели возрастает риск преждевременных родов из-за быстрого увеличения размеров матки. Обостряются хронические болезни, может развиться гестоз.

Маме нужен полноценный отдых, ей нельзя поднимать тяжести, следует больше спать и правильно питаться, принимать витамины.

Особенности

У моно- двойни есть некоторые особенности.

При естественном зачатии

Развитие двух детей из одной яйцеклетки чаще происходит в результате естественного зачатия. Будет это монохориальная или бихориальная двойня – никто прогнозировать не сможет.

После ЭКО

После ЭКО в большинстве случаев развивается дизиготная (бихориальная биамниотическая) двойня . Это происходит потому, что в полость матки вводят две или три яйцеклетки.

Вероятность монохориальной двойни тут такая же, как и при естественном зачатии. Факторы ЭКО на нее не влияют.

Роды при многоплодной беременности часто преждевременные, но это не страшно.

После 27 – 28 недель близнецы вполне жизнеспособны.

Маме нужно быть готовой к любому развитию событий.

На каком сроке рожают?

Родовая деятельность при монохориальной диамниотической беременности обычно начинается в сроки 32 – 36 недель.

Самостоятельные роды или кесарево?

Если оба малыша имеют головное предлежание и нет никаких нарушений в развитии беременности, то врачи допускают естественные роды.

Чем опасно рожать самостоятельно?

Одна плацента на двоих повышает риск кровотечения, гипоксии плодов, острой анемии второго ребенка с поражением головного мозга. Поэтому безопаснее для матери и детей сделать плановое кесарево сечение.

Также КС показано в случае:

крупный плод – суммарно более 6 кг;
многоводие;
поперечное положение первого плода;
тазовое предлежание первого ребенка у первородящих.

Только специалист может оценить все риски, поэтому нужно прислушаться к рекомендациям врачей.

Вопросы

Многоплодная беременность вызывает много вопросов.

Это наследственность или нет?

Наследственность в появлении идентичной двойни играет определенную роль. Если в роду были близнецы, то есть вероятность многоплодной беременности. Но близнецы рождаются в семьях и без такой наследственности.

Каковы прогнозы, если один плод замер?

Развитие событий напрямую зависит от того, на каком сроке произошла гибель плода.

В первом триместре возможно отмирание одного плодного яйца. Постепенно оно полностью рассасывается. Гибель или выкидыш второго эмбриона происходит в 24 % случаев. В остальных случаях неблагоприятных последствий для второго малыша не наблюдается.

На заметку! Феномен отмирания одного плодного яйца случается у каждой пятой женщины, беременной двойней.

Во 2 и 3 триместре гибель одного плода вызывает интоксикацию второго ребенка и матери.

Для второго плода опасно перераспределение крови, вызывающее гипоксию головного мозга и последующие нарушения его деятельности. Необходимо как можно раньше принять меры.

Во втором триместре при гибели одного близнеца формируется «бумажный плод». Он как бы высыхает. Для устранения влияния на мать и второго ребенка проводят окклюзию пуповины (прижигают лазером сосуды).

В третьем триместре основная причина внутриутробной гибели одного плода – СФФГ. Это показание к родам. Второй плод уже жизнеспособен, оставаться с мертвым ему опаснее. Кроме того, выделение продуктов распада вредит и матери.

Двойняшки от разных отцов – это реально? Подробнее об этой интересной теме – здесь.

Когда заканчивается токсикоз при многоплодной беременности? Узнайте тут.

Чем грозит низкая плацентация?

Сама по себе низкая плацентация не опасна, но она несет дополнительные риски.

Место прикрепления плаценты определяется на самых ранних сроках. По мере роста матки плацента может подниматься. Определяют характер плацентации во время второго УЗИ в 20 – 22 недели.

О низком прикреплении говорят после 24 – 26 недели вынашивания. После 30 недель у большинства беременных плацента поднимается.

Угроза появляется со второго триместра.

Плод растет, давит на низко расположенную плаценту. Кровотечение, сдавливание сосудов, нарушение питания плода, отслойка плаценты и преждевременные роды – вот основные риски при низкой плацентации.

