По ктг децелерация 1 что это?

*Взято из нескольких источников. Сокращено.

Определение, проведение и значение анализа

Кардиотокография (КТГ) — это метод функциональной оценки состояния плода во время беременности и в родах на основании регистрации частоты его сердцебиений и их изменений в зависимости от сокращений матки, действия внешних раздражителей или активности самого плода.

Кардиотокографическое исследование проводится в положении беременной на спине, на левом боку или сидя в удобном положении.

Использовать КТГ можно не раньше, чем с 32 недель беременности. К этому времени формируется взаимосвязь между сердечной деятельностью и двигательной активностью плода, что отражает функциональные возможности нескольких его систем (центральной нервной, мышечной и сердечно-сосудистой).

Первостепенное значение в оценке состояния плода имеет период его активности. Важно, чтобы за время выполнения КТГ была зафиксирована хотя бы часть периода активности плода, сопровождаемого его движениями. С учетом спокойного состояния плода необходимая общая продолжительность записи должна составлять 40-60 мин, что сводит к минимуму возможную ошибку в оценке функционального состояния плода.

Показатели КТГ при беременности нужны в качестве комплексной оценки состояния внутриутробного плода. Одного только УЗИ или даже допплерографии не достаточно для того, чтобы узнать, хватает ли ребенку кислорода.

КТГ плода при беременности показывает, как он переносит физические нагрузки (в частности, свои движения и сокращения матки), сможет ли он пройти через естественные родовые пути и остаться здоровым.

Для выявления резервных возможностей плода и повышения точности диагностики нарушений состояния плода применяют следующие функциональные пробы:

• окситоциновый контрактильный тест;

• маммарный стрессовый тест;

• тест со звуковой стимуляцией.

Нестрессовый тест в настоящее время он является одним из основных методов функциональной диагностики в перинатологии. Он основан на регистрации движений плода и связанных с ними изменений ЧСС плода в виде акцелераций и децелераций за счет миокардиального рефлекса. Таким образом, предметом исследования при нестрессовом тесте является координационная деятельность центральной нервной системы плода. Е сли при КТГ нестрессовый тест – отрицательный, это хорошо. Это значит, что за 20 минут было как минимум 2 учащения сердцебиения на 15 ударов в минуту или более, а длились эти эпизоды – по 15 секунд или больше. Если этот тест ареактивный или положительный, это свидетельствует о гипоксии плода. Для исключения ложноположительного результата, который может быть, если ребенок спит, исследование проводят через несколько (2-3) часов и, по необходимости, дополняют стрессовыми пробами.

Норма КТГ плода – это ряд цифр, которые рассматриваются врачом как показатель нормального самочувствия внутриутробно развивающегося малыша.

Основные параметры. Расшифровка

Базальный ритм (БЧ СС, ЧСС) — средняя частота сокращений сердца плода.

Норма КТГ плода в отношении БЧСС на любом сроке: 119-160 ударов в минуту, если известно, что ребенок спит, 130-190 ударов, если малыш активно двигается.

ЧСС выше 160 в мин называют тахикардией, ниже 120 в мин. — брадикардией.

На кардиотокограмме обычно пишут разброс ЧСС, то есть указывается не одна цифра, а две.

Вариабельность (размах ЧСС), амплитуда мгновенных осцилляций — изменение частоты и амплитуды сердечного ритма (отклонение от частоты базального ритма).

Амплитуда определяется как величина отклонения от основной линии базального ритма по вертикали графика, частота – это разброс количества осцилляций за минуту. В зависимости от вариабельности расшифровка КТГ плода включает такие характеристики базального ритма:

— монотонный (или немым): иметь амплитуду 0-5 в минуту;

— слегка ундулирующий: амплитуда 5-10 в минуту;

— ундулирующий: разброс 10-15 в минуту;

— сальтаторный: 24-30 ударов в минуту;

Норма КТГ плода – когда указывается или слово «ундулирующий» или «сальтаторный» ритм, или пишутся цифры 9-25 ударов в минуту. Если есть характеристики «монотонный», «слегка ундулирующий», или написано «вариабельность ритма: менее 9 или более 25 уд/мин» — это признак гипоксии плода.

При этом выделяют так называемую краткосрочную вариабельность (насколько длительность текущего кардиоинтервала отличается от соседних) и долговременную (это небольшие изменения ЧСС в течение одной минуты). Оба эти вида связаны с регулирующим влиянием вегетативной нервной системы. Снижение вариабельности возможно как в норме (во время периодов сна ребенка), так и при хронической гипоксии.

Акцелерации — ускорение сердечного ритма от базального, более чем на 15 ударов, продолжительностью свыше 10-15 сек.

Акцелерации – то есть те зубья на графике, вершина которых обращена вверх, — это отклонение от базального ритма на 15 и более ударов в мин. в течение не менее 15 секунд. Они означают учащение сердцебиения малыша и должны появляться в ответ на схватку, движение не во сне самого ребенка, стрессовые и нестрессовый тесты. Акцелераций должно быть много: 2 и более за 10 минут, что является хорошим диагностическим признаком и свидетельствует о нормальной реактивности нервной системы плода.

Децелерации — урежение частоты сердечных сокращений плода от базального, более чем на 15 ударов, продолжительностью более 10 сек. двигательная активность плода.

Децелерации на КТГ – зубья графика, направленные вниз — периодическое замедление сердечного ритма плода на 15 и более уд. в минуту в течение 15 и более сек. Децелерация считается рефлекторной, когда она возникает после акцелерации или после эпизода двигательной активности и не рассматриваются как проявление патологии. Несколько иначе обстоит дело со спонтанными глубокими децелерациями, которые могут возникнуть в покое или после маточных сокращений. Оценивают как патологию наличие глубоких децелераций с медленным восстановлением.

