Расстояние плаценты от внутреннего зева по неделям норма таблица

SonoAce-R7

Универсальный ультразвуковой сканер высокого класса, ультракомпактный дизайн и инновационные возможности.

При нормальном течении беременности плацента обычно располагается в области дна или тела матки, по задней стенке, с переходом на боковые стенки, т.е. в тех областях, где лучше всего кровоснабжаются стенки матки. На передней стенке плацента располагается несколько реже, так как передняя стенка матки подвергается значительно большим изменениям, чем задняя. Кроме того, расположение плаценты по задней стенке предохраняет ее от случайных травм.

Предлежание плаценты — это патология, при которой плацента располагается в нижних отделах матки по любой стенке, частично или полностью перекрывая область внутреннего зева. Частота возникновения предлежания плаценты составляет в среднем от 0,1% до 1% от общего числа родов.

Если плацента только частично перекрывает область внутреннего зева, то — это неполное предлежание, которое отмечается с частотой 70-80% от общего числа предлежаний. Если плацента полностью перекрывает область внутреннего зева то, это является полным предлежанием плаценты. Такой вариант встречается с частотой 20-30%.

Различают также и низкое расположение плаценты, когда её край находится на более низком уровне, чем это должно быть в норме, но не перекрывает область внутреннего зева.

Причины формирования низкого расположения или предлежания плаценты

Существует несколько причин формирования низкого расположения или предлежания плаценты. Наиболее частыми причинами являются патологические изменения внутреннего слоя матки (эндометрия) вследствие воспаления, оперативных вмешательств (выскабливания, кесарево сечение, удалением миоматозных узлов и др.), многократных осложненных родов. Кроме того, нарушения прикрепления плаценты могут быть обусловлены миомой матки, эндометриозом, недоразвитием матки, истмикоцервикальной недостаточностью, воспалением шейки матки, многоплодной беременностью. Следует отметить, что предлежание плаценты более характерно для повторно беременных женщин, чем для первородящих. В связи с этими факторами, плодное яйцо, попадающее в полость матки после оплодотворения не может своевременно имплантироваться в верхних отделах матки, и этот процесс осуществляется только тогда, когда плодное яйцо опустилось уже в ее нижние отделы.

Наиболее частым проявлением при предлежании плаценты является повторяющееся кровотечение из половых путей. Кровотечения могут возникать в различные периоды беременности, начиная с самых ранних ее сроков. Однако чаще всего они наблюдаются уже во второй половине беременности вследствие формирования нижнего сегмента матки. В последние недели беременности, когда сокращения матки становятся более интенсивными, кровотечения могут усиливаться.

Причина кровотечений заключается в повторяющейся отслойке плаценты, которая неспособна растягиваться вслед за растяжением стенки матки при прогрессировании беременности или начале родовой деятельности. При этом плацента частично отслаивается, и кровотечение происходит из сосудов матки. Плод не теряет кровь. Однако ему угрожает кислородное голодание, так как отслоившаяся часть плаценты не участвует в газообмене.

Провоцирующими факторами возникновения кровотечения при беременности могут быть: физическая нагрузка, резкое кашлевое движение, влагалищное исследование, половой акт, повышение внутрибрюшного давления при запоре, тепловые процедуры (горячая ванна, сауна).

При полном предлежании плаценты кровотечение часто появляется внезапно, без болевых ощущений, и может быть очень обильным. Кровотечение может прекратиться, но спустя некоторое время возникнуть вновь, или может продолжаться в виде скудных выделений. В последние недели беременности кровотечение возобновляется и/или усиливается.

При неполном предлежании плаценты кровотечение может начаться в самом конце беременности. Однако чаще это происходит в начале родов. Сила кровотечения зависит от величины предлежащего участка плаценты. Чем больше предлежит плацентарной ткани, тем раньше и сильнее начинается кровотечение.

Повторяющиеся кровотечения при беременности, осложненной предлежанием плаценты в большинстве случаев приводят к развитию анемии.

Беременность при предлежании плаценты часто осложняется угрозой прерывания, что, обусловлено теми же причинами, что и возникновение неправильного расположения плаценты. Преждевременные роды чаще всего имеют место у пациенток с полным предлежанием плаценты.

Для беременных с предлежанием плаценты характерно наличие пониженного артериального давления, что встречается в 25%-34% наблюдений.

Гестоз (нефропатия, поздний токсикоз) также не является исключением для беременных с предлежанием плаценты. Это осложнение, протекающее на фоне нарушения функции ряда органов и систем, а также и с явлениями нарушений свертываемости крови в значительной степени ухудшает характер повторяющихся кровотечений.

Предлежание плаценты часто сопровождается плодово-плацентарная недостаточностью, нехваткой кислорода для плода и задержкой его развития. Отслоившаяся часть плаценты выключается из общей системы маточно-плацентарного кровообращения и не участвует в газообмене. При предлежании плаценты нередко формируется неправильное положение плода (косое, поперечное) или тазовое предлежание, которые в свою очередь сопровождаются определенными осложнениями.