Кроме того, в нижней части матки меньше кровеносных сосудов, что обуславливает плохое питание плода. На поздних сроках низко сформированная плацента мешает опущению головки малыша в малый таз.

Если плацента расположена низко и по передней стенке, то трудно делать кесарево сечение.

Почему развилось маловодие? Чем грозит?

В том числе:

внутриутробное инфицирование плода;
гибель плода;
патология мочевыделительной системы плода или матери;
гестоз;
гипертония;
курение;
ожирение;
сильное обезвоживание матери;
плацентарная недостаточность;
подтекание околоплодных вод из-за частичного разрыва пузыря.

Маловодие – это симптом, само по себе оно не опасно.

Если больше нет никаких признаков патологии плода и течения беременности – то это проходящее, функциональная особенность. Потребуется витаминопрофилактика.

Если же маловодие отмечается постоянно, то необходимо провести УЗИ, КТГ, допплерометрию и скрининг пороков развития по биохимическим тестам (АФП, ХГЧ и др.).

На заметку! Когда маловодие регистрируется на протяжении лишь одного месяца, то у него нет никаких неприятных последствий.

До появления УЗИ маловодие было косвенным признаком уродств плода и патологий беременности.

В настоящее время врачи при нормальных результатах обследований (УЗИ, КТГ, скриннинг на хромосомные аномалии) не обращают на маловодие особого внимания.

Особенностью монохориальной диамниотической двойни является одна плацента на двоих малышей. Для близнецов это опасно из-за нарушения кровообращения и недостатка питания. Поэтому будущей маме нужно принимать витамины и железо, соблюдать режим труда и отдыха, регулярно посещать ЖК и делать УЗИ.

Место прикрепления плаценты определяется на самых ранних сроках. По мере роста матки плацента может подниматься. Определяют характер плацентации во время второго УЗИ в 20 – 22 недели.

Одна плацента на двоих – монохориальная двойня относится к серьезным факторам риска, оказывающим негативное влияние на здоровье мамы и выживание плодов. Высокая вероятность патологии является причиной преждевременного родоразрешения и использования кесарева сечения для бережного извлечения малышей из матки.

Одна плацента на двоих, слева – лидер, справа – ведомый

Монохориальная двойня – что это такое

Двое малышей в матке – это сравнительно редкая ситуация (около 1,5% от всех беременностей). Эволюция запрограммировала организм женщины на вынашивание 1 плода, поэтому любая двойня относится к патологическому состоянию, а монохориальная двойня – это наибольший риск осложнений, связанных с многоплодием. Хорион и плацента – это одно и тоже (до 16 недель беременности хорион, после – плацента). Монохориальность – это одна плацента на 2 ребенка. Выделяют 2 варианта:

Монохориальная моноамниотическая (близнецы);
Монохориальная диамниотическая (двойняшки, каждый в своем отдельном мешочке-амнионе).

Основной задачей плацентарной ткани является обеспечение внутриутробного развития и роста плода (или плодов). Двое у одной кормушки – это всегда соперничество и битва за питательные вещества: качество внутриутробной жизни малышей зависит от способности одной плаценты дать обоим плодам все необходимое для правильного развития.

Частые осложнения беременности

Монохориальная двойня является патологическим состоянием, что обусловлено выраженной нагрузкой на женский организм. К часто встречающимся осложнениям во время беременности относятся:

Угроза выкидыша в 1 триместре;
Преждевременные роды;
Несвоевременная отслойка плаценты;
Нарушения плацентарного кровотока;
Прогрессирующая анемия;
Сахарный диабет беременной;
Повышение артериального давления;
Гестоз и преэклампсия;
Обострение хронических болезней печени и почек.

При одноплодной беременности значительная часть осложнений не возникает, потому что организм женщины справляется с нагрузкой, но монохориальная двойня потребует от беременной максимальную отдачу от органов и систем, что обязательно отразится на будущей маме и малышах.

