Образующиеся в яичнике андрогены служат предшественниками для какого гормона

Яичник вырабатывает яйцеклетки и продуцирует ряд гормонов , которые приводят к ритмическому образованию и выделению яйцеклеток. Обе эти функции яичника тесно связаны между собой. Так, при отсутствии примордиальных фолликулов, которые формируются в эмбриональный период, яичник не чувствителен к гонадотропной стимуляции гипофиза и теряет способность к биосинтезу гормонов. С другой стороны, даже при достаточно развитых фолликулах нарушения биосинтеза гормонов яичника или изменения гонадотропной функции гипофиза приводят к тому, что фолликулы не доходят до стадии граафова пузырька и яйцеклетка освобождается. За последние годы достигнуты значительные успехи в области изучения эндокринной функции яичников, выяснены гормоны, синтезируемые на разных этапах развития фолликула, механизм их действия на органы и системы, пути метаболизма; созданы многочисленные гормональные препараты, по своему действию аналогичные гормонам яичника.

Стероидные гормоны, образующиеся в яичниках, делятся на три группы : эстрогены (эстрадиол, эстрон, эстриол), гестагены (прогестерон, 20а-оксипрегн-4-ен-3-он,17а-оксипрогестерон) и андрогены (андростендион и дегид-роэпиандростерон). Все они являются производными циклопентанфенантрена и в молекуле имеют различное число углеродных атомов: 18 – в эстрогенах, 19–в андрогенах и 21 –в гестагенах.

Все стероидные гормоны построены по определенной схеме и состоят из 4 колец – А, В, С, D. Продукция тех или иных гормонов в яичнике в значительной мере связана с его структурой, а последняя – с генеративной функцией, характеризующейся циклическим созреванием фолликула, овуляцией и выделением яйцеклетки с дальнейшим образованием желтого тела.

Яичник состоит из фолликула, желтого тела, стромы и гилуса, каждый из которых продуцирует собственный спектр гормонов и по-своему отвечает на гонадотропную стимуляцию.

По данным Horton (1965), в сутки образуется около 200 мкг эстрогенов. Их количество возрастает к овуляции до 500 мг. Прогестерон образуется в фолликулиновую фазу в пределах 0,75–2,5 мг, а в лютеиновую фазу – до 20 мг в сутки (Lin, 1972).

Данные о содержании в крови стероидных гормонов на протяжении нормального менструального цикла, полученные радиоиммунологическим методом Н. С. Трутко и соавторов (1977), приведены в специальных таблицах.

Морфологически созревание фолликула начинается размножением фолликулярных клеток, превращающихся в гранулезный слой. Гранулезные клетки окружены клетками внутренней и наружной теки, которые объединены в овариальную строму. Клетки гранулезного слоя выделяют фолликулярную жидкость. Клетки гранулезного слоя и теки синтезируют большое число стероидных гормонов.

Развивающийся фолликул в основном продуцирует эстрогенные гормоны, которые выделяются в максимальном количестве в предовуляционный период. Основными гормонами фолликула следует считать эстрогенные гормоны .

Все стероидные гормоны могут синтезироваться любой яичниковой структурой, и количественное их соотношение зависит от возраста женщины и фазы менструального цикла.

Эстрогены

Как указывалось выше, в яичнике образуются три основных эстрогенных гормона – эстрадиол, эстрон и эстриол. Очевидно, эстрадиол – основной продукт фолликула. Однако, несмотря на явные доказательства того, что эстрадиол может превращаться в эстрон, а затем в эстриол, два последних эстрогена также образуются в фолликуле, а не только существуют как метаболиты эстрадиола.

Активность 0,1 мкг эстрона принято считать одной международной единицей эстрогенной активности (ME). Наибольшее действие эстрогены оказывают на органы-мишени. Клетки органов-мишеней задерживают гормон, в то время как клетки других органов его не задерживают. К органам-мишеням для эстрогенов относят прежде всего половые органы, яичник, а также молочную железу.

На половые органы эстрогены действуют в зависимости от дозы. Так, малые и средние дозы оказывают стимулирующее влияние на развитие яичников и созревание фолликулов, большие – подавляют овуляцию, очень большие – вызывают атрофические процессы в яичниках.

На миометрий влияют все три эстрогенных гормона, хотя и в разной степени, вызывая гипертрофию и гиперплазию мышечных волокон, а также повышая мышечный тонус в результате действия на обмен веществ в мышце матки (Moawad, 1971).

Под влиянием эстрогенов в миометрий происходит усиленный синтез актомиозина, увеличивается число митозов в мышечных клетках. Гипертрофия мышечных волокон приводит к увеличению размеров и массы матки. Однако большие и длительно вводимые дозы эстрогенных гормонов могут привести к возникновению миом.

Эстрогены также вызывают гипертрофию и гиперплазию эндометрия. Большие дозы оказывают пролиферативное влияние, вследствие чего происходит усиленный рост и быстрое размножение клеток, увеличиваются в размерах и железы эндометрия.

Эстрогенные гормоны усиливают кровенаполнение матки: в сосудах происходит стимуляция секреции серотонина и гистамина, которые повышают проницаемость капилляров для воды. Эстрогены стимулируют секрецию слизи железами шейки матки.

Очень сильно выражено влияние эстрогенов на влагалище – они способствуют развитию влагалища, увеличивается тургор его ткани. Под влиянием эстрогенов происходят процессы размножения и дифференциации влагалищного эпителия.

На яичник эстрогены могут оказывать влияние как непосредственно, так и опосредованно , через гипофиз. Прямое действие их на яичник особенно демонстративно в том возрасте, когда гонадотропная функция гипофиза мало выражена или отсутствует. В этом случае небольшие количества эстрогенов стимулируют развитие фолликулов. Опосредованно эстрогены влияют на яичник через действие на гипофиз, также являющийся органом-мишенью. Небольшие дозы эстрогенов стимулируют секрецию ФСГ, большие – блокируют его. Подавляя продукцию ФСГ, определенное количество эстрогенов стимулирует секрецию ЛГ. В то же самое время большое количество эстрогенов тормозит секрецию ЛТГ.

Эстрогены стимулируют рост и развитие всей системы протоков молочных желез, рост и пигментацию сосков и околососковых кружков.