Ранние (I тип): возникают вместе со схваткой или запаздывают на несколько секунд; имеют плавное начало и окончание; короче или равны продолжительности схватки. В норме на КТГ при беременности их должно быть немного, они – не должны встречаться группой, а быть одиночными, очень короткими и неглубокими. Считается, что это – признак сдавливания пуповины.

Поздние (II тип): это замедления сердечного ритма, которые является реакцией на схватку, но запаздывают на полминуты или более, их пик регистрируется после максимального напряжения матки. Такие зубья длятся дольше, чем схватка. Если результаты КТГ в пределах нормы, таких децелераций не должно быть вообще, это – показатель нарушения кровообращения в плаценте.

Вариабельные (III тип): они направлены вниз, но имеют различную форму, нет видимой связи с сокращением матки. Это – признак компрессии пуповины, маловодия или шевеления плода.

Показатель состояния плода (ПСП) — это цифра, рассчитываемая автоматически, которая входит в перечень обязательных показателей расшифровки КТГ плода.

Для автоматизированной компьютеризированной кардиотокографии в анализ КТГ по методу ПСП были введены ряд поправок:

• поправка на сон (практически полное устранение влияния сна плода на конечный результат).
• автоматическое определение продолжительности и, при необходимости, продление времени исследования с целью получения оптимальной информации о состоянии плода.
• учёт двигательной активности плода.
• установление факта регистрации частоты сердечных сокращений с аорты женщины в случае внутриутробной гибели плода или неправильном положении датчика.

Есть всего 4 цифры, отражающие ПСП:

0,0 — 1,0 (в некоторых случаях пишут – до 1,05): — норма, при этом считают, что если ПСП 0,8-1,0 исследование нужно повторить;

1,05-2,0: имеются начальные нарушения состояния малыша, нужно лечение и контроль КТГ – через 5-7 дней;

2,01-3,0 – состояние плода тяжелое, требуется госпитализация;

3,0 и более – необходимы срочная госпитализация и возможно – экстренное родоразрешение.

Индекс реактивности плода — показатель, который косвенно свидетельствует о способности нервной системы быстро отреагировать на изменение внешних для плода условий.

Он тесно коррелирует с данными допплерографического исследования сосудов плода и плаценты на предмет фето-плацентарной недостаточности.

Токограмма показывает активность сокращений матки.

В норме маточных сокращений должно быть не более 15% от БЧСС, а по длительности они не превышают 30 секунд.

Главное, что волнует акушера, это то, чтобы в ответ на схватки не было урежения сердцебиения плода или, но только иногда, в ответ на это были ранние децелерации.

Реакция на двигательную активность, стимуляцию плода или звук: для доношенного ребеночка нормальной реакцией на эти раздражители должна быть акцелерация.

Что означают баллы на КТГ?
Очевидно, что оценивая КТГ по такому числу параметров (часть из которых являются количественными, другие — качественными), врач зачастую делает это весьма субъективно. Чтобы уменьшить вклад субъективного компонента, рядом исследователей были предложены шкалы количественной оценки КТГ.

При этом каждый из параметров, в зависимости от соответствия его критериям нормы, оценивают от 0 до 2 баллов. Так, п омогают расшифровать результаты КТГ критерии Фишера:

БЧСС : 180 – 0 баллов, 100-120 и 160-180 – это 1 балл, 119-160 – 2 балла.

Частота осцилляций : меньше 3 в минуту – 0 баллов, 3-6 – 1 балл, более 6 – 2 балла.

Амплитуда осцилляций : меньше 5 в минуту или синусоидальный ритм – 0; 5-9 или более 25 в минуту – 1 балл; 10-25 – 2 балла.

Акцелерации: нет – 0 баллов; периодические – 1 балл; частые – 2 балла.

Децелерации: II типа длительные или III типа – 0 баллов; II типа, короткие или III типа – 1 балл; нет или ранние – 2 балла.

Оценка в 8- 10 баллов – означает нормальную деятельность сердца; 5-7 баллов – пограничное состояние плода, требуется срочная консультация специалиста и лечение; 4 и меньше баллов – жизнеугрожающие изменения состояния, нужна срочная госпитализация беременной.

Расшифровка КТГ плода в 38 недель должна быть представлена «нормальными» показателями, указанным выше: и БЧСС, и амплитуда, и акцелерации, и децелерации должны находиться в пределах нормы.

Расшифровка КТГ плода 36 недель в норме описывает БЧСС в пределах 120-160 в минуту, вариабельность – 10-25 ударов, ПСП не должно быть больше 1,0, а общее количество баллов – менее 8.

Расшифровка КТГ плода 34 недели проводится по тем же показателям, нормы для нее те же, только вариабельность может быть намного больше.

Может ли КТГ ошибаться? Конечно, может. Поэтому не стоит рассматривать показатели кардиотокограммы отдельно, в отрыве от клинической картины и данных других исследований. Это исследование – всего лишь отражение ответа вегетативной нервной системы на нагрузки.

Таким образом, норма КТГ плода – понятие условное. Оно должно оцениваться только врачом комплексно, учитывая и другие методы исследования. Расшифровка КТГ плода не должна базироваться только на сопоставлении нормальных показателей со своими. Но в случае, если аппарат регистрирует патологический ритм или другие показатели, свидетельствующие о страдании плода, консультация врача обязательна.

Нестрессовый тест в настоящее время он является одним из основных методов функциональной диагностики в перинатологии. Он основан на регистрации движений плода и связанных с ними изменений ЧСС плода в виде акцелераций и децелераций за счет миокардиального рефлекса. Таким образом, предметом исследования при нестрессовом тесте является координационная деятельность центральной нервной системы плода. Е сли при КТГ нестрессовый тест – отрицательный, это хорошо. Это значит, что за 20 минут было как минимум 2 учащения сердцебиения на 15 ударов в минуту или более, а длились эти эпизоды – по 15 секунд или больше. Если этот тест ареактивный или положительный, это свидетельствует о гипоксии плода. Для исключения ложноположительного результата, который может быть, если ребенок спит, исследование проводят через несколько (2-3) часов и, по необходимости, дополняют стрессовыми пробами.

