Таб блок после кесарева

John G. McDonnell, MB, FCARCSI*, Gerard Curley, MB*,
John Carney, MB*, Aoife Benton, MB, Joseph Costello,
MB, FCARCSI*, Chrisen H. Maharaj, MB, BSc,
FCARCSI, DPM*, and John G. Laffey, MD, MA, BSc, FCARCSI*
*Department of Anaesthesia, Clinical Sciences Institute,
Centre for Pain Research, National University of Ireland;
and Department of Anaesthesia and Intensive Care Medicine,
University Hospital Galway, Galway, Ireland.

Реферат живота (АР) блок является эффективным методом обеспечения послеоперационной аналгезии, у больных перенесших срединные лапаротомные разрезы. Мы оценивали его аналгетическую эффективность в первые 48 часов послеоперационно после родоразрешения путем кесарева сечения, выполненного через аздрез Pfannensteil , в рандомизированном, контролируемом, двойном слепом, клиническом исследовании.

МЕТОДЫ: Пятьдесят женщин, перенесших плановое родоразрешение путем кесарева сечения, были распределены, чтобы перенести ТАР блок ропивакаином (n = 25) против плацебо (n = 25), в дополнение к стандартной послеоперационной аналгезии, включающей управляемую пациентом IV аналгезию морфином и регулярный диклофенак и парацетамол. Все пациентки получали стандартную спинальную анестезию и, в конце операции, выполнялся двусторонний ТАР блок с использованием 1.5 мг/кг ропивакаина (в максимальной дозе 150 мг) или солевой раствор с каждой стороны. Каждая пациентка оценивалась послеоперационно исследователем, не знающим о групповом распределении: в отделении постнаркозного лечения через 2, 4, 6, 12, 24, 36, и 48 часов послеоперационно.

РЕЗУЛЬТАТЫ: ТАР блок ропивакаином по сравнению с плацебо снижал послеоперационную оценку боли по визуальной аналоговой шкале. Среднее значение (± sd) полной потребности морфина в первые 48 часов послеоперационно было также снижено (66±26 против 18±14 мг, P ЗАКЛЮЧЕНИЕ: ТАР блок, как компонент мультимодального аналгетического режима, обеспечивал превосходящий, при сравнении с плацебо, блок спустя 48 часов послеоперационно после планового родоразрешения путем кесарева сечения.

Родоразрешение путем кесарева сечения – основная операция в акушерстве, после которой может ожидаться реальный послеоперационный дискомфорт или боль.[1] Эффективная послеоперационная аналгезия имеет ключевое значение для облегчения ранней активизации, ухода за новорожденным (включая кормление грудью, связь матери с ребенком) и профилактики осложнений послеоперационного периода.[1] Целью аналгетического режима является обеспечение безопасной, эффективной аналгезии, с минимальными побочными эффектами для матери и ребенка.

Значительный компонент боли, испытываемой пациентами после абдоминальных операций, порождается разрезом передней брюшной стенки. Боковая брюшная стенка с обеих сторон состоит из трех слоев мышц: наружной косой, внутренней косой и поперечной мышцы живота и их фасциальных оболочек. Передняя брюшная стенка также включает прямую мышцу живота и ее фасциальную оболочку. Нервы, иннервирующие переднюю брюшную стенку проходят через нейро-фасциальную плоскость между внутренней косой мышцей и поперечной мышцей живота.[2] Основываясь на анатомических исследованиях, наша группа идентифицировала поясничный треугольник Petit как точку доступа к этой нейро-фасциальной плоскости ( рис. 1 ).

Этот треугольник ограничивается сзади широчайшей мышцей спины, спереди — наружной косой и снизу — подвздошным гребнем. Подвздошный гребень служит фиксированным и легко пальпируемым ориентиром.[3] Основание треугольника, от поверхностности глубь состоит из подкожной клетчатки и фасциальных границ наружной косой, внутренней косой и поперечной мышцы живота соответственно (рис. 1 ). Вводя местные анестетики в поперечную плоскость живота (ТАР) через треугольник Petit , зможно заблокировать чувствительные нервы передней брюшной стенки раньше, чем они оставят эту плоскость и проникнут в мускулатуру, чтобы иннервировать всю переднюю брюшную стенку. [4]

Мы недавно продемонстрировали эффективность ТАР блока в обеспечении послеоперационной аналгезии у пациентов, перенесших операцию через срединный лапаротомный разрез.[4] Кроме того, ТАР блок, как сообщалось, обеспечивал эффективную аналгезию среди пациентов, перенесших радикальную простатэктомию. [5] Мы выдвинули гипотезу, что ТАР блок, как часть мультимодального аналгетического режима, приведет к снижению расхода опиоидов и улучшению качества аналгезии в первые 48 часов после родоразрешения путем кесарева сечения по сравнению с блоком плацебо. Целью этого исследования была проверка этой гипотезы и наблюдение побочных эффектов, у больных перенесших плановое родоразрешение путем кесарева сечения через разрез брюшной стенки по Pfannenstiel .

После одобрения Госпитальным Комитетом по Этике и получения письменного согласия пациента на основе полной информированности, мы изучали 50 пациенток физического статуса ASA I — III , подвергнутых родоразрешению путем планового кесарева сечения через разрез Pfannenstiel , в рандомизированном двойном слепом контролируемом клиническом исследовании. Пациентки исключались, если в анамнезе была соответствующая лекарственная аллергия или они получали терапию, результатом которых была толерантность к опиатам.

Рандомизированно распределенные пациентки получали ТАР блок ( n = 25) 1.5 мг/кг 0.75 % ропивакаина (максимальная доза 150 мг) с обеих сторон или ТАР блок 0.9 % хлоридом натрия (контроль, n = 25). Последовательность распределения генерировалась таблицей случайных чисел, групповое распределение было скрыто запечатанным непрозрачным снимающимся защитным покрытием, которое не снималось до получения согласия пациентки. Пациентки, анестезиологи и персонал, обеспечивающий послеоперационную терапию, не знали о групповом распределении. Все пациентки получали стандартную спинальную анестезию 12 мг 0.5 % гипербарического бупивакаина с 25 µ g фентанила. Пациентки также получали 1 мг/кг диклофенака ректально до максимальной дозы 100 мг и 1 г парацетамола ректально в конце операции. Антиэметики профилактически не применялись.