Выражено действие эстрогенов и на минеральный обмен: они задерживают натрий и внеклеточную воду в тканях. Эстрогены способствуют отложению кальция, стимулируя остеогенез, и снижают выделение кальция из организма. Поэтому при избытке эстрогенов ускоряется окостенение эпифизарных хрящей, что следует учитывать при назначении эстрогенных препаратов в детском и юношеском возрасте (Ш. Милку, 1972).

С. И. Рябов (1963, 1974), изучая влияние эстрогенов на кроветворение, установил, что тромбоцитопения наблюдается во время менструации, а также при дисфункциональных маточных кровотечениях. По его мнению, эстрогены угнетают костномозговое кроветворение, наиболее сильно – тромбоцитопоэз. Поэтому нормальное количество тромбоцитов для женщин автор считает 177 000, тогда как для мужчин – 194000.

Выражено действие эстрогенов и на систему свертывания крови, а также на кровяное давление. Сведения о влиянии эстрогенов на систему свертывания крови и фибринолиз человека противоречивы, что, вероятно, связано с различным эндогенным эндокринным фоном у обследуемых женщин.

На половые органы эстрогены оказывают свое действие только при наличии в организме фолиевой кислоты.

Гестагены

Основным гестагенным гормоном, образующимся в яичнике женщины, следует признать прогестерон, существующий в виде двух изомеров – а- и р-прогестерона. Хотя кроме прогестерона в яичнике синтезируются еще три гестагена – 17а-оксипрогестерон, Д4-прегненол–20а-он-3 и Д4-прегненол–20 (3-он-3), количество этих гормонов в организме невелико.

Главное место образования гестагенов в яичнике – лютеиновые клетки желтого тела, а также лютеинизирующиеся клетки гранулезы и теки фолликулов.

Стандартным гестагенным гормоном признан прогестерон, 1 мг которого считается единицей действия гормона желтого тела. Прогестерон оказывает особенно выраженное действие на те же органы-мишени, что и эстрогенные гормоны.

Большинство реакций органов-мишеней на прогестерон осуществляется только после предварительного влияния на них эстрогенных гормонов.

Прогестерон регулирует возможность зачатия. Он -способствует сохранению жизнеспособности оплодотворенного яйца при продвижении его к полости матки для имплантации. В этом аспекте весьма важным является действие прогестерона на маточные трубы (яйцеводы). Он подавляет перистальтику труб и вызывает секреторные изменения эпителия. Позднее прогестерон стимулирует образование децидуальной ткани в месте имплантации оплодотворенной яйцеклетки.

Гестагены яичника необходимы для развития беременности в течение первых 3 мес. В последующем, после формирования плаценты, функция образования гестагенов переходит к ней.

Гестагены подавляют спонтанную сократительную активность миометрия матки как небеременной, так и беременной. Вместе с эстрогенами гестагены снижают чувствительность матки беременной к воздействию окситоцина, а также адреналина, тем самым препятствуя преждевременному наступлению родовой деятельности.

На эндометрий действие гестагенов осуществляется только после предварительной стимуляции его эстрогенами. Это следует всегда иметь в виду при назначении гормональной терапии, в частности при генитальном инфантилизме. После пролиферации, вызванной эстрогенами, прогестерон стимулирует секреторные изменения эндометрия. Эпителий, выстилающий полость матки, растет, поверхность его становится складчатой. Железы эндометрия также растут, становятся извитыми и выделяют слизистый секрет. Под влиянием гестагенов в клетках эндометрия происходит накопление гликогена, что, очевидно, является способом утилизации энергии, увеличивается размер ядер и повышается активность ряда ферментов.

Прогестерон вызывает гистологически выраженную секреторную активность, подготовляющую нидацию оплодотворенного яйца.

На влагалище и шейку матки гестагены оказывают весьма специфическое влияние, которое также проявляется после предварительной эстрогенной стимуляции. Так, после размножения и дифференциации влагалищного эпителия, вызванного эстрогенными гормонами, под действием прогестерона наступает десквамация эпителия; секреция и вязкость слизи, образуемой железами шейки матки, резко уменьшается.

На яичник гестатенные гормоны влияют в основном опосредованно, через гипофиз. Однако прямое действие прогестерона на яичник также нельзя отрицать – этот гормон изменяет чувствительность его к гонадотропным гормонам гипофиза.

На гипофиз гестагены влияют в зависимости от примененной дозы – небольшие количества стимулируют секрецию ФСГ и ЛГ, а большие блокируют образование обоих гормонов, т. е. препятствуют созреванию фолликула и овуляции. Отсутствие овуляции во время беременности вызывается, очевидно, большим количеством прогестерона, циркулирующим в крови, которое тормозит выделение гонадотропных гормонов.

То, что значительные дозы прогестерона подавляют циклическую секрецию гонадотропных гормонов и препятствуют наступлению овуляции, использовано при создании гормональных контрацептивных препаратов.

На молочную железу гестагены действуют вместе с эстрогенами; это проявляется в развитии альвеолярной системы, точнее – железистой ткани альвеол. Большое количество эстрогенов и гестагенов подавляет лактацию при беременности, однако в этом случае основная роль принадлежит эстрогенам. Большие дозы прогестерона могут вызвать секреторный эффект (появление молозива), хотя, очевидно, действие его опосредовано через гипофиз.

Гестагены, как и эстрогены, оказывают влияние на обмен веществ. Так, небольшие дозы прогестерона тормозят выделение натрия, хлора и воды, усиливают экскрецию ионов калия. Однако большие дозы прогестерона увеличивают диурез.

Гестагены усиливают отделение желудочного сока и тормозят желчеотделение. Прогестерон действует на центр терморегуляции, расположенный в гипоталамусе, оказывая легкий гипертермический эффект, который можно легко установить, измеряя базальную температуру на протяжении менструального цикла.

Прогестерон влияет и на свертывающую систему крови: введение этого гормона способствует увеличению протромбинового индекса, укорочению времени свертывания крови на 16–38% (П. В. Сергеев и со-авт., 1974). Однако действие гестагенов зависит от фазы менструального цикла, а значит, от соотношения эндогенных стероидных гормонов в организме.

Андрогены

Местом образования андрогенов в яичнике следует считать интерстициальные клетки и внутреннюю теку фолликулов и строму. Однако кроме яичников андрогены образуются и в ретикулярной зоне коры надпочечников.

Основными андрогенами яичников являются андростендион и де-гидроэпиандростерон. Тестостерон – наиболее активный андрогенный гормон, в небольших количествах может присутствовать в крови, образуясь в результате метаболизма андрогенов (Horton, Tait, 1966).

