Ультразвуковой метод исследования (эхография)
В последнее время в гинекологической практике все более широкое распространение получает эхография, особенно у детей и подростков, в связи с безболезненностью, безопасностью и необременительностью. В СССР ультразвук с диагностической целью впервые применила Н. Д. Селезнева в 1962 г. Безопасность и высокая разрешающая способность означают большие потенциальные возможности эхографии в эндокринологии.
Исследование затрудняют малые размеры матки и яичников в детском возрасте, поэтому необходима тщательная подготовка больных.
В обычных условиях органы малого таза недоступны для исследования в связи с выраженным отражением ультразвуковых волн от содержащих газ петель кишечника. За 3 дня до исследования назначают диету без газообразующих продуктов, накануне вечером делают очистительную клизму. Для обследования девочку укладывают на спину (рис. 27). Для лучшего акустического контакта с преобразователем кожу живота смазывают вазелиновым маслом. Эхографические данные сопоставляются с данными клинического исследования и оперативного лечения, а также с результатами гормонального, генетического, рентгенологического исследования.
С помощью эхографии удается проследить за ростом и развитием матки и яичников как при физиологическом, так и при патологическом половом созревании у детей и подростков от 2 до 19 лет. Выявляется четкая корреляция между развитием вторичных половых признаков, антропометрическими данными и эхографическими размерами матки и яичников в каждом возрасте, а также определяется расположение матки и яичников по отношению друг к другу и к стенкам малого таза (рис. 28, 29, 30, 31). При продольном сканировании на эхограмме определяется большинство внутритазовых анатомических структур: наполненный мочевой пузырь, матка, влагалище и ректосигмоидальный отдел толстого кишечника. Матка — наиболее легко визуализируемый орган малого таза. Физиологически развитая матка определяется как плотное образование с множеством линейных и точечных эхоструктур, расположенное в центре малого таза, позади мочевого пузыря.
Рис. 30. Матка 13-летней девочки, имеющей вторичные половые признаки и менструации. 1 — тело матки; 2 — шейка матки; 3 — срединная структура матки; 4 — влагалище; 5 — мочевой пузырь; 6 — передняя брюшная стенка
Яичники представляют собой наиболее сложный объект для эхографического исследования, особенно у детей моложе 7 лет, и определяются при поперечном сканировании как образования эллипсоидной формы и более нежной структуры, чем матка. Влагалище определяется на эхограмме в виде двух параллельных линий, которые под углом соединяются с маткой и располагаются по задней стенке мочевого пузыря.
У девочек от 2 до 8 лет матка растет очень медленно, преимущественно в длину, и имеет цилиндрическую форму, ее шейка не дифференцируется. Яичники располагаются высоко у стенок малого таза, у нижнего края поперечного среза m. iliopsoas. Эти эхографические данные, коррелируя с отсутствием вторичных половых признаков у девочек указанного возраста, свидетельствуют о низкой эстрогенной насыщенности организма (рис. 32).
По мере роста и развития внутренних половых органов девочек на эхограмме появляется угол между телом и шейкой матки, шейка дифференцируется, яичники опускаются глубже в полость малого таза. В 9-11 лет у девочек вместе с появлением вторичных половых признаков происходит скачок линейного роста. В это время на эхограмме отмечается увеличение ширины и толщины матки, яичники располагаются на 2-4 см выше углов матки. В 12-13 лет есть более или менее выраженные вторичные половые признаки, а у некоторых девочек появляются менструации. В зависимости от этого на эхограмме определяются различные размеры и зрелость внутренних половых органов. О зрелости внутренних половых органов можно судить на эхограмме по размерам матки и яичников, по отношению переднезаднего размера тела матки к переднезаднему размеру шейки, по величине угла между телом и шейкой матки, по отношению длины тела матки к длине шейки, а также по расположению яичников относительно матки и стенок малого таза. Размеры внутренних половых органов особенно быстро увеличиваются и их зрелость повышается по данным эхограммы с наступлением менархе.