ТАР блок выполнялся в конце операции одним исследователем (J. G. M.) с использование следующей методики.[4] 22- G 50 мм тупая игла для региональной анестезии (Plexufix ®, BBraun , Melsungen AG , Германия) была присоединена гибкой трубкой к шприцу, наполненному исследуемым раствором. Для локализации ТАР Использовалась методика потери сопротивления. Это возможно, потому что послойные фасциальные образования мышц брюшной стенки в пределах треугольника Petit создают легко ощущаемое повышение сопротивления продвижению иглы. У пациентки, лежащей на спине, исследователем, стоящим с контралатеральной стороны, пальпировался подвздошный гребень спереди назад, пока не определялся край широчайшей мышцы спины (рис. 1). Треугольник Petit пальпировался между передней границей широчайшей мышцы спины, задней границей наружной косой мышцы и подвздошным гребнем. В наружный слой треугольника Petit игла вводилась под прямым углом к поперечной плоскости. Игла стабилизировалась и продвигалась под прямым углом к наружному слою в поперечной плоскости до столкновения с сопротивлением. Это первое сопротивление указывало, что конец иглы пересекал фасциальное пространство наружной косой мышцы. Далее нежное продвижение игла сопровождалось потерей устойчивости, или ощущением «щелчка», поскольку игла входила в плоскость между фасциальными слоями наружной и внутренней косых мышц. Далее нежное продвижение сопровождалось ощущением увеличения сопротивления во второй раз, поскольку игла пересекала фасциальное пространство внутренней косой мышцы. Второй щелчок указывал на вступление в фасциальную плоскость поперечной мышцы живота. После тщательной аспирации для исключения внутрисосудистой инъекции вводилась тест-доза 1 мл. Наличие реального сопротивления этой инъекции указывало на то, что игла не находилась между фасциальными плоскостями, указывая на необходимость в репозиции иглы. После отрицательной тест-дозы в 1.5 мг/кг ропивакаина (максимальная доза 150 мг с каждой стороны) вводилось через иглу дискретно по 37.5 мг с наблюдением за проявлениями токсичности. ТАР блок выполнялся с противоположной стороны с использованием идентичной методики.

После завершения операции и выполнения блока, пациентки переводились в отделение лечения после анестезии (PACU). Стандартный послеоперационный аналгетический режим – назначение перорально 1 г парацетамола каждые 6 часов и ректально 100 мг диклофенака каждые 18 часов в комбинации с управляемой пациенткой в/в аналгезией морфином (PCA) (доза болюса — 1 мг, интервал ожидания — 6 минут, максимальная доза 40 мг за 4 часа), – начинался при поступлении в PACU в обеих группах. Наличие и выраженность боли, тошноты и седативного эффекта систематически оценивались исследователем, не знающим о групповом распределении. Эти исследования были выполнены в PACU через 2, 4, 6, 12, 24, 36 и 48 часов после ТАР блока. Всех пациенток попросили дать оценку в баллах их боли в покое и при перемещении (сгибание колена), а также для степени выраженности тошноты в указанных временных точках. Выраженность боли измерялась с использованием визуальной аналоговой шкалы (VAS , немаркированной линии длиной 10 см , в которой 0 см = отсутствие боли, а 10 см = максимальная вообразимая боль) и категорической системы оценки боли (нет = 0; слабая = 1; умеренная = 2; тяжелая = 3). Тошнота измерялась с использованием, используя категорической шкалы оценки (нет = 0; слабая = 1; умеренная = 2; тяжелая = 3). Наличие тошноты определялось как количество баллов > 0 в любой точке измерения. Оценка седативного эффекта исследовалась с использованием шкалы седативного эффекта (активная и тревожная = 0; спокойно бодрствующая = 1; дремлющая, но легко пробуждаемая = 2; глубоко спящая = 3). Наличие седативного эффекта определялось как количество баллов > 0 в любой точке измерения. Антиэметики предлагались любой пациентке немедленно, при появлении жалоб на тошноту или рвоту. Исследование заканчивалось через 48 часов после ТАР блока.

Основным критерием результата в этом исследовании был 48 часовой расход морфина. Вторичные результаты измерений включали в себя время до начального запроса морфина, количество баллов по ВАШ и побочные эффекты, связанные с использованием морфина. С целью вычисления объема выборки мы предположили, что клинически значимым снижением 48 часового расхода морфина будет абсолютное снижение на 25%. Основываясь вначале на предварительных исследованиях, мы спроектировали средную 48-часовую потребность морфина в 80 мг с допустимым отклонением 20 мг в контрольной группе. Мы вычислили, что в группу для экспериментального дизайна будут требоваться по 20 пациенток, обе группы были равноразмерными, с Р = 0.05 и ? = 0.2. Чтобы минимизировать любые эффект потери данных , мы включили в исследуемые группы по 25 пациенток.

Статистический анализ выполнялся с использованием стандартной статистической программы (Sigmastat 3.5, Systat Software , San Jose , CA). Демографические данные были разложены с использованием t -критерия Стьюдента или точного критерия Фишера. Данные были проверены на нормальность с использованием критерия нормальности Колмогорова-Смирнова. Повторяющиеся измерения (шкала выраженности боли, шкала выраженности тошноты) были разложены дисперсионным анализом повторных измерений при обычном распределении, с дальнейшими парными сравнениями, разделенными на интервалы, и использованием t -критерия. Для необычно распределяемых данных, межгрупповые сравнения были сделаны с использованием упорядоченного критерия суммы Уилкоксона. Категорические данные были разложены, используя ? 2 анализ или точный критерий Фишера. Время начального запроса морфина было разложено с использованием диаграммы rank test . Обычно распределяемые данные представлены как среднее значение ± sd (sd), необычно распределяемые данные представлены как медиана (вероятное отклонение), а категорические данные представлены как необработанные данные и частоты. Уровень достоверности для всех анализов был установлен как P Таблица 1 ). У всех пациенток треугольник Petit легко пальпировался, поперечная нейро-фасциальная плоскость живота была локализована после одной — двух попыток и блока выполнялся без осложнений.