Этот гормон может продуцироваться поликистозно измененными яичниками и при вирилизирующих опухолях яичников – арренобластомах, дисгерминомах и др. (Н. Т. Старкова, 1973).

Кроме перечисленных андрогенных гормонов, с мочой женщин выделяются андростерон и эпиандростерон, которые образуются в результате метаболизма андростендиона.

За единицу биологической активности андрогенов принята активность 100 мкг андростерона, которая эквивалентна 15 мкг тестостерона.

Роль андрогенов, образуемых в организме здоровой женщины, в генеративной функции далеко не выяснена и значительно меньшая, чем эстрогенов и гестагенов. Однако нарушения, связанные с изменением продукции или обмена андрогенов, приводят к патологии менструального цикла и репродуктивной способности женщины.

Андрогены оказывают выраженное влияние на женские половые органы, и действие их, как и других половых гормонов, во многом зависит от дозы.

На миометрий андрогены воздействуют, вызывая увеличение массы матки и утолщение ее мышечных волокон. Кровоснабжение мышцы матки при введении андрогенов изменяется: отмечается спазм капилляров, что важно для клинического применения андрогенных препаратов в случаях фибромиоматоза с обильными кровотечениями.

На эндометрий андрогены так же, как прогестерон, влияют лишь после предварительной эстрогенной стимуляции. В этом случае эффект андрогенов такой же, как гестагенов; они вызывают секреторные преобразования эндометрия. Однако большие дозы гормонов приводят к фиброзу миометрия и кистозно-железистой гиперплазии.

Андрогены, подобно гестагенам, после предварительной эстрогенной стимуляции также вызывают десквамацию эпителия влагалища, однако не столь выраженную. При одновременном введении с эстрогенами андрогены предотвращают пролиферативные изменения эпителия.

При отсутствии эстрогенов в организме женщины введение больших доз андрогенов вызывает пролиферацию атрофического эпителия. Однако этого никогда не происходит при правильном терапевтическом назначении препаратов мужских половых гормонов.

Длительное применение андрогенов вызывает гипертрофию клитора и больших половых губ, а также атрофию малых половых губ.

На яичники андрогены могут действовать как непосредственно, так и изменяя уровень секреции гонадотропных гормонов гипофиза. Введение больших доз андрогенов уменьшает размеры яичников, в то время как малые дозы оказывают стимулирующий эффект.

Андрогены оказывают влияние на молочную железу, тормозя секрецию молока у кормящих женщин. Очевидно, этот процесс также опосредован через гипофизарные гонадотропные гормоны.

Андрогены принимают участие в регуляции белкового, жирового и водного обмена. Особенно заметна роль андрогенов в регуляции синтеза белка: под их влиянием происходит задержка азота в организме, значительно увеличивается количество мышечной ткани, а также масса некоторых внутренних органов (анаболический эффект). Это свойство андрогенов широко используется в клинике и служит основой для создания гормонов-анаболитиков, являющихся производными андрогенов. Эти препараты применяются при заболеваниях, сопровождающихся отрицательным азотистым балансом.

Длительное введение андрогенов приводит к накоплению в организме фосфора, серы, натрия, кальция и воды. Под влиянием андрогенов наступает повышение липидов в крови. Андрогенные гормоны, вводимые в организм женщины в больших дозах, вызывают явления вирилизации: рост волос на лице и теле, чрезмерное развитие хрящей гортани с огрубением голоса, распределение жировой клетчатки по мужскому типу.

Антагонизм и синергизм в действии половых стероидных гормонов

В действии на органы-мишени и на некоторые процессы в организме человека половые гормоны могут быть то антагонистами, то синергистами. Во многом это зависит от применяемых доз. Кроме того, действие гестагенов и андрогенов часто проявляется только после предварительной эстрогенной стимуляции. В некоторых случаях синергизм может усиливаться или ослабляться в зависимости от способа применения гормонов – одновременного или последовательного.

Между эстрогенами и гестагенами существует синергизм при влиянии на эндометрий и молочную железу, если на последние предварительно воздействовали эстрогенами. При одновременном применении гормонов синергизм выражен значительно меньше, но все же имеется – при введении эстрогенов и гестагенов в соотношении 1:5, 1:6, 1 : 10 (П. Чамов, 1973).

На эндометрий и эпителий влагалища эстрогены и гестагены влияют как антагонисты: пролиферация, вызванная эстрогенами, подавляется введением прогестерона.

Эстрогены и андрогены могут действовать также и как антагонисты, и как синергисты. Андрогены, введенные одновременно с эстрогенами, предотвращают ороговение поверхностных слоев влагалищного эпителия. В отсутствие эстрогенов то же количество андрогенов вызывает пролиферацию эпителия влагалища.

Малые дозы тестостерона значительно усиливают влияние эстрогенов на матку и влагалище, а большие дозы, наоборот, уменьшают действие эстрогенов.

Биосинтез половых стероидных гормонов

В биосинтезе стероидных гормонов, образующихся в яичниках, много общего. Кроме того, в других эндокринных органах, продуцирующих половые стероиды (надпочечник, семенники, плацента), биосинтез стероидов имеет одни и те же этапы.

Этот общий путь биосинтеза стероидов включает последовательное образование холестерина и прегненолона. Последний считается основным веществом, из которого образуются гормоны яичника (Ryan, Smith, 1965; Ryan, 1969): ацетат – холестерин – 20-оксихолестерин – 20,22-дигидроксихолестерин – прегненолон.

На этапе превращения холестерина в прегненолон осуществляется действие лютеинизирующего гормона гипофиза (Ryan, 1969).

Дальнейший этап биосинтеза стероидов – превращение прегненолона в прогестерон, которое происходит под влиянием ферментов – ЗР-ол-дегидрогеназы и Д4-5-изомеразы. Этот процесс происходит преимущественно в микросомах клеток яичника, где наблюдается высокая активность этих ферментов. Пути биосинтеза стероидов представлены на следующей схеме (по Ryan, 1961, 1969).

Так как пути образования гестагенов, ангдрогенов и экстрогеноз тесно взаимосвязаны и представляют собой этапы общего процесса, преимущественное образование каждого из этих стероидов во многом зависит от локализации ферментов, катализирующих тот или иной процесс. Общность путей биосинтеза стероидов доказывает и тот факт, что в каждой железе, синтезирующей преимущественно тот или иной стероид, образуется небольшое количество и других стероидных гормонов.