В 14-16 лет продолжается увеличение всех размеров матки, она приобретает грушевидную форму, увеличивается угол между телом и шейкой матки, яичники глубже опускаются в полость малого таза, что коррелирует с развитием вторичных половых признаков до II-III степени при правильной последовательности их появления. В 15-16 лет устанавливаются регулярные менструации, замедляется соматическое развитие, вторичные половые признаки развиты до III-IV степени. На эхограмме отношение длины тела к длине шейки матки составляет 2:1, угол между телом и шейкой матки хорошо выражен, яичники располагаются рядом с телом матки.
Эхографические данные у здоровых девочек согласуются с результатами анатомических и морфологических исследований [Широченко Н. Д., 1976]. По данным Е. А. Богдановой и соавт. (1980), наиболее выраженное увеличение размеров матки и яичников наблюдается с 13 до 15 лет, что подтверждено с помощью гинекографии. Мы установили, что до 9 лет происходит постепенное увеличение матки только в длину, а с 9-10 до 13-14 лет наблюдается как бы скачкообразное увеличение всех ее размеров. Размеры яичников тоже увеличиваются постепенно до 11 лет, а затем до 13-14 лет объем яичника быстро нарастает.
Эхографическое исследование позволяет проследить четкую зависимость между созреванием всего организма и развитием внутренних половых органов у детей и подростков.
С эхографии необходимо начинать обследование больных с подозрением на дисгенезию гонад, и при визуализации матки и гонад в виде тяжей сопоставлять эти данные с результатами гормональных, генетических и клинических методов исследования. При ультразвуковом исследовании у больных 16-18 лет с типичной и чистой формами дисгенезии гонад матка визуализируется в виде тяжа длиной 3,13±0,06 см (норма 7,2±0,12 см). Гонады определялись по линии входа в малый таз как тяжи объемом в среднем 1,75 см 3 (норма 8,81 см 3 ). Эти данные приблизительно соответствуют состоянию внутренних половых органов у здоровых девочек моложе 7 лет.
Эхография незаменима при оценке эффективности гормонального лечения больных с дисгенезией гонад. Обычно девочкам с этой патологией проводится лечение эстрогенами прерывистыми курсами или циклическая гормонотерапия под контролем эхографии. При лечении У НИХ появляются вторичные половые признаки, увеличивается длина тела. При динамическом ультразвуковом исследовании на фоне терапии можно проследить, как увеличивается матка, начинает дифференцироваться шейка, намечается угол между телом и шейкой матки. Размеры и расположение гонад при этом не меняются (рис. 33-38).
Особую ценность, по нашему мнению, представляет выявление асимметрии гонадальных структур, что можно наблюдать при чистой форме дисгенезии гонад с кариотипом 46XY, а также у больных со смешанной формой дисгенезии гонад. Асимметрия гонад на эхограмме становится показанием к лапаротомии и их удалению, что согласуется с мнением И. Г. Дзенис, И. С. Розовского (1979).
Причиной задержки полового развития центрального генеза является нарушением регулирующей функции гипоталамических структур. У больных с первичной аменореей центрального генеза отставание в развитии вторичных половых признаков коррелирует с высокодостоверным уменьшением всех размеров матки и объема яичников при эхографическом исследовании. По нашему мнению, на основании эхографических данных можно предположить, какому приблизительно возрасту соответствует развитие внутренних половых органов. На эхограмме у девушек 16-18 лет яичники располагаются приблизительно на 2-4 см выше углов матки, что характерно для 10-12-летних девочек. При этом средний объем яичников и размеры матки намного меньше возрастной нормы. Матка определяется в виде образования цилиндрической формы, т. е. отношение переднезаднего размера тела матки к переднезаднему размеру шейки приближается к единице и угол между телом и шейкой не выражен. Ценность эхографии также заключается в том, что с ее помощью можно контролировать эффективность гормональной терапии при данной патологии.
Эхографическое исследование позволяет проследить четкую зависимость между созреванием всего организма и развитием внутренних половых органов у детей и подростков.
Определение «детская матка у женщины» объединяет множество терминов: гиполастичная матка, инфантильная матка, недоразвитая матка. Указанная патология в настоящий момент встречается достаточно часто и нередко сопровождается с трудностями зачатия и вынашивания беременности. Детская матка у взрослой женщины может быть как самостоятельным заболеванием, так и одним из признаков генитального или полового инфантилизма.