В акушерской практике широко укоренился термин «миграция плаценты», который, на самом деле, не отражает реальной сущности происходящего. Изменение расположения плаценты осуществляется за счет изменения строения нижнего сегмента матки в процессе беременности и направленности роста плаценты в сторону лучшего кровоснабжения участков стенки матки (к дну матки) по сравнению с ее нижними отделами. Более благоприятный прогноз с точки зрения миграции плаценты отмечается при её расположении на передней стенке матки. Обычно процесс «миграции плаценты протекает в течение 6-10 нед и завершается к середине 33-34 неделям беременности.

Диагностика предлежания плаценты

Выявление предлежания плаценты не представляет особых сложностей. О наличии предлежания плаценты могут свидетельствовать жалобы беременной на кровотечения. При этом повторяющиеся кровотечения со второй половине беременности, как правило, связаны с полным предлежанием плаценты. Кровотечение в конце беременности или в начале родов чаще связано с неполным предлежанием плаценты.

При наличии кровотечений следует внимательно осмотреть стенки влагалища и шейку матки при помощи зеркал для исключения травмы или патологии шейки матки, которые также могут сопровождаться наличием кровяных выделений.

При влагалищном исследовании беременной также легко выявляются четкие диагностические признаки, указывающие на неправильное расположение плаценты. Однако такое исследование необходимо выполнять максимально бережно, с соблюдением всех необходимых правил предотвращения возможного кровотечения.

В настоящее время наиболее объективным и безопасным методом диагностики предлежания плаценты является ультразвуковое исследование (УЗИ), которое позволяет установить сам факт предлежания плаценты и вариант предлежания (полное, неполное), определить размеры, структуру и площадь плаценты, оценить степень отслойки, а также получить точное представление о миграции плаценты.

Если при УЗИ выявлено полное предлежание плаценты, то влагалищное исследование проводить, вообще не следует. Критерием низкого расположения плаценты в III триместре беременности (28 — 40 нед) является расстояние от края плаценты до области внутреннего зева 5 см и менее. О предлежании плаценты свидетельствует обнаружение плацентарной ткани в области внутреннего зева.

О характере локализации плаценты во II и III триместрах беременности (до 27 недель) судят по соотношению расстояния от края плаценты до области внутреннего зева, с величиной диаметра (БПР) головы плода.

При выявлении неправильного расположения плаценты следует проводить динамическое исследование для контроля за ее «миграцией». Для этих целей целесообразно выполнение как минимум трехкратного эхографического контроля на протяжении беременности в 16, 24-26 и в 34-36 недель.

УЗИ следует проводить при умеренном наполнении мочевого пузыря. С помощью УЗИ возможно также определение наличия скопления крови (гематомы) между плацентой и стенкой матки при отслойке плаценты (в том случае если не произошло излитие крови из полости матки). Если участок отслойки плаценты занимает не более 1/4 площади плаценты, то прогноз для плода является относительно благоприятным. В том случае если гематома занимает более 1/3 площади плаценты, то чаще всего это приводит к гибели плода.

Медицинское сопровождение беременных с предлежанием плаценты

Характер ведения и лечение беременных с предлежанием плаценты зависит от выраженности кровотечения и величины кровопотери.

В первой половине беременности если кровяные выделения отсутствуют, то беременная может находиться дома под амбулаторным контролем с соблюдением режима исключающего действие провоцирующих факторов способных вызвать кровотечение (ограничение физической нагрузки, половой жизни, стрессовых ситуаций и т.п.)

Наблюдение и лечение при сроке беременности свыше 24 недель осуществляется только в акушерском стационаре.

Лечение, направленное на продолжение беременности до 37-38 недель возможно, если кровотечение необильное, а общее состояние беременной и плода удовлетворительное. Даже, несмотря на прекращение кровянистых выделений из половых путей, беременные с предлежанием плацента ни при каких условиях не может быть выписана из стационара до родов.

Ведение беременных в акушерском стационаре предусматривает: соблюдение строгого постельного режима; применение лекарств обеспечивающих оптимизацию нормализацию сократительной деятельности; лечение анемии и плодово-плацентарной недостаточности.

Показаниями к кесареву сечению в экстренном порядке независимо от срока беременности являются: повторяющиеся кровотечения; сочетание небольших кровопотерь с анемией и снижением артериального давления; одномоментная обильная кровопотеря; полное предлежание плаценты и начавшееся кровотечение.

Операцию выполняют по жизненным показаниям со стороны матери независимо от срока беременности и состояния плода.

В том случае если беременность удалось доносить до 37-38 недель и сохраняется предлежание плаценты, в зависимости от сложившейся ситуации в индивидуальном порядке выбирают наиболее оптимальный способ родоразрешения.

Абсолютным показанием к кесареву сечению в плановом порядке является полное предлежание плаценты. Роды через естественные родовые пути в этой ситуации невозможны, так как перекрывающая внутренний зев плацента, не позволяет предлежащей части плода (головка плода или тазовый конец) вставиться во вход таз. Кроме того, в процессе нарастания сокращений матки, плацента будет отслаивается все более и более, а кровотечение значительно усиливается.

При неполном предлежании плаценты и при наличии сопутствующих осложнений (тазовое предлежание, неправильное положение плода, рубец на матке, многоплодная беременность, выраженное многоводие, узкий таз, возраст первородящей старше 30 лет и др.) следует также выполнить кесарево сечение в плановом порядке.