Взаимосвязь и взаимопревращаемость половых стероидных гормонов находит свое подтверждение в клинике. Так, введение больших доз прогестерона в некоторых случаях может вызвать вирилизирующий эффект вследствие частичного превращения гестагенов в андрогены, в частности в тестостерон. При лечении рака молочной железы было обнаружено увеличение экскреции эстрогенов после длительных инъекций андрогенов (В. М. Дильман, 1974).

Метаболизм стероидных гормонов

Стероидные гормоны в свободном состоянии выделяются эндокринными железами в кровяное русло, где циркулируют как в свободном, так и в связанном с белком состоянии.

Связывание стероидов с протеинами защищает гормоны от быстрого выведения почками. Этот комплекс представляет собой неактивную часть гормонов (гормональное депо). Так, кортикостероиды, поступая в кровь, связываются специфическим ai-глобулином плазмы. Эстрогены абсорбируются альбуминами, а- и Р-глобулинами, а также липопротеидами. В связанном состоянии гормоны не проявляют физиологической активности, поэтому можно полагать, что связывание гормона регулирует поступление его из крови к эффекторным органам и выделение из организма, способствует длительному использованию гормона, В определенных условиях может происходить мобилизация гормоцов из белкового комплекса. Биологический эффект гормонов зависит от концентрации в крови свободных форм стероидов.

Центральная роль в метаболизме стероидов принадлежит печени. В ней происходит инактивация гормонов, связанная с их метаболизмом, а также связь стероидов с глюкуроновой, серной и в меньшей степени с фосфорной кислотой (Song и соавт., 1969).

Эстрогены, синтезируемые в яичнике, подвергаются метаболизму, причем образуются стероидные вещества, обладающие слабой эстрогенной активностью. Из крови эстрогены поступают в печень, оттуда в желчь, затем в кишечник и почки. Попадая в кишечник, часть эстрогенов всасывается и снова поступает в печень (энтерогепатический кругооборот), другая часть достигает тканей организма, затем поступает в почки и выводится с мочой (около 67–70% эстрогенов). Эстрогены инактивируются, превращаясь в менее активные соединения, а также соединяясь в печени с серной и глюкуроновой кислотами. Через кишечник выводится около 10% эстрогенов, а остальная часть – через кожу и легкие.

Конечным этапом превращения прогестерона в организме является конъюгирование его метаболитов с глюкуроновой и серной кислотами.

Главными метаболитами прогестерона являются гормонально неактивные прегнандиол и прегнантриол, причем установлено, что организм женщины выделяет с мочой около 10–20% введенного прогестерона в форме прегнандиола. Очевидно, соотношение между эндогенным прогестероном и прегнандиолом такое же, поэтому по экскреции прегнандиола можно судить о функции желтого тела.

В результате метаболизма андрогенов в организме образуется ряд стероидов, как обладающих гормональной активностью, так и неактивных. К ним относятся андростерон, эпиандростерон, этиохоланолон.

В настоящее время известно около 30 стероидных соединений, относящихся к 17-кетостероидам (17-КС). Однако эти вещества являются не только производными андрогенов, но и кортикостероидов, синтезирующихся в коре надпочечников. Поэтому по количеству 17-КС в моче можно судить о функции надпочечника женщины. Определяя фракционный состав 17-КС, можно отдифференцировать яичниковые и надпочечниковые стероиды.

Прогестерон влияет и на свертывающую систему крови: введение этого гормона способствует увеличению протромбинового индекса, укорочению времени свертывания крови на 16–38% (П. В. Сергеев и со-авт., 1974). Однако действие гестагенов зависит от фазы менструального цикла, а значит, от соотношения эндогенных стероидных гормонов в организме.

Андрогены являются мужскими половыми гормонами, но в норме небольшое их количество вырабатывается и в женском организме. Всего выделяют 6 их видов. Среди них наиболее известным и значимым является тестостерон.

Роль андрогенов

Ученые продолжают изучать влияние тестостерона и других видов андрогенов на женский организм. Длительное время считалось, что мужские половые гормоны — лишь причина эндокринных и метаболических патологий у женщин. В последнее десятилетие обнаружили положительное воздействие андрогенов на женщин.

Одна из важнейших функций тестостерона это участие в образование эстрогена, женского полового гормона. Благодаря этому у девочек происходит половое созревание в пубертатный период, растет грудь, развиваются фолликулы в яичниках.

Также мужские гормоны у женщин выполняют следующие функции:

• влияют на качество половой жизни, нормализуют либидо;
• участвуют в липидном обмене;
• воздействует на минеральную плотности костей, в особенности в период менопаузы;
• регулируют работу сальных желез;
• стимулируют работу костного мозга.

Во время исследований обнаружена связь андрогенов с системой кроветворения. У женщин с пониженным уровнем гемоглобина часто прослеживается дефицит андрогенов. Тестостерон участвует в образовании эритроцитов, дефицит которых приводит к развитию анемии.

К тому же тестостерон положительно сказывается на эмоциональном состоянии, улучшая настроение, когнитивные способности головного мозга.

Включая тестостерон, выделяют 6 видов андрогенов. К ним относятся следующие гормоны:

• дегидроэпиандростерон (ДГЭА) — секретируется в коре надпочечников;
• андростендион — образовывается в надпочечниках и преобразуется в эстрогены;
• тестостерон — образуется в яичниках, участвует в образовании эстрогена;
• андростерон — стимулирует развитие вторичных мужских половых признаков. В 5—7 раз слабее тестостерона;
• эпиандростерон — изомер тестостерона;
• этиохоланолон — не обладает андрогенной активностью.

Наибольшее воздействие на женский организм оказывает тестостерон. Несмотря на то, что количество андрогенов у женщин невысокое, они заметно влияют на организм.

Норма андрогенов

При исследовании уровня андрогенов у женщин, в первую очередь изучают количество тестостерона. Его уровень колеблется в зависимости от возраста женщины, цикла, беременности и других факторов.

В норме уровень тестостерона у женщин в несколько раз ниже, чем у мужчин и не превышает 4,73 нмоль/л.

В зависимости от возраста допустимыми являются следующие значения тестостерона для женщин:

• до 18 лет — 0—4,73 нмоль/л;
• 18 лет — начало менопаузы — 0,31—3,78 нмоль/л;
• менопауза — 0,42—4,52 нмоль/л.