Матка по праву считается главным органом в женском организме, она выполняет гормональную функцию, при ее отсутствии невозможны менструации, и, важный момент, беременность. В процессе родов матка активно помогает появлению ребенка на свет, что обусловлено развитым мышечным слоем и его сокращениями (схватками).
Размеры плодовместилища зависят от возрастного периода представительницы прекрасного пола. Новорожденная девочка имеет матку длиной около 3 см, причем шейка соотносится к телу матки как 3/1. Угол между шейкой и телом не выражен, а масса матки около 4 граммов.
В периоде детства, который продолжается до 8 лет и заканчивается к старту периода полового созревания размеры матки претерпевают изменения. В первый год жизни ее длина равняется 2,5 см, а вес 2,3 грамма. К 4-летнему возрасту масса матки возрастает до 2,8 граммов, а к шестилетию девочки вес матки равен вес ее весу при рождении. Меняются и соотношения шейки и матки: к концу первого года оно рано 2/1, к четырехлетию – 1,7/1, а в 8 лет – 1,4/1. Если у новорожденной матка находится в брюшной полости, то к годам 4 она спускается в малый таз.
Размеры матки женщины детородного возраста зависят от наличия/отсутствия в анамнезе беременностей:
- беременностей не было — длина 4,5 см +/- 3 мм, ширина 4,6 см +/- 4 мм, толщина (переднезадний размер) 3,4 см +/- 1 мм;
- были беременности, но прервались (аборты, выкидыши) – длина 5,3 см +/- 3 мм, ширина 5,0 см +/- 5 мм, толщина 3,7 +/- 1 мм;
- женщины, имевшие роды – длина 5,8 см +/- 3 мм, ширина 5,4 см +/- 6 мм, толщина 4,0 +/- 2 мм.
Как только женщина беременеет, матка начинает усиленно расти (гипертрофия и растяжение мышечных волокон), длина ее к родам достигает 32 – 33 см, а масса 1,5 кг. После рождения ребенка орган претерпевает инволютивые изменения и постепенно возвращается к нормальным размерам, но остается несколько тяжелее и больше, чем до «небеременного состояния».
В норме длина шейки матки соответствует примерно трети маточной длине и составляет 28 – 37 мм. Толщина шейки достигает 29 – 53 мм. Форма шейки также зависит от наличия родов в анамнезе. У нерожавших женщин она коническая, а у рожавших – цилиндрическая.
Причины недоразвития матки
Данное заболевание может быть врожденным, то есть, обусловлено факторами, воздействующими на материнский организм в период гестации, и приобретенным.
Врожденная матка маленьких размеров один из патогномичных признаков генитального инфантилизма, причинами которого выступают:
- хромосомные аномалии и генетические болезни;
- профессиональные вредности у матери в период вынашивания;
- вредные привычки (курение и алкоголь);
- фетоплацентарная недостаточность и задержка внутриутробного развития;
- перенесенные инфекции;
- прием лекарств.
Приобретенная гипоплазия матки развивается на фоне:
- расстройства регуляции гипоталамо-гипофизарной системы (инфекционного или токсического генеза, травмы);
- опухолевидные образования гипофиза, гипоталамуса;
- перенесенные инфекции с тяжелым течением;
- хроническая экстрагенитальная патология (сердечные пороки, болезни почек и печени, органов дыхания);
- эндокринные заболевания — сахарный диабет (см. симптомы сахарного диабета), болезни щитовидной железы (читайте о симптомах заболеваний щитовидной железы);
- аутоиммунные процессы;
- дисгормональные расстройства после тяжело перенесенных детских инфекций (свинка, краснуха) либо кисты и опухоли яичников;
- недоразвитие яичников (в подобном случае имеют место гипоплазия матки и яичников);
- дефицит веса (голодание, неполноценное и недостаточное питание, диеты для похудания);
- гипополивитаминоз;
- расстройства психики (депрессии, неврозы), стрессы;
- операции на яичниках (значительное повреждение железистой ткани яичника или удаление яичников);
- токсические факторы (употребление наркотиков и алкоголя, курение);
- чрезмерные физические нагрузки, занятия профессиональным спортом;
- частые простудные заболевания;
- умственные нагрузки;
- наследственная предрасположенность.