Фето-фетальный синдром: слева – донор, справа – реципиент

Исходы для плодов

Как правило, один из малышей – лидер, который забирает все лучшее себе, а второй – ведомый, получающий то, что осталось. В худшем варианте бывает один реципиент, второй – донор. Во время вынашивания при проведении УЗИ врач увидит разницу между плодами (вес, рост, двигательная активность) – чаще всего проблемы и негативные исходы актуальны для донора. Основными осложнениями являются:

Недоношенность;
Хроническая кислородная недостаточность (гипоксия) у плодов;
Фето-фетальный сосудистый синдром (перераспределение кровотока к одному из малышей в ущерб другому);
Отставание в развитии у одного или у обоих малышей (гипотрофия);
Внутриутробная гибель плода-донора;
Врожденные пороки (сращение разными частями тела).

Очень часто монохориальная двойня является причиной преждевременного начала родов – более 60% беременных женщин рожают при сроке 32-37 недель, около 10% – до 32 недель, и только треть – при доношенных сроках.

Лечебная тактика при монохориальности

Многоплодие выявляется с помощью ультразвукового сканирования. При первом УЗИ врач сможет оценить ситуацию в матке, обнаружит количество плодов и тип плацентации. Монохориальная двойня – это существенный повод для отнесения беременной женщины в группу высокого риска. С момента обнаружения монохориальности и до самого родоразрешения надо точно и аккуратно выполнять рекомендации врача, чтобы минимизировать вероятность возникновения проблем у плодов. Главная задача – доносить до 36 недель (или хотя бы 32 недель). Важно регулярно делать УЗ исследование с допплерометрией в определенные сроки беременности, чтобы вовремя заметить внутриутробное страдание обоих или одного малыша. И нужно быть готовой к операции – вероятность проведения кесарева сечения превышает 85%.

Жизнь – это всегда соперничество: монохориальная двойня – это многомесячная битва за питание и кислород. При многоплодии надо вместе с врачом сделать все возможное, чтобы победила дружба, и на свет родились два здоровых малыша.

Угроза выкидыша в 1 триместре;

Преждевременные роды;

Несвоевременная отслойка плаценты;

Нарушения плацентарного кровотока;

Прогрессирующая анемия;

Сахарный диабет беременной;

Повышение артериального давления;

Гестоз и преэклампсия;

Обострение хронических болезней печени и почек.

После зачатия, у каждого ребенка одинаковые потребности в кислороде, питательных веществах и удалении отходов. Но разве каждый ребенок получает собственную плаценту? Ответ на то, сколько плацент при многоплодной беременности не прост и зависит от нескольких переменных.

Плацента – это важный орган. Во время беременности его функция заключается в обеспечении плода кислородом и питательными веществами. Она также служит для удаления отходов. Плацента формируется вдоль стенки матки матери и соединяется с плодом через пуповину.

При многоплодной беременности количество плацент может быть разным. Может быть несколько плацент, по одной на ребенка, или одна плацента, которая является общей для всех детей. Количество плацент может быть показателем зиготности близнецов (развились ли они из одной яйцеклетки или из разных).

Две плаценты для многояйцевых близнецов.

Дизиготные или многояйцевые близнецы всегда будут иметь две плаценты. Также называемые «ложными» близнецами, эти дети так же уникальны, как и любые другие братья и сестры.

Дизиготные близнецы формируются из комбинации двух отдельных яйцеклеток и двух различных сперматозоидов. В этом случае каждый эмбрион будет развивать свою собственную плаценту.

Иногда, плаценты, которые растут в непосредственной близости друг от друга, могут перекрываться или сливаться. На УЗИ это будет выглядеть как единый орган.

Плаценты для однояйцевых близнецов могут различаться.

Монозиготные или однояйцевые могут иметь отдельные или общую плаценту, поэтому число плацент может быть разным. Монозиготные близнецы формируются из одной комбинации яйцеклетки и сперматозоида, которая расщепляется на две после зачатия. Если расщепление происходит сразу же (в течение нескольких дней после зачатия) они будут формироваться во многом подобно дизиготным близнецам, имплантируясь отдельно в матку и развивая отдельные плаценты.

Однако, если расщепление задерживается на несколько дней, эмбрионы будут развиваться с одной, общей плацентой. В большинстве случаев эти близнецы будут заключены в общий хорион (внешний слой мешка, содержащего плод). Большинство из них будет развиваться индивидуально в пределах отдельных амнионов (внутренняя мембрана, окружающая мешок амниотической жидкости).