Таблица 1. Основные характеристики пациентов.

Группа	Контроль (n=25)	ТАР блок (n=25)
Возраст (лет)	34±5	35±4
Вес (кг)	78±17	71±10
Рост (м)	1.65±0.06	1.64±0.06
Индекс массы тела (кг/м 2 )	28±6	26±3
Предыдущие абдоминальные операции [n( % )]	15(60)	16(64)

У пациенток, перенесших ТАР блок ропивакаином, отмечено уменьшение 48 –часовой потребности в морфине ( Рисунок 2 ) и увеличение времени до первого запроса морфина в режиме PCA ( Рисунок 2 ). Медиана (вероятное отклонение) времени до первого запроса морфина составила 90 (55, 190) минут в контрольной группе, по сравнению с 220 (150, 380) минутами у больных, получавших ТАР блок. При использовании ТАР блока ропивакаином уменьшался суммарный послеоперационный расход морфина по сравнению с блоком плацебо во всех временных точках ( Рисунок 2 ). Расход морфина в интервалах был также значительно ниже через 12, 24, и 36 часов у пациенток, получивших ТАР блок ( Рисунок 2 ).

Группа	Контроль (n=25)	ТАР блок (n=25)
Интервалы потребности в морфине (мг)
0-12 ч	33 (23,38)	6 (3,15)*
12-24 ч	19 (11,25)	3 (2,8)
24-36 ч	6 (1,15)	26±3
36-48 ч	0 (0,9)	0 (0,3)

Данные представлены как медиана (межквартильное распределение) * p ? 0,001 (контроль против ТАР блока)

Послеоперационная боль по ВАШ, измеренная в покое и при перемещении, была уменьшена после ТАР блока в некоторых, но не всех, оцениваемых временных точках ( Рисунок 4 ). Категорическая оценка боли была ниже у больных, получавших ТАР блок во всех послеоперационных временных точках (данные не показаны).

РЕЗУЛЬТАТЫ: ТАР блок ропивакаином по сравнению с плацебо снижал послеоперационную оценку боли по визуальной аналоговой шкале. Среднее значение (± sd) полной потребности морфина в первые 48 часов послеоперационно было также снижено (66±26 против 18±14 мг, P ЗАКЛЮЧЕНИЕ: ТАР блок, как компонент мультимодального аналгетического режима, обеспечивал превосходящий, при сравнении с плацебо, блок спустя 48 часов послеоперационно после планового родоразрешения путем кесарева сечения.

Женщина не всегда может родить ребенка самостоятельно. Причин может быть много: слишком крупный плод, полное предлежание плаценты, высокая степень близорукости, иные заболевания и особенности, при которых показано исключительно хирургическое вмешательство. Но обязанностей по уходу за крохой никто с женских плеч не снимает, поэтому вопрос — как быстрее прийти в норму и восстановиться после операции — волнует всех пациенток.

Первые дни после кесарева сечения:

СПРАВКА! Кесарево сечение — серьезная хирургическая операция, в ходе которой происходит иссечение тканей беременной женщины с целью извлечения плода наружу. Проводится как под общей, так и под спинальной анестезией.

— когда нужно вставать после операции?

Первые сутки после операции пациентка проводит в палате интенсивной терапии. Первые 12 часов ей не разрешается вставать, но лежать в кровати плашмя тоже не рекомендуется. Для того, чтоб сгустки крови выходили наружу и внутри не начался спаечный процесс, женщине обязательно нужно шевелится — переворачиваться с боку на бок, шевелить ногами. Попробуйте упереться ступнями в постель и слегка приподнять бедра, покачать ими туда-сюда, а потом опустить. После поверните грудную клетку сначала влево, потом вправо. Делайте все плавно и аккуратно!

Ваш лечащий врач будет постоянно контролировать ваше самочувствие: проверять давление и пульс, количество выделений, сократительную способность матки. От этих показателей зависит — когда вам разрешат встать и сесть.

Первый раз вставать вам разрешат только в присутствии медсестры. Если вы почувствуете, что кружится голова — не волнуйтесь, это нормально. Посидите несколько минут, глубоко дыша. Сразу разогнуться у вас не получится, поэтому не напрягайтесь. Придется походить в первые дни немного согнувшись вперед, чтобы лишний раз не тревожить шов.

ВНИМАНИЕ! Как только женщину и малыша переводят в послеродовое и оставляют вдвоем, матери уже приходится ухаживать за крохой самостоятельно. Поэтому залеживаться не получится. Следует больше ходить по коридору (хотя бы на короткие расстояния) — так быстрее будет сокращаться матка.

— сколько нельзя тужиться после кесарева?

С такой неприятностью, как запор после родов, сталкивается каждая вторая женщина. Часто возникает и геморрой (особенно на последних сроках, когда плод всей своей массой давит на прямую кишку). Тужится в этих случаях нельзя! Во-первых, можно спровоцировать возникновение трещин на слизистой, кровотечение и даже выпадение прямой кишки. А во-вторых, из-за сильного напряжение мышц брюшины и матки свежий шов может начать кровоточить.

ВАЖНО! Швы после кесарева сшиты обычно хорошо и так легко разойтись не могут, но вот на заживлении потуги скажутся отрицательно.

Избежать запоров помогает следующее:

• Соблюдение специальной диеты с большим количеством свежих овощей и круп, кисломолочных продуктов, хлеба с отрубями, много жидкости.
• Прием медикаментозных препаратов: Дюфалак, Нормазе, Порталак (если мама кормит ребенка грудью); Гутталакс, Бисакодил, Регулакс (если малыш находится на искусственном вскармливании). Допускается использование свечей — Кальциолакс, Ферролакс, Глицелакс, свечи с облепиховым маслом.
• Народные рецепты: отвар на основе инжира, травяные настои и отвары плодов (крапива, валерьяновые корни, фенхель, анис, тмин).