Иногда для постановки диагноза необходимо узнать уровень всех андрогенных гормонов. В норме у женщин репродуктивного возраста (16 лет и старше) такие показатели андрогенов (ед.измерения — мкг/сут.):

• ДГЭА — 21—2170;
• Андростендион — 5—60;
• Андростерон — 240—2300;
• Эпиандростерон — 1,34-46;
• Этиохоланолон — 0,29—2,32.

В период беременности уровень тестостерона может увеличиться в 3—4 раза — это является нормой. В третьем триместре отмечается повышение уровня андростендиона.

Как сдать анализ

Проверить уровень тестостерона можно практически в любой лаборатории. Назначает такое исследование гинеколог, андролог, терапевт или эндокринолог. Для анализа используют венозную кровь. Чтобы результат был достоверными, следует придерживаться следующих рекомендаций:

• анализ проводят на 6—7 день менструального цикла;
• кровь сдается до 11:00 утра, строго натощак;
• за сутки до исследования стоит отказаться от употребления жирной пищи, алкоголя, курения.

Важно сообщить врачу о принимаемых препаратах, в особенности гормональных, так как они могут влиять на результат исследования. При необходимости он порекомендует сделать перерыв в лечении либо скорректирует его схему. Самостоятельно прерывать лечение не следует.

Повышенные андрогены

Повышенный уровень андрогенов, либо гиперандрогения, может приводить к тяжелым патологиям и часто является причиной бесплодия. Признаки гиперандрогении следующие:

• нарушение менструального цикла;
• бесплодие;
• выкидыши;
• перераспределение жировой ткани с ее увеличением в верхней части тела;
• рост волос на груди, лице, при этом состояние волос на голове ухудшается, они могут выпадать, развивается себорея;
• нарушается развитие половых органов.

При длительном течении патологии значительно изменяется внешность женщины. Ее плечи становятся шире, таз сужается. Черты лица более грубые, «мужские».

Меняется психоэмоциональное состояние. Женщины жалуются на резкую перемену настроения, вспыльчивость, раздражительность. В тяжелых случаях возможно развитие депрессии.

Данная патология часто приводит к нарушению половой жизни. Снижается либо исчезает либидо, способность получать оргазм.

Причины

Гиперандрогения может возникнуть на фоне применения различных медицинских препаратов, в том числе и оральных контрацептивов.

Возможными причинами данной патологии могут быть заболевания различных внутренних органов. Чаще всего повышение андрогенов возникает при заболеваниях надпочечников, новообразованиях в яичниках. Повышение секреции гормонов может быть следствием нарушенным функционированием гипоталамуса. Редко патология носит наследственный характер.

Для лечения важно выявить причину повышения андрогенов. Это позволяет назначить эффективное лечение и нормализовать гормональный фон пациентки.

Пониженный андроген

Низкий уровень андрогенов, либо гипоандрогения, также негативно сказывается на женском здоровье. Признаками патологии являются:

• ухудшение общего самочувствия, слабость, снижение работоспособности;
• отсутствие либидо;
• сбой менструального цикла;
• остеопороз;
• сухость кожи;
• выпадение волос;
• плохое настроение, тревожность, депрессивное состояние.

Своевременное выявление патологии и лечение предупреждает развитие большинства осложнений и нормализовать состояние пациентки.

Причины

Зачастую причина пониженного уровня андрогенов связана с образом жизни женщины. Несбалансированное питание, чрезмерное употребление кофе, а также вредные привычки (алкоголь, курение) негативно сказываются на гормональном фоне.

Причинами гипоандрогении могут быть следующие состояния:

• ожирение;
• лечение некоторыми гормональными препаратами;
• аутоиммунные заболевания;
• болезни надпочечников, гипоталамуса, гипофиза.

Частые стрессы, хроническая усталость, нерегулярная половая жизнь негативно сказываются на гормональном фоне и способны привести к снижению тестостерона.

Лечение направлено на устранение причины патологии и назначается только после комплексного обследования пациентки. Важно придерживаться здорового образа жизни и избавиться от вредных привычек, ограничить употребление кофе.

В случае органной патологии врач может назначить заместительную гормональную терапию.

• до 18 лет — 0—4,73 нмоль/л;
• 18 лет — начало менопаузы — 0,31—3,78 нмоль/л;
• менопауза — 0,42—4,52 нмоль/л.

Яичники – две половые железы, расположенные в полости малого таза, у его боковой стенки. Гормоны яичников у женщин воспроизводят яйцеклетки и вырабатывают определенные гормоны стероидного типа (эстрогены, адрогены, прогестероны).

Общие сведения

Яичник состоит из трех основных частей – желтое тело, фолликулы, стромы. Несмотря на небольшой размер органа (20*40 мм), он очень важен, т.к. отвечает за:

• синтез активных веществ (происходит это в фолликулах);
• биологические процессы в организме;
• молодость и состояние эпидермиса;
• целостность костной ткани.

Количество вырабатываемых активных веществ напрямую зависит от фазы цикла, состояния здоровья женщины и от функционирования ее эндокринной системы. Весь описанный процесс происходит только в репродуктивный период. Активная работа половых желез начинается в период полового созревания. У девочек яичники имеют небольшой размер, поэтому выработка гормонов яичниками не происходит. При наступлении пубертатного периода «запускается» развитие половых органов. Растет матка, объем яичников увеличивается.

Половая железа имеет три основных составляющих: корковый слой; железистая ткань; мозговое вещество.

• Рост и формирование клеток, направленных на генеративную функцию.
• Синтез гормонов, которые нужны для поддержки биологических процессов и стабильной работы эндокринной системы организм.

Для того чтобы репродуктивная система функционировала, должны вырабатываться циклично, т.е. ежемесячно гормоны яичников.

Эстрогены

Биологические вещества данной группы состоят из 3 компонентов:

• Эстриола.
• Эстрона.
• Эстрадиола (наиболее важный компонент из эстрогенов).

Данные яичниковые гормоны оказывают воздействие на органы-мишени, что приводит к возникновению естественных реакций.

Благодаря эстрогенам, которые помимо половых желез продуцируются в надпочечниках, мозге, мышцах, жировой ткани, плаценте:

• обеспечиваются различные формы обмена (липидного и углеводного);
• в костной ткани поддерживается стабильный уровень кальция;
• нормализуется АД;
• формируются вторичные половые признаки;
• происходит полноценное развитие матки, влагалища;
• регулируется длительность и интенсивность кровотечения во время месячных;
• происходит метаболизм в организме;
• сосуды защищаются от перекрытия холестериновыми бляшками;
• молочные железы готовятся к лактации.