Если вышеуказанные сопутствующие осложнения отсутствуют и нет кровяных выделений, то можно дождаться момента начала самостоятельной родовой деятельности с последующим ранним вскрытием плодного пузыря. В том случае если после вскрытия плодного пузыря все-таки началось кровотечение, то необходимо решить вопрос о выполнении кесарева сечения.

Если при неполном предлежании плаценты кровотечение возникает до начала родовой деятельности, то вскрывают плодный пузырь. Необходимость и целесообразность этой процедуры обусловлена тем, что при вскрытии плодных оболочек головка плода вставляется во вход в таз и прижимает отслоившуюся часть плаценты к стенке матки и таза, что способствует прекращению дальнейшей отслойки плаценты и остановке кровотечения. Если кровотечение после вскрытия плодного пузыря продолжается и/или шейка матки незрелая, то производят кесарево сечение. В случае остановки кровотечения возможно ведение родов через естественные родовые пути (при благоприятной акушерской ситуации).

Кровотечение может начаться и на ранних этапах развития родовой деятельности с момента первых схваток. В этом случае также показано раннее вскрытие плодного пузыря.

Таким образом, ведение родов при неполном предлежании плаценты через естественные родовые пути возможно, если: кровотечение остановилось после вскрытия плодного пузыря; шейка матки зрелая; родовая деятельность хорошая; имеется головное предлежание плода.

Однако кесарево сечение является одним из наиболее часто избираемых акушерами методов родоразрешения при предлежании плаценты и выполняется с частотой 70% -80% при данной патологии.

Другими типичными осложнениями в родах при неполном предлежании плаценты являются слабость родовой деятельности и недостаточное снабжение плода кислородом (гипоксия плода). Обязательным условием ведения родов через естественные родовые пути является постоянный мониторный контроль за состоянием плода и сократительной деятельностью матки.

После рождения ребенка кровотечение может возобновиться из-за нарушения процесса отделения плаценты, так как плацентарная площадка располагается в нижних отделах матки, сократительная способность которых снижена.

Обильные кровотечения нередко возникают в раннем послеродовом периоде в связи со снижением тонуса матки и повреждением обширной сосудистой сети шейки матки.

Профилактика предлежания плаценты

Профилактика предлежания плаценты заключается в уменьшении количества абортов, в раннем выявлении и лечении различных воспалительных заболеваний органов репродуктивной системы и гормональных нарушений.

SonoAce-R7

Универсальный ультразвуковой сканер высокого класса, ультракомпактный дизайн и инновационные возможности.

В том случае если беременность удалось доносить до 37-38 недель и сохраняется предлежание плаценты, в зависимости от сложившейся ситуации в индивидуальном порядке выбирают наиболее оптимальный способ родоразрешения.

Плацента – это временный орган и появляется только во время вынашивания плода. С помощью плаценты осуществляется связь матери и плода, ребенок получает через ее кровеносные сосуды питательные вещества и осуществляется газообмен. Если беременность протекает нормально, плацента располагается в районе дна матки или в области ее стенок, как правило, по задней стенке, переходя на боковые (в этих местах кровоснабжение мышечного слоя интенсивнее).

О предлежащей плаценте говорят, когда последняя располагается в матке неправильно, в районе нижнего сегмента. По сути, предлежание плаценты – когда она перекрывает внутренний зев, отчасти или полностью и находится ниже предлежащей части малыша, таким образом, перекрывая ему путь для рождения.

Провоцирующие факторы

Причины, которые обуславливают предлежание плаценты, могут быть связаны как с состоянием материнского организма, так и с особенностями плодного яйца. Основной причиной развития осложнения являются дистрофические процессы в слизистой оболочки матки. Тогда оплодотворенная яйцеклетка не способна внедриться (имплантироватьс я) в эндометрии дна и/или тела матки, что вынуждает ее спуститься ниже. Предрасполагающи е факторы:

Хронический эндометрит, многочисленные внутриматочные манипуляции (выскабливания и аборты), миоматозные узлы приводят к формированию неполноценной второй фазы эндометрия, в которую он готовится к имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Поэтому при формировании хориона она ищет самое благоприятное место, которое хорошо кровоснабжается и оптимально для плацентации.

Также играет роль и выраженность протеолитических свойств зародыша. То есть, если механизм образования ферментов, растворяющих децидуальный слой эндометрия, замедлен, то яйцеклетка не успевает имплантироваться в «нужном» отделе матки (в дне или по задней стенке) и спускается ниже, где и внедряется в слизистую.

Как диагностировать?

Предлежание плаценты является скрытой и опасной патологией. Если у беременной кровотечений еще не было, то заподозрить предлежание можно, но подтвердить диагноз возможно только с использованием дополнительных методов обследования.

Натолкнуть на мысль о предлежащей плаценте помогает тщательно собранный анамнез (в прошлом имелись осложненные роды и/или послеродовый период, многочисленные аборты, заболевания матки и придатков, операции на матке и прочее), течение настоящей беременности (зачастую осложняется угрозой прерывания) и данные наружного акушерского исследования.

При наружном осмотре измеряется высота дна матки, которая больше предполагаемого срока беременности, а также неправильное положение плода или тазовое предлежание. Пальпация предлежащей части не дает четких ощущений, так как скрывается под плацентой.