— через сколько снимают катетер?

Катетер для отведения мочи является необходимостью: велик риск повредить мочевой пузырь во время операции. Поэтому следя за объемом и цветом мочи, а конкретно — не попала ли в мочу кровь — можно этот риск снизить.

После процедуры катетер остается в мочевом пузыре на сутки-двое и, в целом, неприятных ощущений он не вызывает. Да и удаление происходит быстро и безболезненно: на глубоком вдохе.

Правила восстановления после кесарева сечения:

Женщине следует быть готовой к тому, что восстановление после кесарева сечения будет длиться дольше, чем после естественных родов.

— нормализация менструального цикла после кесарева

Обратный процесс внутренней перестройки запускается с того самого дня, когда малыш появляется на свет, но, если при естественных родах он длится примерно полгода, то полное восстановление организма после кесарева произойдет в течение 3-х лет. Месячные же придут гораздо раньше — нормальный цикл восстанавливается за 3-4 месяца.

Не путайте послеродовые кровянистые выделения — лохии — с менструацией. Они не такие обильные, а мажущие, день ото дня меняют цвет от бурых до прозрачных, затем и вовсе исчезают. Появление лохий — естественный процесс, свидетельствующий о заживлении слизистой матки.

СПРАВКА! Кормление грудью ускоряет восстановление организма и матки. Установлено, что женское молоко содержит 20 гормонов, одним из которых является пролактин. Он угнетающе действует на выработку прогестерона, отвечающего за созревание яйцеклетки и закрепление ее в матке. Чем чаще женщина прикладывает малыша к груди, тем больше вырабатывается пролактина, соответственно — тем обычно длиннее срок отсутствия менструации. Иногда они не приходят 8-10 месяцев.

— нормализация грудного вскармливания после операции

У женщин, перенесших кесарево сечение, первоначально возникает ряд сложностей с кормлением грудью. Раннее прикладывание (сразу же после родов) осуществить не получается, поскольку мама довольно часто в сутки находится в реанимации. Туда кроху не приносят, т.е. сутки кормление отсутствует. Поэтому и молоко прибывает не сразу, а через 4-5 дней. Крохе в эти дни дают специальную смесь из бутылочки. Поскольку механизм сосания соски и груди несколько отличается, ребенку приходится подстраиваться под изменившиеся условиях. Влияет и физическое состояние матери, и начавшаяся гормональная перестройка организма. Кроме того, капельницы нередко вызывают отечности, и в груди тоже — она раздувается, становится твердой и болезненно реагирует на прикосновения.

Поэтому запомните несколько важных правил:

• Обязательно массируйте грудь и сцеживайте молоко, если оно пришло. Достаточно делать это каждые 3-4 часа по 15 минут на каждую железу. Делайте все аккуратно и бережно, не сдавливая и не дергая.
• Прикладывайте малыша к груди так, чтобы не только ему, но и вам было удобно. Можно делать это, лежа на боку, или уложив ребенка к себе на живот и плотно прижав.
• Боли при сосании вы чувствовать не должно! Если у крохи широко раскрыт ротик, подбородок прижат к вашей груди, а нижняя губа вывернута наружу — вы все делаете правильно.
• Кормить кроху нужно по требованию, но, если он спит ночью более 4-х часов — следует разбудить и покормить.

— восстановление фигуры

Помните — период восстановления длится у каждой женщины по-разному. Это зависит от нескольких факторов:

• Индивидуальные особенности организма. Как прошла операция, возникли ли какие-либо осложнения (нагноение швов или остатки плаценты в полости матки) — всё это не добавляет положительных эмоций и затягивает процесс выздоровления. Отдельно стоит упомянуть болевой порог. Этот показатель у каждого человека разный: кто-то забывает о боли уже через пару суток либо не обращает на неё внимания, а кто-то — не способен полноценно спать и ухаживать за собой, не говоря уже о ребёнке.
• Психологическое состояние. Зависит оно не только от характера женщины и ее морального состояния, но и от климата в семье, отношений с супругом и иными близкими родственниками, отношение к новорожденному.

Чем активнее мама — тем быстрее она восстановиться после операции. Однако важно не навредить и делать только то, что позволит врач! Умеренность — вот главное условие. Большой живот влияет на осанку и походку. Мышцы живота утрачивают тонус, походка становится похожей на утиную. Со всем этим можно справиться, но не сразу, а постепенно. Занятия легкой атлетикой разрешаются через 10 недель после операции. Разрешается заниматься йогой и плаванием. Ходите как можно больше пешком, носите специальный корсет и невысокие каблуки. Хороший расслабляющий эффект дает массаж спины и шеи.

— занятия спортом после кесарева

Уж через пару часов после операции можно делать самомассаж — поглаживать живот круговыми движениями слева направо и сверху вниз. Приобретите теннисный шарик — выписывайте им круги, начиная от пупка, по часовой стрелке.

Через 6-8 месяцев после кесарева можно выполнять упражнения для укрепления мышц бедер, живота и талии, начиная с самых легких. Допускается пилатес, водная аэробика, танцы, бег.

ВНИМАНИЕ! Использовать гантели и прочие утяжелители после операции запрещено год! Отложите занятия велоспортом, волейболом и тяжелой атлетикой на некоторое время. Если во время упражнения вы почувствовали головокружение, расхождение шва, выделения из него или влагалища, боль в животе — немедленно прекратите заниматься и подберите в будущем другую методику.

— соблюдение гигиены после кесарева

В роддоме обработкой шва будут заниматься медсестры. Когда же их снимут (через 5-8 суток — вам придется делать это самостоятельно. Боль в месте разреза первые 3-4 суток — это нормально. Важно носить послеродовой бандаж и вовремя ходить в туалет. Иногда могут потребоваться и обезболивающие, это тоже не является отклонением.