Самым первым органом, который начинает развиваться в эмбрионе, является сердце. Первые сокращения его мышцы регистрируются уже на пятой акушерской неделе гестации. Это обусловлено наличием в тканях сердца особых клеток (пейс-меркеров), самостоятельно генерирующих электрические импульсы и вызывающие быстрые мышечные сокращения.

Данное явление доказывает, что функциональная деятельность сердца плода абсолютно не подчинена рецепторам нервной системы. Во II триместре беременности к сердцу плода поступают сигналы, исходящие от волокон блуждающего нерва, который является частью вегетативной системы. Благодаря этим импульсам и происходит замедление количества сердечных сокращений.

Современная медицина располагает особой диагностической методикой, с помощью которой можно одновременно регистрировать тонус матки и сердечный ритм будущего ребенка – кардиотокографией. Благодаря безопасности, простоте проведения и получения высоко информативных результатов данное исследование выполняют всем беременным женщинам. В нашей статье будущие мамочки могут найти информацию о том, для чего назначается кардиотокограмма и что обозначает показатель децелераций на графике КТГ.

Как проводится исследование?

В 28 акушерских недель завершается формирование симпатической иннервации мышцы сердца, приводящей к ускорению его сокращений. Противоположные сигналы парасимпатической нервной и автономной вегетативной систем, исходящие к сердцу плода оказывают влияние на сердечный ритм.

Кардиотокограф имеет ультразвуковой (улавливающий движение сердечных клапанов плода) и тензометрический (определяющий сокращения матки) датчики. Они передают информацию в фетальный кардиомонитор, который обрабатывает сведения и отображает их на электронном табло и регистрирует на термобумаге с помощью записывающего устройства.

Наибольшее диагностическое значение имеют параметры:

• Сокращений матки – они считаются физиологической нормой.
• Базального ритма – средней частоты сердцебиений.
• Вариабельности – кратковременных отклонений сердцебиения от базального ритма.
• Спонтанного увеличения ритма сердцебиений – акцелераций.
• Временного замедления сердцебиения – децелераций.

Классификация децелераций

На графике КТГ зубцы зафиксированных урежений сокращения сердечной мышцы направлены вниз, их называют «сталагмитами». Давайте последовательно рассмотрим каждый тип этого явления.

Ранний тип

Называемый «зеркалом сокращений матки». Периодическое замедление ритма сердца плода на записи КТГ имеет V-образную форму. Чаще всего такие децелерации вызваны сдавливанием пуповины, они плавно появляются в ответ на схватку и прекращаются вместе с окончанием напряжения матки. В норме они одиночны и не глубоки – их общая длительность составляет от 15 до 20.

Обычно ранние децелерации появляются по окончании I периода родовой деятельности и в 15% процентах случаев в фазе изгнания плода. При прижатии головки малыша к костям таза матери воздействие вагуса (блуждающего нерва) на сердце плода вызывает патофизиологическое замедление сердечного ритма. Это состояние можно снять введением холино-блокатора атропина сульфата.

Поздний тип

Децелерации регистрируются спустя 30 секунд после максимального сокращения матки, их длительность дольше продолжительности схватки. В норме такого замедления сердечного ритма не должно быть – это показатель нарушения кровообращения в детском месте (плаценте). При отсутствии других факторов, степень урежения сердечного ритма плода зависит от реципрокной иннервации, вызванной интенсивностью маточных сокращений.

К появлению поздних децелераций приводит временное изменение кровотока в межворсинчатой части маточно-плацентарного круга кровообращения. Чаще всего это состояние является следствием патологического состояния, вызванного недостатком кислорода, поступающего из системы «мать-плацента-плод», и выработкой в мышечном среднем слое сердца малыша (миокарде) молочной кислоты.

Поздние децелерации могут коррелировать:

• с концентрацией в крови плода молочной кислоты;
• метаболической активностью организма ребенка;
• длительностью кислородного голодания;
• вагусным рефлексом;
• естественным пейс-мейкером – синоатриальным узлом.

Для того чтобы частично предотвратить позднюю децелерацию, можно ввести атропин. Появление повторного урежения сердечного ритма ребенка может свидетельствовать об асфиксии, которая приводит:

• к избытку углекислоты в крови и тканях;
• смещению кислотно-щелочного равновесия в сторону повышения кислотности;
• синдрому дыхательного расстройства.

Несвоевременное выявление поздних децелераций и отсутствие рационального курса лечебно-диагностических мероприятий может спровоцировать стойкое увеличение базального ритма, прогрессивное снижение фиксированной осцилляции и нарастание ацидоза. Эти состояния приводят к развитию тяжелых аномалий и гибели плода.

Вариабельный тип

Урежение сердцебиения плода происходит без связи с тонусом матки, на графике КТГ форма «сталагмитов» различна, их зубцы имеют схожесть с буквой U. Появление такого замедления ритма является признаком активного шевеления малыша, маловодия или компрессии сосудов пуповины. Механизм изменения сердцебиения плода обусловлен внезапным повышением кровяного давления и вагусным ответом на иннервацию механорецепторов – брадикардией.

Начало вариабельных децелераций приходится на сокращение матки и характеризуется быстрым снижением частоты сердцебиений плода, изменением их амплитуды и продолжительности. Обычно при ослаблении схватки ЧСП быстро восстанавливается – данные децелерации носят название классических. В некоторых случаях частота сердечного ритма восстанавливается медленно, что является признаком недостатком кислорода.