В случае обращения беременной женщины, которая жалуется на кровотечение, ее госпитализируют в стационар для исключения или подтверждения диагноза подобной патологии, где, если есть возможность, проводят УЗИ, желательно вагинальным датчиком. Осмотр в зеркалах проводится для установления источника кровянистых выделений (из шейки матки или варикозных вен влагалища).

Главное условие, которое необходимо соблюдать при осмотре зеркалами: исследование проводится на фоне развернутой операционной и обязательно подогретыми зеркалами, чтобы в случае усиления кровотечения не медленно приступить к операции.

УЗИ остается самым безопасным и точным методом определения данной патологии. В 98% случаев диагноз подтверждается, ложноположительн ые результаты наблюдаются при чрезмерно наполненном мочевом пузыре, поэтому при исследовании УЗ-датчиком мочевой пузырь должен быть умеренно наполненным.

Ультразвуковое исследование позволяет не только установить предлежание хореона, но определить ее разновидность, а также площадь плаценты. Сроки проведения УЗИ во время всего периода вынашивания плода несколько отличаются от сроков при нормальной беременности и соответствуют 16, 24 – 26 и 34 – 36 неделям.

Осложнения

Данная акушерская патология очень часто осложняется угрозой прерывания, внутриутробной гипоксией, задержкой развития плода. Кроме того, зачастую предлежанию плаценты сопутствует ее истинное приращение. В третьем периоде родов и раннем послеродовом периоде высок риск кровотечений.

Пример из практики: В акушерское отделение поступила повторнородящая женщина с жалобами на кровотечение в течение трех часов из родовых путей. Диагноз при поступлении: Беременность 32 недели. Краевое предлежание плаценты. Внутриутробная задержка развития плода 2 степени (по УЗИ). Маточное кровотечение. Схватки у женщины отсутствовали, сердцебиение плода глухое, неритмичное. Мы с коллегой сразу же вызвали сан. авиацию, так как непонятно еще, чем дело может кончиться кроме обязательного кесарева сечения. Во время операции был извлечен живой недоношенный ребенок. Попытки удалить послед не увенчались успехом (истинное приращение плаценты). Объем операции был расширен до экстирпации матки (удаляется матка вместе с шейкой). Женщина переведена в палату интенсивной терапии, где она находилась сутки. Ребенок умер в первые же сутки (недоношенность плюс внутриутробная задержка развития плода). Женщина осталась без матки и ребенка. Вот такая печальная история, но, слава Богу, хоть мать спасли.

В случае обращения беременной женщины, которая жалуется на кровотечение, ее госпитализируют в стационар для исключения или подтверждения диагноза подобной патологии, где, если есть возможность, проводят УЗИ, желательно вагинальным датчиком. Осмотр в зеркалах проводится для установления источника кровянистых выделений (из шейки матки или варикозных вен влагалища).

Плацента (детское место) – Чудо природы с большой буквы. Она образуется только во время беременности, «кормит и поит» малыша в утробе, обеспечивает защиту от патогенных факторов. Полноценное функционирование плаценты – залог будущего здоровья и правильного развития ребенка. Но иногда она несет опасность малышу и его маме, развиваясь не в том месте матки, где следует. Где же может располагаться плацента, и какие потенциальные проблемы это несет.

Как вариант нормы плацента крепится:

• по задней стенке матки;
• по передней стенке;
• по бокам;
• на дне матки.

Патологические варианты связаны с креплением плаценты около внутреннего входа в шейку. Различают:

• низкое положение;
• предлежание.

Предлежание плаценты – самый неудачный способ крепления, при этом бывает:

• полным (центральным);
• частичным (боковым или краевым).

При краевом предлежании плацента перекрывает не более трети зева шейки, а при боковом – не более двух третей. При полном предлежании плацента перекрывает внутренний вход в матку полностью.

При патологическом креплении плаценты важно вовремя выявить проблему и регулярно наблюдаться у специалистов.

• Почему плодное яйцо старается прикрепиться поближе ко дну матки по задней стенке? Окончательного ответа на этот вопрос пока нет, но есть ряд предположений:
• 1. Дно матки и прилегающая часть задней стенки наиболее богата сосудами и имеет температуру, чуть выше, чем в остальных местах органа.
• 2. Рядом расположен выход из фаллопиевых труб. Так как яйцеклетка сама не может двигаться, то она остается там, куда выбросили ее сокращения маточных труб и направление тока жидкости. Продвижение бластоцисты за 3-4 дня пребывания в матке в норме незначительны.
• 3. В самой яйцеклетке заложен ряд механизмов, регулирующих выбор места крепления.

Чем оправдано такое «высокое» расположение плаценты?

• Во-первых, дно и прилегающая задняя стенка матки растягиваются очень медленно во время беременности, то есть сокращается вероятность отслойки плаценты.
• Во-вторых, при таком положении растущий плод будет минимально давить на плаценту, а также не сможет ее повредить ударами конечностей.
• В-третьих, непроизвольные сокращения матки слабее чувствуются и не могут навредить плоду именно на ее дне и прилегающей части задней стенки.
• В-четвертых, при родах плацента не будет мешать ребенку появиться на свет.