Осложнения
У женщин с данным заболеванием часто развиваются следующие осложнения:
- бесплодие, как первичное, так и вторичное (подробнее о причинах бесплодия у женщин);
- привычное невынашивание;
- воспалительные процессы шейки и матки (цервициты и эндометриты), обусловленные низкой устойчивостью репродуктивной системы к инфекциям);
- осложненное течение родов (дискоординация и слабость родовых сил);
- тяжелые ранние токсикозы;
- преждевременные роды;
- трубная беременность (из-за извитости и удлинения фаллопиев труб);
- непроходимость маточных труб (читайте о лечении непроходимости труб);
- ранние послеродовые кровотечения.
Лечение патологии
Лечение заболевания у подростков в первую очередь начинается с коррекции питания, которое должно содержать нормы углеводов, белков, жиров и богато витаминами и микроэлементами. Особое внимание необходимо уделить психоэмоциональному состоянию ребенка (исключить стрессы и нервирующие ситуации).
При гипоплазии матки в основе лечения лежит гормонотерапия (может применяться как заместительная, так и стимулирующая). Гормональные препараты (эстрогены и прогестины) назначают в циклическом режиме с перерывом на менструации курсами по 3 – 4 месяца и с промежутками по 3 месяца. Стимулирующее лечение гормонами при заболевании 2 – 3 степени позволяет не только отрегулировать менструальный цикл, но и увеличить размеры матки. При патологии 1 степени лечение гормонами преследует заместительную цель, что способствует восстановлению цикла.
Также девушкам-подросткам назначаются курсы циклической витаминотерапии (группы В, Е, А, и С).
Дополнительные методы лечения
Из дополнительных методов, совместно с основным лечением, широко используют физиопроцедуры:
- электрорефлексотерапия (иглоукалывание, электропунктура);
- эндоназальный электрофорез с тиамином (стимулирует деятельность области гипоталамус-гипофиз, повышает выработку ФСГ и ЛГ);
- воротник по Щербаку;
- лечение парафином;
- озокеритотерапия;
- электростимуляция рецепторов экзоцервикса;
- абдоминальная декомпрессия;
- УВЧ-терапия;
- лазеро— и магнитотерапия;
- индуктотермия.
Эффективна бальнеотерапия и санаторно-курортное лечение (лечение грязями, ванны с морской водой и морские купания). Также назначается (но не подросткам) гинекологический массаж и занятия лечебной физкультурой.
Женщины половозрелого возраста предъявляют жалобы на отсутствие беременностей или их самопроизвольное прерывание, чаще в ранних сроках, снижение или полное отсутствие либидо (при рудиментарной матке), аноргазмию.
Здравствуйте, Галина Афанасьевна! Спасибо, что присоединились:ba:
[,QUOTE=Melnichenko;768851]
Масса тела и стиль жизни?[/QUOTE]
Рост 158,вес 50 кг.
Окончила среднюю школу без особых успехов.Работает в райцентре в фотосалоне ( не фотохудожником). Физической активности не наблюдается. Половая жизнь с 16 лет.Партнер один.
Думаю, собственно менструация вряд ли наступит в ближайшее время, ведь эндометрия нет и отторгаться нечему. Мне интересен уровень эстрадиола. Молочные железы развиты, а другие признаки?
Елена,спасибо,за отклик.Согласна , что менструация не наступит в ближайшее время.Скажу даже больше: она не наступит вообще из-за резистентности рецепторного аппарата матки. 🙂 ВПП развиты достаточно.НПО по женскому типу.Клитор не увеличен.
Здравствуйте, Галина Афанасьевна! Спасибо, что присоединились:ba:
[,QUOTE=Melnichenko;768851]
Масса тела и стиль жизни?[/QUOTE]
Рост 158,вес 50 кг.
Окончила среднюю школу без особых успехов.Работает в райцентре в фотосалоне ( не фотохудожником). Физической активности не наблюдается. Половая жизнь с 16 лет.Партнер один.
Думаю, собственно менструация вряд ли наступит в ближайшее время, ведь эндометрия нет и отторгаться нечему. Мне интересен уровень эстрадиола. Молочные железы развиты, а другие признаки?
Давайте будем совместно делать уникальный материал еще лучше, и после его прочтения, просим Вас сделать репост в удобную для Вас соц. сеть.