Незначительное сдавление вены пуповины способствует уменьшению притока крови в область правого предсердия. Такое состояние вызывает баро-рецепторный рефлекс, который провоцирует выработку фенилэтиламинов (физиологически активных медиаторов) и приводит к тахикардии.

При длительном сдавливании артерий пуповины повышается тонус блуждающего нерва (вагусное воздействие на сердце плода) и возникают децелерации – это наблюдается при переношенной или недоношенной гестации. Если к подобным децелерациям присоединяется поздний токсикоз – жизнь не рожденного младенца находится под угрозой.

В норме замедление сердечных сокращений – не больше 30 ударов в минуту, это состояние может продолжаться более 30 секунд. Благоприятным показателем считается быстрое выравнивание ЧСП до исходного уровня. При оценивании маточной активности и функции сердца малыша анализируют не отдельные децелерации, а запись параметров, полученных при КТГ, в целом.

Норма показателей кардиотокограммы

Для здоровой будущей мамы идеальным вариантом итоговых данных исследования считаются следующие параметры:

• частота базального ритма колеблется в диапазоне 120–160 уд/мин;
• присутствие 5-и акцелераций за 1 час регистрации КТГ;
• вариабельность – от 5 до 25 уд/мин;
• децелерации – не обнаружены.

Изменение показателей КТГ могут наблюдаться:

• при нарушениях маточно-плацентарного кровотока;
• кислородном голодании плода;
• обвитии пуповины или наличии на ней узла;
• пороках развития сердечной мышцы ребенка;
• амнионите (инфекционном воспалении амниона – оболочек плода);
• развитии у малыша анемии;
• применении некоторых медикаментов, которые провоцируют у плода учащение сердечных сокращений;
• наличии у будущей мамы системных заболеваний.

Влияние результатов кардиотокограммы на врачебную тактику

Медицинский персонал относится к результатам исследования со всей серьезностью и ответственностью. Каждая запись регистрации функциональной деятельности сердца плода оценивается квалифицированным специалистом, заверяется его подписью и печатью с указанием даты и времени обследования беременной женщины. Пленка вклеивается в ее обменную карту.

Для объективности расшифровки итоговых данных КТГ существует система оценивания, основанная на присвоении каждому показателю определенных баллов:

• нормой считается 9–12;
• при 6–8 наблюдаются признаки гипоксии;
• результат в 5 баллов считается крайне неблагоприятным.

При выявлении отклонений от нормальных результатов за состоянием будущей мамы требуется ежедневный контроль и проведение соответствующих лечебно-профилактических мероприятий. Выраженные изменения показателей могут указывать на терминальное (критическое) состояние плода, требующее экстренного родоразрешения.

Несвоевременное выявление поздних децелераций и отсутствие рационального курса лечебно-диагностических мероприятий может спровоцировать стойкое увеличение базального ритма, прогрессивное снижение фиксированной осцилляции и нарастание ацидоза. Эти состояния приводят к развитию тяжелых аномалий и гибели плода.

Хронические болезни: Нет

На сервисе СпросиВрача доступна консультация акушера онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!

Хронические болезни: Нет

Лекция для врачей «КТГ Кардиотокография монитор плода». Лекцию для врачей проводит гинеколог Жушман Владимир Владимирович.

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• КТГ метод регистрации сердечной деятельности плода, наиболее точно характеризующий функциональное состояние плода в анте- и интранатальном периодах
• Современные кардиомониторы регистрируют: сердечную деятельность плода, сокращение матки, движение плода

• Датчик записи сердечной деятельности: основан на принципе допплера (ультразвуковой датчик)

• Датчик записи сократительной деятельности матки

• Запись
  • Положение пациентки: полусидя или на боку (сдавление нижней полой вены лежа)
  • Ультразвуковой датчик устанавливают на переднюю брюшную стенку в зоне наибольшей слышимости сердечных тонов плода
  • ТОКО датчик устанавливают в области дна матки
  • Датчик движения плода помещается в руку (пациентка самостоятельно отмечает шевеление)
• Оценка КТГ (нестрессовый тест)
  • Базальный ритм (120-160 в мин). Средняя величина
    • Тахикардия >160
    • Брадикардия 15 ударов в течении >15 сек.
  • Стрессовый тест (окситоциновый тест): реакция сердечной деятельности в ответ на сокращение матки. Скорость введения окситоцина 0.01 ЕД в мин в физ.растворе. Противопоказания: предлежание плаценты, излитие околоплодных вод, рубец на матке, отслойка плаценты
  • За 10 мин. 3 схватки — позитивный стрессовый тест в случае наличия поздних децелерации (это плохо. )

  Дополнительный материал для лекции

  КТГ представляет собой метод функциональной оценки состояния плода на основании регистрации частоты его сердцебиений и их измене­ний в зависимости от сокращений матки, действия внешних раздражителей или активности самого плода.

  Цель кардиомониторного наблюдения — своевременная диагностика нарушения функционального состояния плода, которая позволяет выбрать адекватную тактику лечебных мероприятий, а также оптимальные срок и метод родоразрешения.

  Основные преимущества данного метода:

  • возможность организации динамического наблюдения при патоло­гическом течении беременности.

  Современные кардиомониторы основаны на принципе Допплера, ис­пользование которого позволяет регистрировать изменение интервалов между отдельными циклами сердечной деятельности плода, которые пре­образуются в изменения ЧСС и отображаются в виде светового, звукового, цифрового сигналов и графического изображения (кардиотокограмма).

  Сердечная деятельность плода может быть записана с помощью 2 ви­дов датчиков:

  • неинвазивного ( наружного ультразвукового датчика);

  • инвазивного (посредством фиксации спирального электрода на предлежащей части плода с прямой регистрацией ЭКГ).

  Во время беременности используется только неинвазивная КТГ. Она же в настоящее время наиболее распространена и в родах, так как приме­нение наружных датчиков практически не имеет противопоказаний и не вызывает каких-либо осложнений.