Но есть факторы, из-за которх не происходит оптимальное прикрепление плаценты:

• дефекты на оболочке яйцеклетки;
• задержка в достижении бластоцистой определенной стадии – освобождении от блестящей оболочки;
• миомы, воспалительные и застойные явления, физические деформации матки;
• как гипотеза – действие силы тяжести во время долгих периодов покоя (во время сна).

Несколько чаще аномальное крепление плаценты встречается у женщин, уже имеющих детей. Аборты, выскабливания, роды, хирургические вмешательства (например, кесарево сечение), гинекологические заболевания – все влияет на способность эндометрия принять яйцеклетку.

Во всех отношениях положение плаценты по задней стенке матки около дна является лучшим. Крепление по передней стенке немного хуже – ведь именно передняя часть матки подвергается сильному растяжению и росту. Плацента может не успевать реагировать на изменения, возможна отслойка и образование гематом, также из-за дополнительных 2-3 см толщины хуже прослушивается сердцебиение плода и позже начинают ощущаться шевеления.

Низкая плацентация – диагноз, обычно снимаемый к концу беременности, ведь именно нижняя часть матки растягивается максимально. И плацента как бы «мигрирует» следом за растущей маткой, поднимаясь вверх по стенке. При низком расположении по передней стенке плацента за время беременности поднимется выше, чем в таких же условиях расположенная на задней стенке. Частичное предлежание также может быть скорректировано за счет роста плаценты хотя бы до низкой плацентации. Полное или центральное предлежание наиболее проблематично с точки зрения вынашивания и родов. Последние два положения могут вызывать кровотечения, причем внезапные и безболезненные, чем и страшны. И если родоразрешение естественным путем при частичном перекрытии внутреннего зева шейки еще возможно при соответствующей квалификации акушеров, то при полном предлежании возможно только плановое кесарево сечение на 38 неделях. Часто полное предлежание сопровождается приращением плаценты к матке, что увеличивает риски роженицы. Кроме того, у плода может развиваться гипоксия, так как он фактически сидит на плаценте и пуповине, а его положение обычно неправильное (например, ягодичное или поперечное). Преждевременный разрыв плодных оболочек и преждевременная полная отслойка плаценты также являются реальными угрозами.

На сегодняшний день женщины благополучно донашивают беременность даже при полном предлежании плаценты. Раннее обнаружение проблемы, регулярное посещение специалистов, выполнение всех рекомендаций, чуть-чуть удачи – и роженицы, менее века назад обреченные вместе с нерожденными детьми на смерть, слышат первый крик своих малышей.

У большинства беременных прикрепление плодного яйца происходит в благоприятном для развития плаценты месте. А при выявлении патологического положения диагноз снимается к концу беременности в 90% случаев из-за активного роста матки.

Во всех отношениях положение плаценты по задней стенке матки около дна является лучшим. Крепление по передней стенке немного хуже – ведь именно передняя часть матки подвергается сильному растяжению и росту. Плацента может не успевать реагировать на изменения, возможна отслойка и образование гематом, также из-за дополнительных 2-3 см толщины хуже прослушивается сердцебиение плода и позже начинают ощущаться шевеления.

Что такое предлежание плаценты?

Предлежанием называют ситуацию, когда плацента прикрепляется в нижней части матки, то есть лежит перед плодом (если смотреть со стороны влагалища) и закрывает ему путь выхода из матки частично или полностью.

Такая патология расположения плаценты встречается довольно редко. По статистике лишь 1 беременность из 200 протекает с предлежанием плаценты, это всего лишь 0,3 – 0,6% из общего числа всех родов.

Однако статистика основана на данных беременностей, которые окончились родами, то есть, когда женщина смогла выносить и родить доношенного ребенка. Существует мнение, что предлежание плаценты регистрируется реже, чем оно на самом деле встречается, потому что часто становится причиной прерывания беременности еще до 20 недели.

В настоящее время данная патология прикрепления «детского места» выявляется намного чаще, чем это было лет 10 – 20 назад, причем с самых ранних сроков, что обусловлено внедрением ультразвукового исследования (УЗИ), которое проводится всем беременным женщинам, как минимум, три раза за весь период гестации (вынашивание). С другой стороны, предлежание плаценты может регистрироваться чаще в связи распространенностью неблагоприятных факторов риска, которые приводят к неправильному прикреплению плаценты. Эти факторы также стали чаще выявлять до родов или во время беременности.

Строение плаценты

Плацента – это орган, который обеспечивает связь между материнским организмом и плодом, формируется в первом триместре, ближе к 12 неделе. Она имеет дольчатое строение, к концу беременности весит около 500 г, толщина в норме равна 2 – 3 мм. Плацента имеет 2 поверхности – материнскую, которой она прикрепляется к стенке матки, и плодовую, направленную в сторону полости матки, то есть к плоду.

Плодная часть плаценты состоит из следующих частей:

• амнион – водная оболочка или плодный пузырь, в котором и образуется околоплодная жидкость;
• хорион – ворсинчатый слой, который состоит из сосудистых сплетений, по мере роста плода количество ворсин возрастает (1 долька плаценты состоит из ветвей 1 ворсинки, которые становятся все мельче и мельче, подобно ветвистой части дерева).