Повышение уровня эстрогенов может быть спровоцировано опухолями в половых железах, патологиями в надпочечниках, болезнями гипофиза, длительным приемом медпрепаратов, образованием опухолей, которые синтезируют эстрогены.

Нарушение баланса сопровождается:

• болезненными ощущениями в молочных железах;
• повышением количества жировой клетчатки, расположенной под кожей;
• высоким уровнем АД;
• психоэмоциональной нестабильностью;
• угревой сыпью.

При отсутствии лечения возможно развитие остеопороза, ожирения, патологий в ЩЖ, варикозом, бесплодием. Очень важно знать какие бывают гормоны яичников, норму показателей и способы коррекции нарушения.

Эстрогены могут снизиться при:

• редких эпизодах сексуальных контактов,
• наличии патологий в железах внутренней секреции,
• проведении операций,
• самостоятельном приеме гормонов,
• искусственном климаксе.

Низкий уровень гормонов сопровождается сухостью во влагалище, воспалениями в половых органах, нарушениями цикла.

Как сдавать и готовиться к анализу на эстроген описано в статье.

Женские гормоны яичников: гестагены

К данной группе активных веществ относятся: прогестерон, оксипрогестерон (17), оксипрегн (20). Гормоны «материнства» отвечают за репродуктивную функцию, без них невозможно зачатие.

Прогестерон, синтезирующийся в желтом теле, надпочечниках и плацентарной ткани, отвечает за:

• мышечный тонус матки;
• активизацию роста маточных стенок;
• снижение при беременности иммунной реакции и маточной мышечной активности.

В самом начале гестации гормоны еще не сформированной плаценты замещаются прогестероном. При недостатке данного активного вещества в женском организме (особенно это важно в 1 триместре беременности), возможен выкидыш. При избыточном количестве эстрогенов, по сравнению с прогестероном, возможно развитие патологий: мастопатии, полипов, эндометриоза, миомы в матке.

Гормоны, вырабатываемые яичниками, а именно гестагены при увеличении их количества в организме провоцируют появление отечности на лице и в нижних конечностях, угревую сыпь, ожирение, боль в молочных железах.

Предпосылками к повышению концентрации гормона являются:

• беременность;
• онкология;
• дисфункция надпочечников;
• киста (лютеиновая);
• кровотечения (маточные).

Уровень гестагенов может снижаться при отсутствии овуляции, инфекциях в половых органах, проведении ЗГТ.

Дисбаланс сопровождается: нарушением работы яичников, эмоциональной нестабильностью, снижением либидо, развитием бесплодия.

Если не изучать состояние и гормоны яичников, анализы не сдавать, а также при отсутствии коррекции дисбаланса возможны нарушения кровообращения, появление кист в области половых желез, формирование ановуляторного цикла.

Как сдавать и готовиться к анализу на прогестерон описано в статье.

Гормоны яичников у женщин: андрогены

Синтез активных веществ данного вида происходит в яичниках, плаценте и в надпочечниковых железах.

• сократительную активность сосудов;
• состояние маточного миометрия, т.е. активизируют рост количества клеток, что, в свою очередь приводит к усилению (утолщению) каркаса мышц органа;
• снижение лактации при отсутствии у ребенка потребности в молоке;
• липидный и жировой обмен.

При различных патологиях в яичниках растет синтез андрогенов, что провоцирует изменение нормальных показателей геста- и эстрогенов.

Снижение концентрации андрогенов может быть связано с возрастными изменениями в человеческом организме, резистентностью к инсулину; новообразованиями в железах внутренней секреции. Дисбаланс сопровождается чувством постоянной усталости, отсутствием желания к сексу, быстрым старением.

Анализ на Гормоны яичников сдавать нужно регулярно, это поможет знать состояние «женского здоровья» и при необходимости его подкорректировать.

Предпосылками к повышению концентрации гормона являются:

Объясните патогенез нарушения менструального цикла.

Ваша тактика по профилактике рецидива кровотечения.

1. На основании: 1.жалоб: затяжное маточное кровотечение 2.анамнеза: после задержки очередной менструации на 3 месяца 3. результата морфологического исследования соскоба эндометрия: фаза поздней пролиферации

Выставлен диагноз: Острое аномальное маточное кровотечение (овуляторная дисфункция). Не забудем про PALM-COEIN

2. Патогенез: учитывая наличие фазы пролиферации на фоне 3 месяцев задержки, можно думать о нарушении прямой отрицательной и обратной положительной связи: в отсутствие снижения уровня прогестерона не наблюдалось маточного кровотечения, пока не возник кризис между эндометрием и его сосудами.

Плато прогестерона, он не снижается.

Не наблюдалась своевременная отслойка эндометрия, он становился толще. Ткань растет, а сосуды нет. Возникла недостаточность сосудов, ишемия, некроз. И как следствие воникло кровотечение.

В норме эндометрий вырастает, растет-растет, ему не хватает кровоснабжения, происходит некроз и отторжение.

Механизмы вообще менструального кровотечения: гипоксия, некроз, отторжение эндометрия, НО здесь этого нет – получаем длительное АМК.

Овуляторная дисфункция (AMK-О) может быть связана с нарушением

функции желтого тела. Частые причины АМК – эндокринопатии и нарушения

ЦНС (например, синдром поликистозных яичников, гипотиреоз, гиперпролактинемия, нервно-психическое напряжение, ожирение, анорексия, резкая потеря веса или экстремальные спортивные тренировки).

3. Если женщина не планирует беременность в ближайшее время – назначаем монофазные низкодозированные КОК в контрацептивном режиме

Если выявили гиперплазию эндометрия, то с целью ее лечения КОК не назначаются, сначала назначаем гестагены в циклическом режиме на 3 месяца => УЗИ ОМТ => КОК с целью профилактики.

https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9C%D0%B5%D0%BD%D1%81%D1%82%D1%80%D1%83%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D1%8B%D0%B9_%D1%86%D0%B8%D0%BA%D0%BB википедия: менстр.цикл

П-з ановуляторных ДМК: Наруш цирхорального ритма выделения релизинг-фактора гонадотр гормонов -> наруш цикла образ-я и выдел гонадотропинов -> наруш процессов роста и созрев фолликулов в яичниках –> в яичнике либо созревает либо несколько атретичных фолликулов, либо персистирует 1, но доминант фолликул отсут –> не образ-я желтое тело – гиперэстрогения и матка нах-ся под влиянием т/о эстрогенов – гиперпл эндометр – чрезмер разрастание приводит к наруш питания и отторжению – отторжение сопровожд обильным к/теч и м/т растягив по врем.