Что нужно делать в домашних условиях:

• Мыть руки перед каждой обработкой.
• Шов промывают во время принятия душа специальным гелем и промокают одноразовым бумажным полотенцем. Махровое лучше не использовать — в его складках могут скапливаться микробы.
• После купания поврежденное место обрабатывают хлоргексидином, разведенной салициловой кислотой или другим дезинфицирующим средством.
• Носить хлопчатобумажное белье подходящего размера. Оно не должно перетягивать кожу, жать и натирать.
• Через 2-3 недели после кесарева шов можно начинать мазать регенерирующим гелем — он поможет коже быстрее прийти в норму.

ВАЖНО! Первое купание — не раньше, чем через неделю после операции!

Что нельзя делать в первое время после кесарева сечения?

• Носить тяжести
• Максимум, что вы можете поднимать — ребенка. Никаких тяжелых пакетов и коробок, тем более с пола.
• Напрягать пресс и совершать резкие движения (наклоны, повороты).
• Тереть шов мочалкой.
• Кушать жирное, сладкое и жареное. Запрещены бобовые, капуста, консервированные продукты и белый хлеб.
• Заниматься сексом.
  Запрет накладывается на 1,5-2 месяца, но при наличии осложнений (внутренних воспалений, эндометриоза, нагноения шва и т.п.) — до разрешения гинеколога.

СПРАВКА! Следующее зачатие планируйте не ранее, чем через 3 года после кесарева. Дайте шву окончательно зажить, а организму восстановиться.

Будьте готовы к появлению определенных трудностей после кесарева сечения, но не тряситесь от страха, а встречайте их во всеоружии. Выполняя все рекомендации, вы сможете прийти в норму довольно быстро, а также избежать неприятных осложнений. Это требует усилий, но и результат того стоит.

ВНИМАНИЕ! Как только женщину и малыша переводят в послеродовое и оставляют вдвоем, матери уже приходится ухаживать за крохой самостоятельно. Поэтому залеживаться не получится. Следует больше ходить по коридору (хотя бы на короткие расстояния) — так быстрее будет сокращаться матка.

Северный государственный медицинский университет, г. Архангельск

Введение. В связи с современными успехами репродуктивной и перинатальной медицины, расширением показаний к оперативному завершению беременности в интересах матери и плода, сегодня можно без преувеличения считать, что кесарево сечение – это одна из наиболее часто выполняемых полостных хирургических операций. Хотя по данным Всемирной Организации Здравоохранения частота оперативных родов в мире в целом составляет около 16%, в ряде стран этот показатель достигает 30% и более [16]. По данным Министерства здравоохранения, в Российской Федерации в 2013 г. выполнено 476767 кесаревых сечений, что составило 25,7 % от общего количества произошедших родов [5]. С учетом того, что родильница должна ухаживать за новорожденным и осуществлять полноценное грудное вскармливание, проблеме оптимального восстановления после кесарева сечения уделяется всё большее внимание. Одним из необходимых условий ранней активной послеоперационной реабилитации является надежный контроль болевого синдрома, обязательным компонентом которого считаются методы местной регионарной анальгезии [1]. Однако, как показывает ряд исследователей, проблему послеоперационного обезболивания в акушерстве всё ещё нельзя считать полностью решенной. Так, например, пациентки считают боль наименее желанным следствием оперативных родов [8] и отмечают, что болевой синдром после кесарева сечения был больше, чем радость от рождения ребенка [11]. Мультицентровое исследование, проведенное в 105 хирургических клиниках Германии и Нидерландов и включающее более 70 тысяч оперированных пациентов, показало, что уровень послеоперационной боли в акушерстве выше, чем в других отраслях хирургии. Само кесарево сечение по выраженности болевого синдрома в первые сутки оказалось на 9 месте из 179 различных операций, выше таких более травматичных вмешательств, как панкреатэктомия, протезирование крупных суставов и кардиохирургическая стернотомия [10].

Характеристика болевого синдрома после кесарева сечения имеет по крайней мере два компонента. Звено висцеральной ноцицепции представлено афферентами матки. Соматической – нервными структурами передней брюшной стенки. Как было показано, при доношенной беременности тело матки денервировано и вследствие этого не может служить источником интенсивных болевых ощущений после кесарева сечения [14]. Иннервация зоны разреза передней брюшной стенки осуществляется ветвями торакоабдоминальных нервов Th10-L1 (нижнесрединная лапаротомия) или практически только ветвями корешка L1 (надлобковая лапаротомия). Соматические нервы передней брюшной стенки лежат в межфасциальном клетчаточном пространстве между внутренней косой и поперечной мышцами живота, где и могут быть блокированы действием местного анестетика [13].

Наиболее изученным на сегодняшний день методом периферической регионарной анальгезии передней брюшной стенки является так называемый Transversus abdominis plane (ТАР) block, чаще всего звучащий в русскоязычной литературе как «блокада поперечного пространства живота» (БППЖ) [2,7]. Альтернативным методом воздействия на афференты зоны надлобковой лапаротомии после кесарева сечения является блокада подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов – подвздошно-паховая/подвздошно-подчревная блокада (ППППБ) [15]. Задачами настоящей работы явились изучение послеоперационного болевого синдрома при оперативном родоразрешении, а также оценка влияния на качество обезболивания блокад передней брюшной стенки.

Материал и методы. После одобрения этического комитета Северного государственного медицинского университета (г. Архангельск), на базе Государственного учреждения здравоохранения «Липецкий областной перинатальный центр» с июня 2011 г. по сентябрь 2014 г. проведено проспективное рандомизированное исследование. Изучали некоторые субъективные и объективные характеристики болевого синдрома после кесарева сечения, выполненного в плановом порядке при доношенной беременности надлобковым разрезом под спинальной анестезией. Показаниями к кесареву сечению являлись: рубец на матке, миопия высоких степеней, тазовое предлежание плода, возраст первородящей, крупный плод или их сочетания. Спинальная анестезия проводилась по общепринятой схеме. Интратекально, на уровне L₂-L₃ вводился гипербарический 0,5% раствор бупивакаина без адьювантов в объеме 1,8-2,2 мл (9-11 мг) в зависимости от роста женщины.