  Регистрация сердечных сокращений производится на ленте, дви­гающейся со скоростью 1, 2, 3 см/мин. Для работы может быть использо­вана любая из указанных скоростей, однако чем выше скорость записи, тем труднее оценивать вариабельность ритма из-за растянутости записи.

  КТГ не должна проводиться натощак или в течение часа после внут­ривенного введения раствора глюкозы. Продолжительность регистрации частоты сердцебиения плода при визуально удовлетворительном виде кри­вой во время беременности составляет 20-30 минут, при обнаружении па­тологических ритмов — 40-60 минут. В интранатальный период при нор­мальном виде кривой запись должна продолжаться не менее 20 минут или в течение 5 схваток.

  Положение датчиков. Для проведения исследования наружный ульт­развуковой датчик укрепляют на передней брюшной стенке матери в об­ласти наилучшей слышимости сердечных тонов плода. В сроке беременно­сти близкой к доношенной и головном предлежании плода датчик сердце­биения устанавливают по средней линии живота ниже пупка — это наибо­лее вероятное место получения устойчивого аудиосигнала. При недоно­шенной беременности и родах датчик устанавливают ближе к лонному со­членению, а при тазовых предлежаниях — ближе к дну матки. Если при этом получен сигнал удовлетворительного качества, датчик фиксируют ремнем. Если нет — выбирают новое положение путем смещения датчика и изменения угла наклона.

  Регистрация сокращений матки . Приборы оснащены также тензо­метрическими датчиками для одновременной регистрации сократительной деятельность матки. Во время схватки давление на тензометрический дат­чик, расположенный на животе беременной, повышается пропорционально внутриматочному давлению и преобразуется датчиком в электрические импульсы, регистрирующиеся в виде кривой. Для регистрации сокращений матки тензометрический датчик устанавливают в области дна матки.

  Таким образом, кардиотокограмма представляет собой две кривые, совмещенные по времени: одна из них отображает ЧСС плода, а другая — сократительную активность матки. Кривая маточной активности, помимо сокращений матки, регистрирует также двигательную активность плода. В современных фетальных мониторах предусмотрен специальный пульт, с помощью которого беременная может самостоятельно фиксировать дви­жения плода.

  Применение геля. Непосредственно перед исследованием датчик сердцебиения (ультразвуковой) или участок живота, где он будет нахо­диться, смазывается акустическим гелем. На датчик регистрации сократи­тельной деятельности матки гель не наносится.

  Продолжительность КТГ. Минимальная длительность записи равня­ется 10 минутам. Если на этом интервале получены все признаки благопо­лучия, то запись можно прекратить.

  При обнаружении тревожных ритмов КТГ проводится до момента по­явления признаков благополучия или до 60 минут.

  При выявлении патологических ритмов принимается решение о даль­нейшей лечебной тактике на любом этапе регистрации сердцебиений.

  Первостепенное значение в оценке состояния плода имеет период его активности. Важно, чтобы за время выполнения КТГ была зафиксирована хо­тя бы часть периода активности плода, сопровождаемого его движениями.

  Выбор времени обследования и периодичности. Частота КТГ — мониторинга в амбулаторных условиях во время беременности зависит от степени риска перинатальной патологии. Она может колебаться от одного раза в 3-4 недели в группе беременных с низким риском до одного раза каждые 10-14 дней в группах высокого риска. При необходимости КТГ следует проводить каждые 2-3 дня, или чаще — даже несколько раз за день. При выявлении во время беременности кардиотокографических признаков гипоксии исследование осуществляется ежедневно до нормализации со­стояния плода или до принятия решения о необходимости родоразрешения. Наиболее неблагоприятные часы для исследования, дающие ложноположи­тельную информацию о плохом состоянии плода, — с 4 до 9 часов утра и с 14 до 19 часов вечера.

  Выбор помещения для обследования. Помещение должно быть по возможности уютным, напоминающим обычную жилую комнату. Доступ в помещение посторонних (других беременных женщин, медицинского пер­сонала) должен быть строго ограничен. Женщина до начала исследования должна быть проинформирована о возможной максимальной длительности исследования в 60 мин, чтобы избежать волнения. Запись должна произво­диться в наиболее удобной позе для женщины.

  КТГ является дополнительным инструментальным методом диагностики, а информация, получаемая в результате исследования, отражает лишь часть сложных патофизиологических изменений, происходящих в системе мать — плацента — плод. Поэтому, полученную при исследовании информацию со­поставляют с клиническими данными и результатами других исследований.

  При расшифровке записи определяют ряд показателей, имеющих нормальные и патологические признаки, которые позволяют достоверно оценить состояние реактивности сердечно-сосудистой системы плода.

  ПАРАМЕТРЫ СЕРДЕЧНОГО РИТМА ПЛОДА

  Оценку кардиотокограммы начинают с анализа БЧСС, под которой понимают среднюю частоту сердцебиений плода без учета частоты серд­цебиений плода во время акцелераций и децелераций.

  Таким образом, БЧСС определяют при следующих условиях:

  •отсутствие движений плода;

  •в промежутках между сокращениями матки;

  •без учета периодов акцелераций и децелераций.

  При доношенной беременности и нормальном состоянии плода частота сердцебиений составляет от 120 до 160 уд/мин (в среднем 140-145 уд/мин).

  По данным Воскресенского С. Л., частота сердцебиений накануне ан­тенатальной гибели (т. е. за день или даже в день исследования) находится в средних цифровых значениях указанного частотного коридора (т.е. около 140 уд./мин), а не за его пределами. Потому показатель базальной частоты относится к малоинформативным критериям оценки состояния плода в ан­тенатальный период [3].