Тройняшки.

В случае беременности тройней эмбрионы могут формироваться различными способами. Точно так же, как близнецы, они могут иметь общую плаценту и быть монохориальными.

Кроме того, у одного эмбриона может быть отдельная плацента, а у двух других – общая. Это называется дихорией, и младенцы, которые делят плаценту, могут быть близнецами, в то время как другой ребенок не является таковым.

Возможные осложнения.

Монохориальные близнецы могут подвергаться риску развития фето-фетального трансфузионного синдрома. Это случается с 10-15% монохориальными близнецами.

В этом состоянии кровеносные сосуды обеспечивают неравный приток крови к каждому близнецу. У одного близнеца уменьшился кровоток, замедлился рост и уменьшилось количество околоплодных вод. Другой близнец имеет избыточный кровоток и слишком много околоплодных вод, что может привести к перенапряжению сердца. Это состояние может быть управляемо и в некоторых случаях выполняется лазерная хирургия.

В редких случаях монозиготные близнецы разделяются через неделю или более после зачатия и развиваются не только с общей плацентой и хорионом, но и с одним амниотическим мешком. Однояйцевые монохориальные близнецы встречаются менее чем в одном проценте случаев рождения близнецов.

Этот тип беременности необходимо тщательно контролировать. Близнецы подвергаются риску запутывания пуповины, сдавливания пуповины и других осложнений. Это происходит потому, что у каждого из них есть пуповина, но они находятся в одном амниотическом мешке, что позволяет им переплетаться и, возможно, повреждаться.

Заключение.

Беременность и так вызывает очень много непривычных вопросов, но при многоплодной беременности их становится очень много. Знание того, как располагается плацента или сколько их имеется в вашей беременности может быть очень полезным.

Кроме того, у одного эмбриона может быть отдельная плацента, а у двух других – общая. Это называется дихорией, и младенцы, которые делят плаценту, могут быть близнецами, в то время как другой ребенок не является таковым.

На протяжении всей истории человечества факты рождения двух или более детей у одной матери сопровождали у многих народов различные мифы, страхи и легенды. Причиной этого отношения к многоплодию являлись многочисленные осложнения и проблемы, возникающие как во время родов, так и после рождения детей. Даже при современном развитии медицины многоплодная беременность, встречающаяся в 1.0%-1.5% случаев определяет 10%-11% так называемой перинатальной смертности (смертности детей до, во время и в первую неделю после родов). Таким образом, вероятность погибнуть у ребенка из двойни или тройни даже сейчас в десять раз выше, чем у ребенка от одноплодной беременности. Не случайно поэтому, что в древние века многоплодная беременность была окружена мистическим ореолом. Поскольку методов диагностики двоен во время беременности тогда не существовало, то появление еще одного ребенка после рождения первого воспринималось как явление исключительное, а иногда и сверхестественное. Так, в некоторых африканских племенах многоплодие считалось проклятием и второй ребенок в некоторых случаях убивался. Наоборот, у американских индейцев считалось, что рожденные живыми близнецы обладают божественной сверхсилой. При этом, сам факт такого рождения обставлялся особыми ритуалами, а детям и их родителям оказывались знаки почета. Европа также внесла свой вклад в культивирование суеверий вокруг многоплодной беременности. В средние века существовал взгляд на многоплодие как на доказательство супружеской неверности, поскольку у второго ребенка предполагалось наличие второго отца. (Справедливости ради следует отметить, что хотя сейчас такое абсурдное утверждение, конечно, не указывает на неверность, но, вероятно, и не может исключать ее.) Так, в XX веке известны несколько случаев рождения белой женщиной двойняшек с разным цветом кожи (белым и черным). Систематические регистрации рождения двух и более детей ведутся в Европе с 17 века и в течение более 100 лет организовано изучение причин и исходов многоплодных беременностей.

Причины и типы многоплодных беременностей

Разберем их на примере двоен, как наиболее частого вида многоплодия. В настоящее время установлено, что причиной многоплодной беременности могут быть два различных процесса. Первый, и наиболее понятный, это оплодотворение двух яйцеклеток двумя различными сперматозоидами. При этом образуются два изолированных зародыша или зиготы. Такая беременность называется бизиготной. Среди многоплодных беременностей таких 2/3, то есть большинство.