Материнская часть плаценты состоит из децидуальной оболочки. Это и есть преобразованный функциональный слой слизистой оболочки матки, который при каждой менструации отпадает. До зачатия задачей этой оболочки является обновление поверхностного слоя после каждой менструации, его утолщение, разрастание, поэтому децидуальную оболочку еще называют базальной, то есть основной.

Материнская часть плаценты состоит из межворсинчатых пространств – это полости, в которых накапливается материнская кровь. Эта кровь циркулирует вокруг мелких ворсинок, внутри которых имеются мелкие капилляры (тонкостенные сосуды). Капилляры ворсинок затем собираются в более крупные сосуды и формируют сосуды пуповины.

Нормальное расположение

Чтобы понять, какие варианты расположения плаценты могут быть, необходимо знать строение матки.

Матка состоит из следующих отделов:

• шейка – нижняя часть, которая «вдавлена» во влагалище;
• тело – основная, срединная часть матки;
• перешеек – переходной отдел между шейкой матки и телом;
• дно – верхняя, куполообразная часть матки.

Обычно плацента располагается на передней или задней (чаще) стенке матки, частично перекрывая дно матки. Это те места, которые лучше всего кровоснабжаются. Передняя стенка больше растягивается в течение беременности, а задняя стенка имеет более толстую стенку, во время родов она меньше сокращается, чем передняя. По этой причине природой задумано «положить» плаценту туда, где она будет до рождения ребенка меньше подвержена давлению и воздействию неблагоприятных факторов (если плацента расположена на передней стенке матки, то вероятность ее травмирования при падении выше).

Шейка матки имеет канал. Между этим каналом и полостью матки имеется кольцо из мышц, которое называется внутренним зевом или внутренним отверстием канала шейки матки. Нормально (высоко) расположенная плацента своим краем отдалена от внутреннего зева на 8 см и более. Если же плацента прикрепляется к стенке матки так, что охватывает перешеек или шейку (это и есть нижний сегмента матки), при этом перекрывая внутреннее отверстие канала шейки матки, то это и есть предлежание.

Классификация

Существует несколько вариантов прикрепления плаценты при ее предлежании. От варианта предлежания во многом зависит течение беременности, риск неблагоприятных последствий и врачебная тактика.

По механизму развития выделяют следующие виды предлежания плаценты:

• первичное предлежание – плодное яйцо изначально прикрепляется в нижней части матки;
• вторичное предлежание – плодное яйца вначале прикрепляется в верхних отделах, но затем из-за небольшой толщины слизистой матки, она соскальзывает и фиксируется в нижнем сегменте.

В зависимости от расположения плаценты различают:

• Полное или центральное предлежание – вариант, при котором внутренний зев тотально прикрыт плацентой. Такое встречается в 20 – 30% всех предлежаний.
• Неполное или частичное предлежание – вход в канал шейки матки прикрыт лишь на отдельном участке. Этот вариант встречается намного чаще, в 35 – 55%.
• Низкое прикрепление – состояние, при котором нижний край плаценты расположен на расстоянии 6 – 7 см от внутреннего зева (иногда расстояние меньше). При таком расположении сам внутренний зев не закрыт. Низкое прикрепление встречается в 20 – 30% случаев.
• Шеечное предлежание – ситуация, когда плацента внедряется в стенку канала шейки матки. Такое состояние возникает, если децидуальная оболочка верхних отделов матки развита недостаточно (если децидуальная оболочка слабо развита, то весь поверхностный слой матки бывает недостаточно толстым). Проще говоря, плацента, изначально прикрепленная сверху, соскальзывает вниз из-за невозможности плотного прикрепления в толщу слизистой. В некоторых случаях такое происходит и при шеечной беременности, то есть ситуации, когда плодное яйца располагается не в полости матки, а вне ее, в данном случае в канале шейки матки (эктопическая беременность).
• Перешеечно-шеечное предлежание – вариант расположения, при котором плацента одновременно захватывает и перешеек, и шейку матки.

Шеечное и перешеечно-шеечное предлежание встречается редко, менее чем в 1% случаев.

Неполное предлежание бывает следующих видов:

• Боковое предлежание – плацента прикрывает 2/3 внутреннего зева. Когда шейка матки начинает раскрываться, плаценту можно нащупать с боку. Боковое предлежание встречается в 60 – 70% случаев.
• Краевое предлежание – при этом варианте внутренний зев прикрыт на 1/3, то есть это такое пограничное состояние между низким прикреплением и боковым. При таком расположении расстояние между краем плаценты и внутренним зевом менее 2 см.

С точки зрения врачебной тактики все виды предлежания плаценты разделяются на полное и частичное предлежание. Это удобно, потому что врач определяет расположение плаценты и степень прикрытия внутреннего зева в каждой конкретной ситуации, в момент обследования беременной. Особо это удобно во время родов, когда частичное предлежание часто становится полным. Так, например, боковое предлежание плаценты во время беременности (когда шейка матки закрыта) является неполным или частичным. Однако, когда во время родов происходит сглаживание шейки матки (она открывается и становится частью родовых путей), боковое предлежание становится полным, то есть перекрывающим родовые пути почти тотально. Это требует изменения врачебной тактики.

Существует ли переднее или заднее предлежание плаценты?