Перед операцией, после получения добровольного информированного согласия, проводилась рандомизация. Методом конвертов пациенток распределяли на три группы в соответствии со схемой последующего обезболивания. В первой, контрольной группе проводили традиционную системную анальгезию: кеторолак 30 мг в/в каждые 8 часов, парацетамол 1 г перорально каждые 6 часов с момента окончания операции, трамадол 100 мг в/м по требованию пациентки в режиме «персонал-контролируемой» анальгезии. Во второй группе дополнительно в течение первого послеоперационного часа под контролем ультразвука с двух сторон выполняли блокаду поперечного пространства живота, в третьей – подвздошно-паховую/подвздошно-подчревную блокаду. Ультразвуковая локация мышечно-фасциальных и нервных структур передней брюшной стенки проводилась по общепринятой методике [17]. При выполнении БППЖ в пространство между внутренней косой и поперечной мышцами живота вводили по 20 мл 0,25% раствора ропивакаина. Для ППППБ вблизи сосудисто-нервного пучка вводили по 10 мл 0,5% раствора ропивакаина с каждой стороны. Прием простой жидкости разрешался через 2 часа после операции, изокалорической смеси – через 4 часа, легкой пищи – через 8, в соответствии с физиологической потребностью пациентки. Родильницы психологически настраивались на раннюю мобилизацию и самостоятельный уход за новорожденным.

Во всех группах оценивали выраженность болевого синдрома по 100 мм визуально-аналоговой шкале (ВАШ) в покое и при движении через 3, 6, 9, 12 и 24 часа после операции. Учитывали потребность в трамадоле, время первого его требования, жалобы на тошноту, слабость/сонливость. В качестве оценки возможности полноценной активизации измеряли пиковую объемную скорость выдоха перед операцией, через 6, 12 и 24 часа после нее.

Статистическая обработка осуществлялось с помощью программы SPSS Statistics 17.0 для Windows. Статистическая значимость различий признавалась при значении критерия р 2 . В связи с небольшим количеством случаев, данные времени требования опиоида также обрабатывались непараметрически с применением критерия Манна-Уиттни.

Результаты. После соблюдения всех критериев включения, данные 164 пациенток подвергнуты дальнейшему анализу. Распределение в группах было однородным, различий по возрасту, индексу массы тела (ИМТ) и паритету кесарева сечения (операция по счету) не было.

Известно, что послеоперационную анальгезию можно признать удовлетворительной при уровне интенсивности боли по ВАШ не выше 40 мм [4].

При оценке эффективности традиционной системной схемы анальгезии, представленной в контрольной группе исследования, было показано, что количество пациенток, отмечающих интенсивность боли в покое 40 мм и выше составляет через 3 часа после операции 60%, через 6 часов – более 40%, через 9 и 12 – 25%, и только через сутки – не более 15% обследуемых респондентов.

При выполнении периферических регионарных блокад количество пациенток в соответствующей группе исследования, испытывающих боль интенсивностью 40 мм и выше снижается до 15-17% в , при этом, статистическую значимость снижения удалось показать по каждой методике регионарной анальгезии через 3 часа (в 5 раз – до 12%, р-χ 2 2 2 ).

При оценке эффективности обезболивания при движении выявлено большое количество родильниц с неудовлетворительным контролем боли на фоне системной анальгезии. Так, уровень выше 40 мм в течение всех первых суток отмечали от 60 до 85% родильниц в зависимости от этапа исследования. Выполнение блокад передней брюшной стенки позволяет уверенно снизить количество родильниц с неудовлетворительным обезболиванием при движении на всех этапах исследования, причем эффективность этого снижения зависит от метода регионарной анальгезии (рис. 2).

Рис. 2. Процент родильниц, испытывающих послеоперационную боль при движении интенсивностью 40 мм по ВАШ и выше.

Так, при выполнении БППЖ статистическая значимость показана вплоть до 9 послеоперационного часа, а при выполнении ППППБ – на протяжении всех 24 часов. Кроме того, величина, на которую снижается общее количество родильниц с неудовлетворительной анальгезией в группе «ППППБ» больше, чем в группе «БППЖ». Блокада поперечного пространства живота снижает количество пациенток с интенсивным болевым синдромом при движении примерно в полтора раза на протяжении первых 9 часов после операции со значением критерия р-χ 2 от 0,01 до 0,04. Подвздошно-паховая/подвздошно-подчревная блокада позволяет сократить количество неудовлетворительно обезболенных при движении пациенток еще больше – в 2-3 раза в течение всех первых суток по сравнению с системной анальгезией (р-χ 2 от 0,002 до 0,00000002). Через 24 часа после операции обе блокады показали сопоставимое снижение доли пациенток неудовлетворительным контролем болевого синдрома.

При анализе средних значений интенсивности боли была показана определенная анальгетическая эффективность изучаемых регионарных методик. Интенсивность боли в покое была ниже в группах блокад в течение всех первых суток (рис. 3).

Рис. 3. Интенсивность боли в покое. Здесь и на рис. 4 по оси ординат – среднее значение в мм, абсцисс – этапы исследования. Столбики ошибок – стандартное отклонение. * — р

Северный государственный медицинский университет, г. Архангельск

По статистике, сегодня каждая 3-4 беременность заканчивается операцией. Новоиспеченной мамочке придется столкнуться не только с послеродовым периодом, но еще и с состоянием после операции.

А это в двойне сложнее. Обязанностей по уходу за младенцем никто не отменял. Никто кроме вас не сможет приложить ребенка к груди. Неспроста женщин интересует, как быстрее вернуть себя в прежнюю форму.

Как восстановиться после кесарева сечения?

Изменение в вашем организме начинается сразу после извлечение ребенка, еще на операционном столе. Матка реагирует на уменьшение объема и резко сокращается. Тем самым способствуя остановке кровотечения.