  Тахикардия. Частота сердцебиений, превышающая 160 уд./мин, ко­торая регистрируется дольше 10 минут, квалифицируется как тахикардия, в пределах 161-180 уд./мин характеризуется как умеренная тахикардия, а более 180 уд./мин — как выраженная (рисунок 1). Выделяют следующие причины развития тахикардии:

  •Пороки развития и недостаточность функции сердца плода.

  •Лихорадочное состояние беременной.

  • Воздействие лекарственных препаратов.

  Рисунок 1. Тахикардия. Базальный ритм 165 уд./мин. Акцелераций нет. Вариабельность сохранена

  По результатам исследований Воскресенского С.Л., частота сердечно­го ритма плода выше 160 уд./мин с одинаковой частотой встречается как в группе здоровых плодов, так и в группе, которые погибли антенатально — 4 % (Р95% = 2-7 %) и 3 % (Р95% = 1-8 %), соответственно [3].

  То есть значение тахикардии для неблагоприятного исхода преувели­чено, однако ее игнорирование также недопустимо. В антенатальном пе­риоде при эпизодическом ее обнаружении и высокой вариабельности сердечного ритма она указывает на то, что записи совпали с фазой «бодрство­вания». Это норма, а не показание к кесареву сечению. Тогда же когда та­хикардия присутствует на протяжении более получаса и сочетается с низ­кой вариабельностью сердечного ритма, она является признаком общего неблагополучия.

  Таким образом, при клинической оценке тахикардии как симптома неблагополучия большее значение имеет не сам уровень базального ритма, а его вариабельность.

  Брадикардия. Снижение частоты сердцебиений ниже 120 уд/мин, ре­гистрируемое более 10 минут, характеризуется как брадикардия, которая обусловлена активацией парасимпатической части вегетативной нервной системы плода (рисунок 2).

  Рисунок 2 — Брадикардия. Базальный ритм 100 уд./мин.

  К причинам, которые приводят к брадикардии, относят:

  • Выраженную гипоксию плода.

  • Пороки развития сердца плода.

  •Применение препаратов, обладающих в-адреноблокирующим действием.

  •Выраженную гипогликемию у матери, способствующую развитию гипоксемии.

  •Длительное сдавление пуповины.

  •Внутриутробную инфекцию, приводящую к структурным изменени­ям миокарда и нарушению его проводимости.

  Не смотря на то, что низкая базальная частота сердцебиений в антена­тальном периоде может быть следствием применения лекарственных средств, чаще всего она возникает при тяжелой хронической гипоксии плода, как правило, на фоне уже сформировавшегося линейного или сину­соидального сердечного ритма плода.

  Базальный ритм менее 110 уд/мин встречается в 1 случае на 100-200 кардиотокограмм при хронической гипоксии плода, а при удовлетвори­тельном состоянии в 1 % [3].

  Поэтому возникновение брадикардии, если до этого была нормокардия, яв­ляется кардиотокографическим признаком прогрессирующего ухудшения со­стояния плода. Даже если частота сердцебиений и не достигла критических цифр.

  Вариабельность сердечного ритма . Характеристику базального ритма дополняют оценкой его вариабельности. Вариабельность базального ритма складывается из многих составляющих: амплитуды осцилляций, частоты их следования, колебаний базальной частоты, наличий акцелера- ций и децелераций. Но часто к вариабельности относят два параметра ам­плитуду и частоту осцилляций.

  Частота вариабельности ритма — количество колебаний базальной частоты, совершающихся за 1 минуту. Этот параметр можно определить по общему количеству вершин (осцилляций) или по удвоенному количест­ву вершин, обращенных в одну сторону (рисунок 3).

  Рисунок 3 — Определение частоты по количеству вершин осцилляций, обращенных вверх — 8

  Этот термин обозначает разницу между абсолютным максимумом и минимумом всех осцилляций и рассчитывается на 10 минутных интервалах записи. В расчет не включатся акцелерации и децелерации. Амплитуда осцилляций определяет ширину записи КТГ и является важным показателем нормы сердечной деятельности плода (рисунок 4).

  Рисунок 4 — Амплитуда осцилляций 20 ударов в минуту

  Нормальными в антенатальном периоде считаются значения амплитуды осцилляций более 6 уд./мин. Высокая вариабельность сердечного ритма плода в ответ на любую стрессовую ситуацию в это время свидетельствует об отсут­ствии хронической гипоксии и хороших компенсаторных резервах плода.

  ТИПЫ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ БАЗАЛЬНОГО РИТМА

  В клинической практике наибольшее распространение получила сле­дующая классификация типов вариабельности базального ритма (Hammacher, 1968):

  •тип 0 («немой») — 0-3 уд./мин (рисунок 5);

  •тип I (низкоундулирующий) — 3-6 уд./мин (рисунок 6);

  •тип II (ундулирующий или вибрирующий) — 25 уд./мин (рисунок 7);

  •тип III (сальтаторный или скачущий) — 25 и более уд./мин (рисунок 8).

  Рисунок 5 — «Немой» или «нулевой» тип вариабельности базального ритма

  Рисунок 6 — Низкоундулирующий тип вариабельности базального ритма

  Рисунок 7 — Ундулирующий тип вариабельности базального ритма

  Рисунок 8 — Сальтаторный или «скачущий» тип вариабельности базального ритма

  Выделяют также синусоидальный ритм (рисунок 9), при котором карти­на записи КТГ приобретает вид синусоидальной волны. При выявлении си­нусоидального ритма и подтверждении признаков страдания плода при по­мощи других методов комплексной диагностики целесообразно досрочное оперативное родоразрешение, так как возможна антенатальная смерть плода.

  Рисунок 9 — Синусоидальный ритм

  Важнейшей характеристикой кардиотокограммы являются медлен­ные преходящие колебания частоты сердцебиений плода в виде учаще­ний, получивших название акцелерации, и урежений, которые называ­ются децелерации.