Механизмы образования бизиготной двойни также могут быть двух типов. Первый механизм — это, так называемая, множественная овуляция, когда в одном цикле созревают две яйцеклетки, которые затем оплодотворяется двумя сперматозоидами. Причиной множественной овуляции может быть повышенная продукция фолликулин стимулирующего гормона (ФСГ). Именно этот механизм используется для получения нескольких яйцеклеток при экстракорпоральном оплодотворении.

Однако, возможен и другой механизм, когда по не вполне понятным причинам после оплодотворения первого яйца созревание следующего фолликула не тормозится и в последующем цикле происходит овуляция и оплодотворение (и на этот раз возможно сперматозоидами от совершенно другого отца). Таким образом, с интервалом примерно 28 дней в матку последовательно поступают два оплодотворенных яйца. Рождаются такие дети вместе, но гестационный срок (а, следовательно, вес и степень зрелости) у второго ребенка будет на 4 недели меньше. Косвенным доказательством возможности такого механизма у человека являются некоторые результаты ультразвуковых исследований, когда врач, обнаруживший одноплодную беременность на раннем сроке, отмечает появление в полости матки второго плодного яйца через 4-5 недель. Совершенно понятно, что бизиготные двойни могут быть как однополыми, так и разнополыми.

Оставшаяся одна треть из общего количества двоен развивается из одного яйца и называется монозиготной. Эти близнецы все еще представляют существенную загадку для акушеров и, чаще всего, создают наибольшие проблемы в процессе беременности. Загадка заключается в том, что в определенном периоде развития зигота по непонятным причинам делится на две жизнеспособные половины. При этом, с формальной точки зрения, один из будущих эмбрионов является клоном другого. Как мы видим вопрос — разрешать или не разрешать клонирование человека природа решила задолго до того, как политические и религиозные деятели смогли его сформулировать.

Разделение яйца с формированием монозиготной двойни может произойти в период от 2х до 15 дней после оплодотворения яйцеклетки. Если деление яйца произошло на 2-3 день, то каждая из половинок зиготы обладает полным потенциалом для самостоятельного внутриутробного развития. То есть формируются два эмбриона у каждого из которых имеется отдельный хорион (предшественник плаценты) и своя отдельная амниотическая полость. Такая двойня будет называться монозиготной, бихориальной и биоамниотической (Рис А ).

Если разделение зиготы произошло с 4 по 7 день после оплодотворения, то масса клеток из которых в дальнейшем разовьется хорион, а затем и плацента, уже отделилась от основной группы клеток, формирующих тело эмбриона. Таким образом, процесс разделения затронет только эту последнюю группу. В результате возникнет двойня с одной общей плацентой и двумя амниотическими полостями. Такой тип двойни получил название монохориальной биамниотической (Рис. Б ).

Если разделение произошло в интервале 8-12 дней, то происходит только разделение эмбрионов. В этом случае у них общие не только плацента, но и амниотическая полость. Это монохориальная моноамниотическая двойня (Рис. В ).

Разделение в срок 13-15 дней после оплодотворения не может завершиться полностью. В этом случае близнецы могут быть сращены (на самом деле не разделены) любой частью своих тел. Пример такого незавершенного разделения — известные сиамские близнецы. По сути своей такое позднее незавершенное разделение есть порок развития. В каком то смысле даже раннее разделение, когда разделение тел эмбрионов завершается полностью, нельзя рассматривать как полностью нормальный процесс, поскольку встречаемость пороков развития у одного или обоих монохориальных близнецов при многоплодной беременности в разы превышает таковую в случае одноплодной беременности или бизиготной двойни.

Совершенно очевидно, что поскольку монозиготные двойни произошли из одного яйца, то пол, группа крови и хромосомный набор у них должны быть одинаковыми. Однако бывает, что в монозиготной двойне один из плодов рождается с пороком развития, а у другого его нет. Очевидно, что причиной этого не может быть генетическая (хромосомная) патология. В этом случае единственной причиной может быть только дефект закладки — т.е. влияние внешних, по отношению к эмбриону, факторов на развитие внутренних органов эмбриона в первом триместре. К числу таких факторов могут относиться физические (ионизирующее излучение, ультразвуковое воздействие), химические или инфекционные факторы (вирусы).