Переднее расположение плаценты – это ее прикрепление к передней стенке матки, а заднее – к задней стенке матки. Предлежанием это не считается. Если плацента не прикрывает внутреннее отверстие канала шейки матки, то не так важно, на какой стенке она решила расположиться. Другой вопрос, если плацента не только прикрывает внутренний зев, но и прикрепляется к передней стенке. Такое состояние чаще приводит к осложнениям, но, в то же время, прикрепленная к передней стенки низко расположенная плацента, все же, имеет больше шансов на миграцию. По этой причине врачи отмечают не только факт предлежания плаценты, но и стенку матки, к которой она прикреплена.

Что такое миграция плаценты?

Миграцией называют состояние, когда плацента перемещается из одного сегмента матки в другой во время беременности. Миграция является не самым лучшим термином, потому как происходит не столько перемещение плаценты, сколько изменение взаиморасположения плаценты и растущей матки. На ранних сроках беременности (до 18 недели) плацента растет быстрее, чем матка. После 20 недели активно растет матка, а плацента увеличивается медленнее. По этой причине часто плацента, изначально прикрепленная в нижнем сегменте, может мигрировать в верхние отделы. Чаще всего это происходит, если плацента прикреплена к передней стенке (она больше растягивается во время беременности).

Еще в 1979 году врачи наблюдали предлежание плаценты со второго триместра на передней и задней стенках матки. У большинства беременных женщин к моменту начала родов имплантированная на задней стенке плацента оставалась в том же предлежащем положении, в то время как плацента с передней стенки обычно переставала быть предлежащей.

Признаки

Основной симптом, который может свидетельствовать о предлежании плаценты – кровотечение. Причина кровотечения – отслоение части плаценты. Обычно это ее краевая часть, которая расположена ниже всех. Ткань плаценты неспособна сокращаться, в отличие от мышцы матки, поэтому, когда стенка матки растягивается в связи с растущим плодом или сокращается при начале родовой деятельности, возникает риск отделения плаценты. Это происходит также потому, что ворсинки хориона при предлежании плаценты неплотно прикреплены к стенке матки. Из-за этого межворсинчатое пространство как бы открывается наружу, становясь причиной разрыва маточно-плацентарных сосудов. Результат – обильное кровотечение.

Кровотечение при предлежании плаценты имеет следующие особенности:

• Начало – кровотечение возникает внезапно.
• Наличие провоцирующего факторы – выделение крови возникает после кашля, поднятия тяжестей, опорожнения кишечника. Эти факторы вызывают повышение давления внутри брюшной полости, которое передается на матку. Провокация кровотечения наблюдается после 26 недели беременности. До этого кровотечения могут возникать спонтанно, с 6 недели беременности при прикреплении плаценты в нижней части матки (имеется высокий риск выкидыша).
• Выраженность – кровотечение может быть сразу массивным или быть в виде кровяных выделений из влагалища (повторяющиеся кровотечения). Повторяющееся кровотечение обусловлено отслойкой участков плаценты, с последующим их обратным прикреплением. Массивное кровотечение возникает, если происходит отслойка на большем участке, при этом обратное прикрепление невозможно. Обильность кровотечения не зависит от формы предлежания (полное или частичное).
• Срок беременности – кровотечение может возникать на любом сроке, но чаще всего наблюдается на поздних сроках беременности. Чем раньше возникает кровотечение, тем выше вероятность, что предлежание полное. При полном предлежании плаценты кровотечение начинается с 30 недели, затем прекращается, а ближе к родам, на 38 неделе вновь повторяется. Иногда кровотечение начинается только с началом родов, когда шейка матки разглаживается и открывается, чтобы плод мог родиться.
• Тип кровотечения – при предлежании всегда бывает наружным. Это значит, что кровь не накапливается в матке, а всегда изливается и выделяется из влагалища. Дело в том, что при предлежании плаценты ворсинки хориона, которые ближе к каналу шейки матки, отделены от стенки матки. Если бы не этот факт, то кровь накопилась бы между плацентой и стенкой матки.
• Цветвыделений – кровяные выделения всегда имеют алый цвет. Такой цвет изливающейся крови связан с тем, что теряется материнская кровь, а не плодовая, а кровь из материнских артерий алая, потому что насыщенна кислородом.
• Состояние матери – из-за потери крови (неважно, обильном и однократном или частом и небольшом) у матери отмечаются симптомы анемии (бледность кожи, сердцебиение, общая слабость, головокружение, головная боль).

Существуют также косвенные признаки, которые позволяют доктору заподозрить, что плацента расположена не на нужном месте.