С этого момента она будет уменьшаться в объеме каждый день. Полностью сократится где-то ко 2 месяцу. После операции вам на живот кладут пузырь со льдом – это тоже средство для улучшенного сокращение матки и остановки кровотечения. Обязательно назначат сокращающие матку уколы.

Послеоперационны е рубцы на матке, передней брюшной стенке и коже дадут о себе знать почти сразу. Особенно сильная боль в первые 3 суток. Боль способствует выбросу гормонов стресса: адреналина и норадреналина, что отрицательно сказывается на состоянии организма, а также заживлении рубцов и органов малого таза.

Кроме того, снижается тонусе мышц передней брюшной стенки, чтобы поберечь порезанный живот. Это может привести к образованию грыж в будущем. Вам обязательно назначать обезболивающие средства.

Шов после кесарева будут обрабатывать ежедневно. Снимут на 7-8 сутки.

Медики расскажут и покажут, а помочь себе сможете только вы сами.

14 способов, как быстрее восстановиться самой после кесарева

1.​ После операции не залеживайтесь! После операции 10-12 часов, а если у вас была спинальная анестезия, то сутки, вам придется сохранять постельный режим. Первый раз необходимо подниматься в присутствие медиков. Чем раньше вы встанете, тем лучше для вас.

2.​ Физическая активность. Почти сразу после операции необходимо шевелиться, поворачиваться в постели. Шов крепко ушит нитками, он не разойдется. Через 3-4 часа после кесарева нужно выполнять первые упражнения. Сгибать и разгибать ноги в голеностопных и коленных суставах, кисти рук.

3. Выполняйте дыхательную гимнастику.

• Лежа на спине отвести руку в сторону – вдох, вернуться в и.п. – выдох.
• Лежа на спине, с вытянутыми ногами и руками вдоль туловища. Поднять прямые руки вверх – вдох через нос, опустить руки вниз – выдох через рот.
• Лежа на левом боку, левая рука под головой, правая – вдоль туловища, ноги прямые. Поднять правую руку вверх, коснуться подушки, – вдох, опустить – выдох. Повторить 1–2 раза. Повторить тоже на правом боку.
• Лежа на спине, ноги вытянуты, правая рука лежит на животе, левая рука – на груди. Вдох через нос – надуваем живот, выдох через рот – сдуваем.

После того, как вы сможете подниматься, на 2 сутки начинайте выполнять упражнения сидя на краю кровати, ноги спущены.

• Сгибание, разгибание ног в коленных суставах.
• Вдох — подтянуть колени к груди, помогая руками, выдох- вернуться в и.п.
• Вдох — развести руки в стороны, выдох — втянуть живот и вернуться в и.п.

• Лежа на спине согнули ноги в коленях, руки вдоль туловища. Приподнимаем таз и поворачиваем его вправо – влево, опускаем.
• Лежим на спине, колени согнуты, руки вытянуты. Колени опускаем вправо, вытянутые руки – влево, колени опускаем влево, вытянутые руки – вправо.
• Лежим на спине, ноги и руки вытянуты, поднимаем одну ногу и начинаем рисовать цифры от 1 до 6. Затем то же самое другой ногой. Каждый день добавляем по 1 цифре и доходим до 20.
• Для возвращения тонуса мышц промежности существует комплекс упражнений Кегеля.

Если вы будете делать гимнастику, то восстановление после кесарева пойдет гораздо быстрее. Не будет спаек, со временем вернется былая упругость животика, в короткий срок сократится матка. Но сначала следует проконсультирова ться с лечащим врачом.

На фоне температуры, если во время операции была большая кровопотеря, если у вас есть тромбофлебит, упражнения противопоказаны. Не стоит выполнять гимнастику через силу. Прекратите занятие, если возникла боль.

Кесарево сечение не совместимо с интенсивными физическими нагрузками. Нельзя поднимать тяжести, качать пресс, заниматься на тренажерах, бегать, приседать первые 2-3 месяца.

3.​ Лактация. Кормите грудью младенца. Что это даст? Во время сосания соска в организме вырабатывается окситоцин. Он стимулирует выработку молока в молочных железах и сокращение гладкой мускулатуры, т.е. матки.

Кроме того, это гормон любви, который помогает формированию материнских инстинктов. А о полезных свойствах грудного молока для ребенка говорят много и все знают, что нет ничего лучше.

4.​ Анемия. Потребность в железе во время беременности и кормлении грудью всегда повышена. При кесаревом сечении кровопотеря в разы выше, чем после естественных родов.

После операции у вас может развиться анемия. Это нарушает заживление тканей, сокращение матки и не лучшим образом сказывается на самочувствии. Если врач скажет, что у вас понижен гемоглобин, то необходимо принимать препараты железа.

5.​ Лежите на животе. Уже на вторые сутки после кесарева можно ложиться на живот. Это ускорит сокращение матки.

6.​ Следите за своевременным опорожнением мочевого пузыря и кишечника.

Первые сутки после операции придется терпеть мочевой катетер. Это не приятно и затрудняет движение. Его ставят перед операцией, для контроля количества и цвета мочи, а также для профилактики ранения мочевого пузыря во время операции.

После операции тоже считают, сколько мочи выделилось за сутки. Это важно, чтобы оценить, не было ли повреждения мочевого пузыря или мочеточников. Пустой мочевой пузырь, важное условие для правильного сокращения матки, а вставать на судно самостоятельно первые 12-24 часа вы не сможете.

После операции вы можете столкнуться с запором. Это происходит из-за сниженного тонуса кишечника, гормональной нагрузки и конечно же, малоактивного образа жизни. Если к третьим-четверты м суткам не будет стула, вам сделают клизму.

Пейте больше воды, больше двигайтесь. Дома стоит есть больше овощей и фруктов, кисломолочных продуктов, супов и каш с гречневой и перловой крупой, растительных масел.

7.​ Питание. Организму нужны силы для возвращения в норму после операции, а так же для кормления ребенка. Поэтому ешьте больше мяса, белок — это строительный материал, а у вас рубцы, которые должны зажить.