Интересно, что из всех фактов беременностей частота возникновения многоплодных не одинакова в разных странах и на разных континентах. Возможно, что это некоторым образом связано с этнической принадлежностью населения этих стран. Так, в Японии наблюдается самая низкая частота встречаемости двоен — 0.6% (т.е. 6 на 1000 новорожденных), в Европе и США она колеблется от 1.0% до 1.5%, а в Африке этот показатель самый высокий. Так, в Нигерии эта цифра достигает 4.5% (45 на 1000). Наблюдаемая вариабельность от страны к стране определяется исключительно встречаемостью бизиготных двоен. Монозиготные двойни наблюдаются с поразительным постоянством во всех частях света. Их частота равна 0.4% (4 на 1000). Было установлено, что вероятность возникновения бизиготной двойни наследуется и, в основном, по материнской линии. Возможно, это связано с наследуемым повышенным синтезом фолликулин стимулирующего гормона.

Современная техника ультразвукового исследования беременности надежно позволяет обнаружить многоплодность на самых ранних этапах развития. Обычно на 5-6 неделе хорошо видны два плодных яйца, чуть позже становятся различимы тела эмбрионов и отчетливо видны сокращения их сердец. В более позднем сроке беременности появляется возможность определить количество плацент, наличие перегородок между плодными пузырями и динамику роста плодов. Последняя является весьма важной для определения синхронности роста плодов. Поскольку у монозиготных двоен увеличена вероятность возникновения пороков развития, то поиску этой патологии уделяется особое внимание.

У двоен увеличена частота случаев спонтанного прерывания беременности (спонтанных абортов). Вероятно такими спонтанными абортами одного из бизиготных плодов можно объяснить факты, когда на раннем сроке беременности у женщины возникает кратковременное кровотечение, после чего беременность продолжается и завершается относительно нормально как одноплодная.

Многочисленные ультразвуковые исследования двоен показывают, что в случае нормального их развития динамика роста каждого из плодов до 30-32 недель беременности соответствует росту плода при нормальной одноплодной беременности. Конечно, многое зависит от места где находится плацента у каждого из плодов. Наиболее благоприятное место плацентации — дно, передняя и задняя стенки матки. Чем ниже находится плацента, тем меньше там так называемых спиральных артерий матки, снабжающих кровью ворсины плаценты и тем хуже питание плаценты. Это не случайная зависимость, а вполне оправданный биологический механизм, делающий невыгодной низкую плацентацию для того, что бы уменьшить вероятность центрального предлежания плаценты. Центральное предлежание — это состояние когда плацента полностью перекрывает внутренний зев канала шейки матки и делает невозможным естественное рождение ребенка. Если плацентация произошла достаточно низко, то процесс роста плаценты идет в сторону лучшего питания и она как бы смещается вверх. Именно этим объясняется поднятие плаценты при низком расположении в случае одноплодной беременности.

Понятно, что если плацента одного из плодов оказалась достаточно низко, то повышается вероятность развития у него плацентарной недостаточности, проявлением которой у матери будет гестоз. Поэтому многоплодная беременность считается фактором риска развития гестоза.

После 32 недель скорость увеличения длины и массы двоен уменьшается. К 37-38 недельям вес каждого из таких плодов меньше нормативной массы плода из одноплодной беременности. Было показано, что сумма еженедельной прибавки веса каждого из плодов двойни после 32 недель соответствует еженедельной прибавке веса плода из одноплодной беременности в эти же сроки. Таким образом, можно сделать предположение, что в конце III триместра основным ограничителем роста плодов из двойни является способность материнского организма доставить к матке кислород и питательные вещества. Очевидно, что в этой ситуации организм матери, вынашивающей многоплодную беременность, испытывает значительную дополнительную нагрузку. И это действительно так. Было показано, что к концу беременности общее увеличение веса тела матери в случае двойни на 30% больше, чем при одноплодной беременности. Дополнительно увеличивается (на 10%-15%) объем циркулирующей крови. Однако, соответствующего увеличения количества эритроцитов не происходит. Поэтому у беременных с двойнями чаще наблюдаются анемии. Для предупреждения развития этого состояния женщины с многоплодной беременностью должны более тщательно следить за белковым питанием, а в рацион обязательно добавить препараты железа.