П-з овуляторных ДМК: Межменстр возник из-за резкого спада гормонов п/е овулят пика. При персисренции жел тела ур-нь гестагенов падает медл, что приводит к неравном отторжению функц-ого слоя, а также сниж тонуса матки.

Пациентка 39 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на ноющие боли в пояснице, внизу живота. Менструальный цикл не нарушен. Находится на диспансерном учёте по поводу язвы желудка. Объективно: живот несколько увеличен, мягкий, безболезненный.

Status genitalis: Матка не увеличена, плотной консистенции. В области придатков матки с обеих сторон определяются подвижные, плотные опухоли, величиной с мужской кулак. Околоматочная клетчатка не инфильтрирована. Шейка матки не изменена.

Поставьте клинический диагноз.

Назначьте обследование по стандарту.

Тактика при подтверждении онкопатологии.

1. Диагноз: Двусторонние опухоли яичников. Асцит. Подозрение на рак яичников. Сопутствующие: Язвенная болезнь желудка.

Основные признаки РЯ: боли, увеличение живота, асцит.

1) ОАК развернутый (отсутствие изменений в виде снижения уровня Er, Hb, Ht, лейкоцитоза/лейкопении, увеличения СОЭ не исключает возможность злокачественного характера опухоли)

2) БАК (отсутствие изменений в виде увеличения СРБ, креатинина, мочевины, АЛТ, АСТ не исключает возможность злокачественного характера опухоли)

3) Коагулограмма (отсутствие изменений в виде гипер-/гипокоагуляции не исключает возможность злокачественного характера опухоли)

5) Исследование сыворотки крови на СА-125 (реагирует на любое воспаление по сути)

6) Исследование сыворотки крови на НЕ-4 (реагирует на рост эпителиальных опухолей, гепатиты…)

7) Расчёт ROMA-теста (основан на СА-125, НЕ-4 + пост-/пременопауза), если 7,39 – высокий риск

8) Расчёт RMI (АхВхС, где А – пре-(1 б)/постменопауза (4 б), В – УЗ-признаки: билатеральное/монолатеральное, солидное, много-/однокамерное, метастазы, асцит, (более 1 признака – 4 б, 1 признак – 1 б), С – уровень СА-125), если 200 – высокий риск

9) Исследование сыворотки крови на СА19-9

10) Направить к терапевту для выдачи направления на ЭГДС с биопсией

3. В случае выявления рака желудка, + диагноз: Рак желудка IV стадия, метастатический вариант МТС Крукенберга – это вторичный рак яичников из-за отдаленных МТС.

Направляем в онкодиспансер

Кульдоцентез (перстневидные клетки)

Вопрос об объеме операции решается хирургом индивидуально, по витальным показаниям: острый живот, непроходимость кишечника.

Прогноз для жизни: сомнительный.

Женщина 38 лет направлена в гинекологическую клинику для обследования в связи с наличием симптомов хронического аномального маточного кровотечения и вторичной анемии (гемоглобин 80 г/л). В анамнезе одни срочные роды и два самопроизвольных выкидыша. Контрацепция барьерная. Status genitalis: матка увеличена соответственно 8-недельному сроку беременности, плотной консистенции. Маточные придатки не увеличены. Околоматочная клетчатка не инфильтрирована. Шейка матки нормальных размеров, визуально не изменена, зев закрыт. Пациентка не желает подвергаться оперативному вмешательству с удалением матки.

Выставлен диагноз: Острое аномальное маточное кровотечение (овуляторная дисфункция). Не забудем про PALM-COEIN

Ретрохориальная гематома при беременности на ранних сроках – довольно распространенное патологическое состояние, так как именно в I триместре вероятность отслойки плодного яйца наиболее высокая. Это явление рассматривается как признак угрозы прерывания беременности, а потому терапию лучше проводить в условиях стационара под медицинским наблюдением.

Появлению гематомы этого типа служит частичная отслойка хориальной пластинки от подлежащей децидуальной оболочки. Хорион представляет собой наружную оболочку плодного яйца, покрытую многочисленными ворсинками, которые врастают во внутреннюю стенку поверхности матки.

Он является предшественником плаценты, который до ее окончательного формирования к началу II триместра отвечает за защиту плода от внутренних и внешних воздействий.

Тянущая боль и неприятные ощущения внизу живота, а также коричневые выделения – основные признаки патологического состояния, при появлении которых важно обратиться к гинекологу за консультацией.

Если заболевание выявляется на более поздних сроках, даже при проведении адекватного лечения, имеется вероятность фетоплацентарной недостаточности, гипоксии, внутриутробной задержки развития плода и иных тяжелых последствий.

Причины образования ретрохориальной гематомы

Вследствие отслойки образуется субхориальное пространство, в котором происходит скопление сгустков крови. Приблизительно в 18% случаев ретрохориальная (субхориальная, ретрооболочечная) гематома является причиной развития кровотечения в начале беременности.

Предвидеть образование субхориальной гематомы, также как и точно установить причину ее развития, практически невозможно. Возникать это патологическое состояние может из-за множества факторов, а именно:

• физическое перенапряжение;
• вредное воздействие окружающей среды;
• гормональные нарушения;
• пороки развития матки;
• генитальный инфантилизм;
• травмы живота;
• хронический эндометрит;
• инфекционные и воспалительные заболевания урогенитальной зоны различного генеза;
• аутоиммунные процессы;
• персистентная вирусно-бактериальная инфекция;
• нарушение свертываемости крови;
• стрессы;
• чрезмерное употребление алкоголя, табакокурение, наркотическая зависимость;
• ранний и поздний токсикоз;
• пороки развития плода;
• внешние факторы: переохлаждение, перегрев и иные.

Во многих случаях патология отмечается у пациенток, которые проходили такие медицинские процедуры, как стимуляция овуляции и экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), и сопровождается лютеиновой недостаточностью разной степени. У них гематома становится следствием иммунологического конфликта матери и плода из-за активации иммуномодулирующих механизмов, опосредуемых прогестероном.