  На кардиотокограмме акцелерации (рисунок 10) проявляются вре­менным увеличением ЧСС плода на 15 уд/мин и более, продолжительно­стью не менее 15 секунд (в среднем 20-60 с).

  Акцелерации чаще всего имеют треугольную форму и одну вершину, их амплитуда обычно находится в пределах 20-30 уд./мин.

  •Спорадические акцелерации — изменения базального ритма связан­ные с шевелениями плода или с не выявленными в данный момент причинами.

  •Периодические акцелерации — ускорение базального ритма, ко­торые возникли в ответ на схватки.

  •Регулярные акцелерации — регистрируются приблизительно че­рез равные промежутки времени и явно не связаны с шевелениями плода или схватками.

  В связи с тем, что амплитуда пролонгированных осцилляций может изменяться от 0 до 25 уд./мин и более, идентификация акцелерации при временном увеличении частоты сердцебиений на 15 уд./мин может быть затруднена, и такое изменение может быть принято за осцилляцию. В этих случаях за акцелерации следует принимать такие изменения ЧСС, при которых их амплитуда превышает амплитуду осцилляции.

  Пролонгированные акцелерации (рисунок 11) имеют двойственную прогностическую значимость. Они могут быть физиологической реакцией сердцебиения на серию движений плода. Как эпизодическое явление оно может наблюдаться при нормально протекающей беременности. Однако бурные шевеления здорового плода нередко возникают на начальных этапах острой гипоксии. Поэтому при выявлении пролонгированных акцелераций необходимо повторить КТГ исследование.

  Рисунок 11 — Пролонгированные акцелерации

  Децелерации представляют собой временные урежения частоты сердце­биений плода на 15 уд./мин и более продолжительностью 15 секунд и более.

  Выделяют децелерации спонтанные (не зависят от маточных сокра­щений) и периодические (связаны с маточной активностью).

  •dip — пикообразные децелерации, продолжительностью не более 30 секунд, амплитуда 20-30 уд./мин;

  •dip 1 — ранние децелерации, синхронны со схватками, продолжи­тельностью 20-50 с, амплитуда 30-60 уд./мин;

  •dip 2 — поздние децелерации, ритм замедляется через 30-60 секунд от начала схватки, продолжительностью более 60 секунд, амплитуда 10­60 уд./мин. При амплитуде более 70 уд/мин прогноз считается неблагопри­ятным, по форме выделяют U-.V-.W —образные поздние децелерации;

  •dip 3 — вариабельные децелерации. Комбинация dip 1 и dip 2, ам­плитуда 30-90 уд./мин, продолжительность 30-80 секунд и более.

  Ранние децелерации (рисунок 12) представляют собой компенсатор­ную реакцию сердечно-сосудистой системы вследствие давления на голов­ку плода, которое может быть вызвано сокращениями матки.

  Ранние децелерации характеризуются правильной формой с гладкой вершиной. Их начало и окончание по времени совпадают с действием раз­дражающих факторов, а амплитуда чаще всего не превышает 30 уд/мин.

  Как правило, при наличии ранних децелераций не отмечается нару­шений вариабельности базального ритма, тахикардии или брадикардии.

  Поздние децелерации (рисунок 13) являются признаком нарушения МПК и прогрессирующей гипоксии плода. Поздние децелерации на записи имеют правильную форму с одной вершиной (продолжительность урежения и восстановления ЧСС совпадают), ЧСС снижается после начала со­кращения матки, запаздывая на 20-60 с. Максимальное урежение отмеча­ется после пика сокращения, а восстановление ЧСС до исходного уровня происходит после окончания схватки.

  Поздние децелерации часто сопровождаются нарушением вариабель­ности базального ритма, тахикардией или брадикардией. Появление еди­ничных поздних децелерации без нарушений вариабельности базального ритма не вызывает опасений со стороны плода, но требует более тщатель­ного динамического контроля.

  Рисунок 13 — Поздние децелерации

  Неблагоприятным прогностическим признаком являются персисти­рующие, не поддающиеся устранению поздние децелерации в сочетании со снижением вариабельности базального ритма, что обусловлено нарастающей гипоксией и метаболическим ацидозом.

  Вариабельные децелерации не всегда совпадают по времени с со­кращениями матки или с движениями плода, для них характерна непра­вильная V-, U- и W-образная форма записи. Амплитуда вариабельных децелерации колеблется в широких пределах — от 30 до 90 уд./мин, а их продолжительность — от 30 до 60 с. На пике децелерации ЧСС нередко бывает ниже 100 уд./мин (рисунок 14).

  Рисунок 14 — Вариабельные децелерации

  Не поддающиеся устранению и продолжающиеся тяжелые вариа­бельные децелерации с медленным восстановлением ЧСС до исходного уровня и другими нарушениями базального ритма свидетельствуют о вы­раженной гипоксии плода и наличии ацидоза.

  ВИЗУАЛЬНАЯ ОЦЕНКА КАРДИОТОКОГРАММ

  В настоящее время наибольшее распространение получили балльные шкалы оценки КТГ в родах Fischer и соавторов (1976) (таблица 1), Савель­евой Г. М. (1984) (таблица 2), классификация, предложенная Перинаталь­ным комитетом Международной Федерации акушеров и гинекологов (1987) (таблица 3).

  Таблица 1 — Шкала оценки КТГ (W. Fisher, 1976)

  Вариабельные децелерации не всегда совпадают по времени с со­кращениями матки или с движениями плода, для них характерна непра­вильная V-, U- и W-образная форма записи. Амплитуда вариабельных децелерации колеблется в широких пределах — от 30 до 90 уд./мин, а их продолжительность — от 30 до 60 с. На пике децелерации ЧСС нередко бывает ниже 100 уд./мин (рисунок 14).