В процессе развития многоплодной беременности внутренний объем матки увеличивается значительно большими темпами, чем в случае одноплодной беременности. Матка достигает объема, характерного для срока доношенной беременности, раньше. Собственные регуляторные механизмы матки к этому моменту повышают ее сократительную активность, готовя к предстоящим родам. Поэтому при многоплодии роды часто начинаются раньше срока.

Осложнения многоплодной беременности при монохориальной двойне

Термин монохориальная двойня предполагает, что разделение плаценты между двумя плодами не произошло и они получают обогащенную кислородом кровь из одной плаценты. В этой ситуации можно предположить, что часть сосудов, принадлежащих сосудистой плацентарной системе одного плода соединяются с такими же сосудами другого плода. Такие соединения сосудов называются анастамозами. Действительно, при тщательном гистологическом исследовании оказалось, что в 98% случаев у монохориальных двоен имеются анастомозы между сосудами плаценты. Однако только в 28% случаев происходит перекачивание крови по этим соединениям от одного плода к другому. Причины этого перетекания (или трансфузии) крови до сих пор не вполне понятны. В этой ситуации плод от которого перекачивается кровь выступает в роли донора, а другой — реципиента. При возникновении такого осложнения, носящего название синдрома фето-фетальной трансфузии (СФФТ), сброс крови от одного плода к другому приводит к обескровливанию донора и, наоборот, к перегрузке системы кровообращения реципиента. Если не приостановить фето-фетальную трансфузию, то она может быстро привести к гибели донора, а затем и реципиента. К сожалению, эффективных методов предупреждения и лечения синдрома трансфузии нет. Разработан метод лазерной коагуляции плацентарных анастомозов. Но существенных положительных результатов этот метод не приносит и в нашей стране практически не применяется. Современные исследования особенностей развития СФФТ показывают, что наиболее вероятным механизмом его является подъем артериального давления у плода-донора в результате неравномерного разделения общей плаценты между близнецами (например, 70% против 30%) и плацентарной недостаточности, возникающей у плода, получившего меньшую ее часть. Таким образом, ранняя профилактика плацентарной недостаточности является, по сути единственным способом предупреждения развития синдрома фето-фетальной трансфузии.

Суммируя известную в настоящее время информацию о многоплодной беременности, вероятно, можно сделать следующие выводы:

Многоплодная беременность предъявляет особые, повышенные требования к организму матери. Конечно, ее не нужно рассматривать как своего рода патологию, но и наблюдаться такие беременные (особенно с монохориальными двойнями) должны с особой тщательностью.

Вероятность развития плацентарной недостаточности и гестоза при многоплодной беременности больше, чем при одноплодной. Следовательно, все мероприятия, направленные на профилактику развития этих состояний необходимо проводить непосредственно с начала второго триместра, уделив особое внимание полноценному белковому питанию, приему препаратов железа, витаминов.

Разделение яйца с формированием монозиготной двойни может произойти в период от 2х до 15 дней после оплодотворения яйцеклетки. Если деление яйца произошло на 2-3 день, то каждая из половинок зиготы обладает полным потенциалом для самостоятельного внутриутробного развития. То есть формируются два эмбриона у каждого из которых имеется отдельный хорион (предшественник плаценты) и своя отдельная амниотическая полость. Такая двойня будет называться монозиготной, бихориальной и биоамниотической (Рис А ).

http://science-education.ru/ru/article/view?id=26807http://doublemama.ru/biblioteka-mamy/beremennost/monohorialnaya-diamnioticheskaya-dvojnya/http://parashistay.ru/monohorialnaya-dvojnya-vysokij-risk-dlya-mamy-i-malyshej.htmlhttp://malyshok.net/skolko-placent-pri-mnogoplodnoj-beremennosti/http://www.baby.ru/blogs/post/54999669-45225421/

Давайте вместе будем делать материал еще популярнее, и после его прочтения сделаем репост в удобную для Вас социальную сеть