Косвенными признаками предлежания плаценты могут быть:

• Высокое стояние той части плода, которая находится внизу – из-за невозможности головки или ножек постепенно опускаться вниз, как это происходит при нормальной беременности. Низко лежащая плацента становится «подушкой», которая приподнимает плод.
• Одышка у беременных. Обычно перед родами, на последних двух неделях из-за опущения головки плода верхняя часть ребенка, которая расположена под диафрагмой (дыхательная мышца под грудной клеткой), также опускается. В результате легкие лучше расправляются, и одышка перестает беспокоить женщину. При предлежании плаценты этого не происходит.
• Неправильное положение плода. Выявленное поперечное и косое положение плода, а также тазовое предлежание не всегда, но в некоторых случаях указывают на предлежание плаценты, особенно на последнем месяце беременности.
• Легкая отечность. Из-за того, что жидкая часть крови теряется, нарушаются многие процессы в организме беременной. Дефицит эритроцитов приводит к понижению давления, которое удерживает жидкую часть крови внутри сосудов. В результате частично ткани отекают.
• Низкое артериальное давление. У женщины в течение беременности имеется склонность к повышению артериального давления, потому что количество крови, которая циркулирует в организме («на двоих») с каждой неделей увеличивается. При предлежании плаценты повторяющееся кровотечение резко уменьшает общее количество циркулирующей крови. Даже в тех случаях, когда предлежание плаценты сочетается с гестозом беременных (характерный признак – давление выше 160/100 мм рт. ст.), давление не повышается выше 140/90 мм рт. ст.
• Низкий уровень эритроцитов. По сравнению с другими патологиями, которые также могут быть причиной уменьшения уровня эритроцитов, при предлежании плаценты отмечается самый низкий уровень эритроцитов и гемоглобина (менее 110 г/л к концу беременности).

Выраженность кровопотери определяется по следующим параметрам:

• снижение артериального давления;
• сердцебиение;
• признаки анемии.

В зависимости от выраженности, различают следующие степени кровотечения:

• первая степень (потеря менее 1 литра крови) – нормальное артериальное давление, учащенный ритм сердца, головокружение;
• вторая степень (потеря 1 – 1,5 литра крови) – артериальное давление понижено умеренно (уровень систолического или «верхнего» давления – 80 – 100 мм рт. ст.), выраженная слабость, учащенное сердцебиение, потоотделение;
• третья степень (потеря до 2 литров крови) – значительное снижение артериального давления («верхнее» давление – 70 – 80 мм рт. ст.), бледность, беспокойство, спутанность сознания, уменьшение количества выделяемой мочи;
• четвертая степень (потеря до 3 литров крови) – давление ниже 70 мм рт. ст., шоковое состояние, сонливость, нарушение дыхания, отсутствие мочи.

Возникает ли боль?

Боль при предлежании плаценты отсутствует. Кровотечение из низко расположенной плаценты не вызывает болевых ощущений, в отличие от других причин аборта (из-за спазма матки или разрыва маточной трубы при внематочной беременности), когда кровь вытекает на фоне сильной боли в нижней части живота и спины.

Всегда ли бывают выделения?

Предлежание плаценты не всегда проявляется симптомами, то есть до второго и даже до третьего триместра частичное предлежание плаценты может не проявляться, особенно, если внутренний зев прикрыт только краем плаценты. Также не будет проявляться низко расположенная плацента.

Что делать при данном состоянии?

Если беременной поставили диагноз «предлежание плаценты», то, во-первых, к нему нужно отнестись серьезно, а во-вторых, нужно знать, что на сегодняшний день в большинстве случаев и при раннем выявлении удается сохранить беременность до родов и помочь появлению малыша на свет даже при условии «закрытых» плацентой родовых путей.

Подсчет шевелений плода

Начиная с 20 недели беременности, женщина должна ощущать первые шевеления плода. Они становятся наиболее выраженными с 24 недели, вплоть до 32. По количеству шевелений плода в течение дня будущая мама может определить, насколько комфортно малышу внутри матки, то есть, достаточно ли кислорода он получает.

Может ли плацента «подняться»?

«Подняться» из нижнего сегмента в верхний плацента может, но никакое врачебное вмешательство этому процессу помочь не в силах. Такое может произойти только «самостоятельно». Собственно, поднятие и есть «миграция». Обычно это явление наблюдается при частичном предлежании плаценты. По мере роста матки, условно нижний отдел может стать средним, потянув за собой ту часть плаценты, которая перекрывает вход во влагалище. Установить факт миграции плаценты можно вплоть до 33 – 34 недели беременности.

Кроме миграции есть еще одно явление, которое объясняет уменьшение выраженности перекрытия плацентой нижнего сегмента матки. Есть понятие «динамической плаценты». Согласно данной гипотезе, в течение беременности происходит мини-отслойка плаценты, то есть на каком-то участке она отделяется от стенки матки и повторно прикрепляется к ней. Такое отлипание и прилипание приводит к тому, что плацента располагается более компактно и занимает меньше места на маточной стенке. Это не совсем ее «поднятие», но в итоге такого условного «движения», плацента перестает располагаться в нижнем сегменте или предлежание становится менее выраженным.

Пессарий при предлежании плаценты

Пессарий представляет собой силиконовое устройство. Его нужно ввести во влагалище, для того чтобы удержать матку в определенном положении. Согласно данным исследований, использование акушерского пессария при предлежании плаценты повышает шансы на ее миграцию. Показанием для введения пессария является не столько предлежание плаценты, сколько истмико-цервикальная недостаточность, которая часто сочетается с этой патологией. Таким образом, данный способ профилактики преждевременных родов показан не всем беременным при предлежании плаценты.

• тромбиновое время;
• фибриноген;
• протромбиновый индекс;
• МНО (международное нормализованное отношение);
• АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время);
• антитромбин III.

Давайте будем совместно делать уникальный материал еще лучше, и после его прочтения, просим Вас сделать репост в удобную для Вас соц. сеть.