Больше клетчатки: овощи и фрукты, но исключите заморские фрукты. Помните, что вы будете кормить ребенка грудью. Поэтому ваше меню не должно навредить малышу. Нельзя употреблять еду с консервантами, специи, острые соусы, копчености, курицу гриль, ход-доги, пиццу, жирное и жареное. Еда должна быть тушенной, варенной и пареной.

8.​ Восстанавливатьс я поможет массаж и самомассаж. Он повышает тонус кожи, улучшает кровообращение и обмен веществ. Тонус мышц тоже повышается.

В технике существует 4 приема: поглаживание, растирание, разминание и вибрация.

Уже с первых часов можно гладить живот ладонью по кругу, сверху вниз и снизу вверх.

Можно использовать теннисный шарик. Выписывайте им круговые движения по часовой стрелке начиная от пупка.

Выполняйте массаж при помощи контрастного душа.

9.​ Носите бандаж. Он облегчит боль, поддержит ослабленные мышцы пресса. Бандаж особенно незаменим в первые дни и недели. В положении лежа бандаж не нужен, только когда двигаетесь. Не надевайте бандаж более чем на 3 часа. С 4-6 недели бандаж не нужен, а его продолжительное ношение может привести к обратному эффекту, т.е. ослаблению пресса.

10.​ Гигиена. К сожалению, если у вас было кесарево сечение, то душ вам позволят принять, только после того, как снимут шов и то при условии, что он зажил хорошо. Это произойдет где-то через неделю.

До этого необходимо умываться по частям, чтобы не намочить шов. Обязательно соблюдайте интимную гигиену: подмываться с мылом необходимо после каждого посещения туалета.

11.​ Следите за выделениями.

• В первые 3 суток они ярко красные и очень обильные.
• С 4 по 10 день розово-коричневы е или бурые. С каждым днем их количество уменьшается, а цвет становиться светлее.
• К 10 дню желтоватые или белые мажущиеся.
• К 3 неделе содержат прожилки слизи.
• Полностью выделения прекратятся к 6-8 недели.

Если они очень обильные, грязного цвета и с неприятным запахом, при этом вас беспокоит боль внизу живота или поднялась температура, стоит обратиться к врачу. Возможно, возникли осложнения, которые замедлят восстановление организма после родов и заживление рубца на матке.

12.​ Сон. Организм должен хорошо отдыхать. Спите днем, вместе с ребенком.

13.​ Правильно ухаживайте за рубцом на коже. Швы снимут на 6-7 сутки. Если осложнений не будет, дома каждый день принимайте душ, но не трите область шва мочалкой. После душа обрабатывайте его зеленкой, если врач при выписке не назначит ничего другого.

Чтобы не осталось грубого рубца, через месяц можно использовать специальные мази (контроктубекс, солкосерил, клирвин), при желании можно обратиться в косметический салон.

14.​ Прогулки по свежему воздуху. Быстрое заживление ран и питание тканей невозможно без кислорода. К тому же он будут полезен и вашему малышу.

Через 6-12 месяцев заживут рубцы, вернется тонус мышц и кожи.

Привести в порядок свое тело после родов и кесарева не так просто, но радость от рождения вашего крохи затмит все сложности.

Кесарево сечение не совместимо с интенсивными физическими нагрузками. Нельзя поднимать тяжести, качать пресс, заниматься на тренажерах, бегать, приседать первые 2-3 месяца.

Девочки, предстоит 2ое КС в 40-м роддоме, думаю воспользоваться новой услугой — дополнительной анальгезией шва после КС.

Есть кто делал? Как впечатления? Стоит делать?

Сделала. Жаль, ее не было в 2015 году, когда было первое кс. Послеоперационный период переносится в разы легче.

У меня также, первый день после операции -ппц по ощущениям, вот и думала облегчить себе страдания немного.

Воспользовалась анальгезией на 2ое суток после кесарева. Супервещь!

Сравнивая ощущения после первого и второго КС в одном и том же роддоме — это небо и земля! Банально с этой анальгезией легче расхаживаться после операции, нет той боли, когда заканчивает действие спинальная анестезия.

Живот болел в разы меньше, я спокойно ходила с прямой спиной, могла наклоняться, ложиться на живот и вставать, на следующий день после операции мне было не больно ходить без бандажа.

Даже другие девушки, с кем было кесарево в один день, удивлялись моей бойкости и тому, что я могу разгибаться.
Кто сомневается делать или нет — делать! Это того стоит 😉

Немного о самой анальгезии — в конце операции прямо в шов анестезиолог вставляет катетер, через который будет подаваться лекарство. Катетер соединяется с помпой, в помпе 100 мл лекарства (суточная доза). Автоматически каждый час подаётся 4 мл лекарства в шов.

Помпа может висеть на шее или выдают сумочку через плечо, чтобы было удобнее. Я ходила с сумочкой.

Спустя сутки помпу заправляют по новой или снимают.

Один минус — у худышек как я часть лекарства вытекает через шов. Но даже с учётом того, что часть вытекла, результат меня более чем устроил :ugu:

Lakrima автор темы:Даже другие девушки, с кем было кесарево в один день, удивлялись моей бойкости и тому, что я могу разгибаться.
Кто сомневается делать или нет — делать! Это того стоит

Вообще, от болевого порога зависит. Со мной в реанимации девушка лежала, которую привезли позже, она вставать начала гораздо раньше и бодрее. Ещё сказала, что не очень то больно

Сделала. Жаль, ее не было в 2015 году, когда было первое кс. Послеоперационный период переносится в разы легче.

http://www.critical.ru/RegionarSchool/publications/0147/http://beremennost.net/vosstanovlenie-posle-kesarevo-secheniehttp://vrach-aspirant.ru/articles/obstetrics/15101/http://mapapama.ru/childbirth/rehabilitation/kak-bystro-vosstanovitsya-posle-kesarevahttp://www.u-mama.ru/forum/waiting-baby/pregnancy-and-childbirth/801169/

Давайте вместе будем делать материал еще популярнее, и после его прочтения сделаем репост в удобную для Вас социальную сеть

.