  В настоящее время наиболее широкое распространение получила следующая классификация децелераций: ранние, поздние и вариабельные.

  Рис. 8. Ранние децелерации.

  Ранние или V-образной формы периодические децелераций (dip I) («зеркало маточных сокращений») возникают в ответ на схватки, как правило!, сопровождаясь быстрым падением и восстановлением ЧСП, их нижняя точка почти совпадает с верхушкой схватки. С началом расслабления матки начинается возвращение ЧСП к исходному уровню. Общая длительность этой V-образноп децелераций составляет 15-20 с (рис.8).

  Патофизиологической основой возникновения ранних децелераций является вагусное влияние на сердечную деятельность плода при прижатии головки к костным образованиям таза. Они могут быть сняты введением атропина. Ранние децелерации обычно возникают в конце первого периода родов и в периоде изгнания плода в 15-20% случаев.

  Рис. 9. КТГ. Поздние децелерации.

  Поздние децелерации (dip II) (рис. 9) начинаются после пика маточных сокращений и достигают самой нижней точки через 20-30 с. Время от вершины схватки до нижней точки децелерации называется временем запаздывания (lag time). Возвращение ЧСП к исходному уровню идет медленно и в целом длительность децелерации колеблется от 30 до 100 с. и имеет обычно U-образную форму. Часто отмечается реципрокная зависимость между интенсивностью сокращений и степенью урежения (децелерации), если нет других факторов. Поздние децелерацни вызываются снижением давления кислорода у плода ниже критического уровня (16-18 мм рт. ст.). Эти изменения являются следствием временного нарушения материнского кровотока в межворсинчатом пространстве.

  Поздние децелерации, вероятно, всегда являются результатом значительной гиноксемии плода, что способствует продукции молочной кислоты в миокарде плода и воздействию на него. Однако, децелерации не коррелируют прямо с уровнем молочной кислоты в крови плода, что зависит от длительности гипоксии и метаболической активности плода. Нельзя исключить и вагусный рефлекс, потому что децелера-ция может быть частично предотвращена введением атропина. Эффект децелерации зависит и от воздействия на синусоаурикулярный пейсмекер. Однако, преходящие эпизоды гипоксемии, которые могут быть стрессом для плода, если они не сочетаются с другими нарушениями, не следует рассматривать как дистресс плода. Повторные децелеращш часто указывают, что у плода может развиться состояние асфиксии с последующим ацидозом и дистрессом.

  Поздние децелерации наблюдаются примерно в 10% родов. Неонатальная депрессия (оценка по Апгар менее 6 баллов на 5-й минуте) наблюдается примерно у 30% пациенток с поздними децелерациями. Конечно эти цифры могут варьировать в зависимости от длительности гипоксии, типа анестезии и метода родоразрешения. Одним из важных факторов является срок беременности; так при преждевременных родах частота депрессии новорожденных достигает 50%.

  Несвоевременная диагностика и лечение повторных поздних децелераций способствует нарастанию тяжелого ацидоза и возможной гибели плода. Быстрота, с которой этот процесс может идти, зависит от возраста плода, оксигенации матери, межворсинчатого кровотока, этиологической причины, вызвавшей гипоксию, средств их коррекции и их эффективности. Состояние, ведущее к дистрессу плода, проявляется стойким подъемом базального ритма (тахикардия), а также прогрессивным снижением осцилляции (фиксированный базальнын ритм).

  Рис 10. КТГ. Вариабельные децелерации.

  Различают вариабельные децелерации (dip III) (рис 10). Такое название они получили в связи с тем, что от схватки к схватке у них меняется амплитуда, продолжительность, а также время запаздывания.

  Обычно вариабельные децелерации начинаются во время маточного сокращения, быстро снижается ЧСП, затем отмечается плато, с началом расслабления матки быстро восстанавливается частота; по форме децелерации напоминают букву U. Вариабельные децелераций обусловлены быстрым сдав лением сосудов пуповины, что вызывает внезапную гипертен-зию и вагусный ответ на раздражение барорецепторов и, как следствие, — брадикардию. Этот механизм впервые описал почти пятьдесят лет тому назад Barcroff (1946). В сдавлении пуповины несомненную роль играют сокращения матки, т.е. после схватки обычно сердцебиение плода выравнивается, и такие децелераций называются типичными (классическими).

  Иногда при вариабельной децелерации восстановление частоты сердцебиения плода идет медленно, как при поздней децелерации, что свидетельствует о гипоксии плода. Анализировать необходимо не отдельные децелерации, а запись в целом.

  При не очень выраженном сдавлении пуповины (сдавливается вена пуповины, а не артерии) уменьшается приток крови в правое предсердие, что вызывает симпатический барорефлекс и, в свою очередь, способствует выработке катехола-мннов и ведет к тахикардии. Прогрессирующее сдавление артерий пуповины вызывает вагусный эффект и децелерацию.

  Вариабельные децелерации наблюдаются примерно в 25% случаев родов, превалируют при недоношенной и переношенной беременности. Исход для плода хуже, если к вариабельным децелерациям присоединяется поздний компонент.

  Не всегда по записи можно предсказать степень сдавления пуповины. Можно попытаться изменить положение роженицы (на боку, на спине, в Фовлеровском положении). Благоприятным моментом является, если после децелерации частота сердцебиения плода быстро выравнивается до исходного уровня.

  Рис. 9. КТГ. Поздние децелерации.

  http://m.baby.ru/blogs/post/408299100-352569695/http://apkhleb.ru/prochee/deceleraciya-ktghttp://sprosivracha.com/questions/160459-rasshifrovka-ktghttp://shopdon.ru/blog/ktg-kardiotokografiya/http://meduniver.com/Medical/Akusherstvo/167.html

  Давайте вместе будем делать материал еще популярнее, и после его прочтения сделаем репост в удобную для Вас социальную сеть

  .