Симптоматика

Заподозрить патологическое состояние можно по следующим симптомам:

• тянущая и отдающая в область поясницы боль внизу живота, напоминающая предменструальную;
• коричневатые выделения из влагалища;
• постоянная слабость и быстрая утомляемость.

Следует учитывать, что эти признаки неспецифические и могут отличаться выраженностью и даже вовсе отсутствовать. Во многих случаях гематому обнаруживают случайным образом, поскольку ее развитие не сопровождается ни болью, ни выделениями. Кроме легкого дискомфорта женщину может ничего не беспокоить, что оттягивает своевременное выявление образования, а, соответственно, и начало терапии.

Диагностика

Большое значение для эффективного лечения патологии имеет ее своевременное обнаружение. Рекомендуется даже при незначительном дискомфорте обращаться за консультацией к гинекологу, так как это может позволить своевременно применить соответствующие меры и избежать негативных последствий как для матери, так и для плода.

Диагностику ретрохориальной гематомы проводят путем сопоставления данных клинического обследования с результатами ультразвукового исследования органов малого таза. УЗИ позволяет дифференцировать разновидность образования, определить место его локализации, а также состояние и жизнеспособность эмбриона.

Иногда развитие патологии выявляется при первом плановом УЗИ. В этом случае обнаруживается небольшой кровяной сгусток, замещаемый соединительной тканью.

При подозрениях на крупную гематому, сопровождаемую обильной кровопотерей, в обязательном порядке проводят анализ крови, в ходе которого обычно выявляют анемию.

Лечение

Применяемая терапия, прежде всего, должна быть направлена на предотвращение роста полости с кровяными сгустками. Наиболее опасными считаются гематомы, возникающие до 9 недели беременности, расположенные в области дна или задней стенки матки, в объеме превышающие 5 см 3 .

В этих случаях лечение в обязательном порядке должно проводиться в условиях стационара под медицинским наблюдением, тогда как образования маленького размера могут рассасываться самостоятельно, не требуя вспомогательной терапии.

Медикаментозная терапия

В качестве лекарственных средств могут использоваться:

Улучшают свертываемость крови

Снижают гипертонус матки и расслабляют ее гладкую мускулатуру

Активизирует продукцию гормонов, обеспечивающих нормальное течение беременности

Способствует остановке кровотечения, обладает антиоксидантным свойством, участвует в регенерации тканей

Благотворно влияют на нервную систему

Расслабляют мускулатуру матки

Улучшают микроциркуляцию, тормозят агрегацию тромбоцитов, обеспечивают рассасывание гематомы

Назначаются при подозрениях на гестоз на фоне ретрохориальной гематомы в качестве антигипертензивных средств

Оказывают мочегонное действие, назначают при выраженном отечном синдроме

При продолжающемся внутриматочном кровотечении и увеличивающейся в размерах гематоме как с кровянистыми выделениями, так и без таковых, лечение начинают с назначения кровоостанавливающих средств. Препаратом первой линии в этом случае выступает транексамовая кислота, оказывающая противовоспалительное и гемостатическое действие без выраженного влияния на систему гемостаза.

После остановки кровотечения предпочтительно применение антиагрегантов, которые способствуют нормализации кровообращения в матке.

Так как на развитие ретрохориальной гематомы оказывает влияние дефицит прогестерона, становится необходимым прием лекарств, содержащих этот гормон. Помимо восполнения имеющегося дефицита, такие препараты оказывают иммуномодулирующее, противовоспалительное и токолитическое действие.

Не рекомендуется самостоятельный подбор каких-либо медикаментов или средств народной медицины. Лишь квалифицированный врач, учитывая индивидуальные особенности организма матери, может назначить наиболее эффективное лечение, безопасное для развивающегося плода.

Общие рекомендации

Всем беременным пациенткам рекомендуется:

• соблюдение постельного режима;
• исключение из рациона питания продуктов, способствующих газообразованию и непроходимости кишечника: жареных и жирных блюд, специй, соли, хлебобулочных изделий, крепкого кофе и чая;
• употребление большого объема жидкости: чистой минеральной воды, компотов, морсов, кефира;
• исключение половых контактов.

Для улучшения оттока крови в домашних условиях следует как можно чаще лежать с приподнятым тазом, положив под него свернутое одеяло или подушку. Во время терапии важно периодически сдавать анализ на определение свертываемости крови.

Эволюция патологии

Эволюция патологии может происходить двумя путями. Гематомы небольшого размера со временем способны рассасываться самостоятельно, не вызывая никаких неблагоприятных последствий. Беременность при этом протекает нормально, а угроз для развития эмбриона нет.

Обратная ситуация наблюдается при сильном отслоении хориона – высока вероятность увеличения объемов образования и отделения плодного яйца от децидуальной оболочки, что сопровождается сильным кровотечением и приводит к самопроизвольному аборту.

Последствия

Установить четкий срок, сколько будет выходить гематома, невозможно. Этот процесс напрямую зависит от локализации полости, ее размеров и индивидуальных особенностей организма матери.

Появление коричневатых выделений из влагалища считается позитивным признаком, свидетельствующим о выходе свернувшейся крови. При выделениях красноватого оттенка важно срочно обратиться за медицинской помощью, поскольку они могут указывать на начало маточного кровотечения.

Ретрохориальная гематома в тяжелых случаях может вызывать различные осложнения. Наиболее негативным последствием для женщины является матка Кувелера (маточно-плацентарная апоплексия). Это заболевание, при котором из-за пропитывания эндометрия кровью начинается некроз. Его обычно рассматривают как прямое показание к удалению матки.

Предлагаем к просмотру видеоролик по теме статьи.

Установить четкий срок, сколько будет выходить гематома, невозможно. Этот процесс напрямую зависит от локализации полости, ее размеров и индивидуальных особенностей организма матери.

http://ginekolog.my1.ru/publ/ginekolog/ginekologicheskaja_ehndokrinologija/gormony_jaichnikov/26-1-0-370http://ovulyacia.ru/gormony/androgenyhttp://infamedik.ru/kakie-byvayut-gormony-yaichnikov-u-zhenshhin/http://studopedia.net/15_29392_postavte-kliniko-morfologicheskiy-diagnoz.htmlhttp://www.neboleem.net/retrohorialnaja-gematoma-pri-beremennosti-na-rannih-srokah-prichiny-simptomy-lechenie.php

Давайте вместе будем делать материал еще популярнее, и после его прочтения сделаем репост в удобную для Вас социальную сеть

.