Толщина эндометрия после медикаментозного прерывания беременности

ИЗМЕРЕНИЕ ТОЛЩИНЫ ЭНДОМЕТРИЯ И ЕГО РОЛЬ В ВЫБОРЕ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ ЖЕНЩИН ПОСЛЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО АБОРТА

Эмпирические наблюдения (при консультировании врачей, обращающихся по поводу высокой частоты «неэффективных случаев» прерывания беременности, потребовавших выскабливания полости матки, и жалоб на «низкое качество» препаратов) также свидетельствует о значительной вариабельности использования ультрасонографического исследования и гипердиагностике неполного аборта и, в конечном итоге, дискредитации метода. Наиболее частыми ошибками в ведении пациенток являются: раннее проведение УЗ-контроля (начиная со второго дня после введения мифепристона для констатации гибели плодного яйца), применение допплерографии (что приводит к «диагностике» несуществующего «плацентарного полипа»), визуализация детрита в полости матки (наличие которого является нормой, но расценивается врачами как неполный аборт), неадекватная оценка толщины эндометрия (и использование этого показателя в качестве критерия для определения показания для выскабливания полости матки).

Анализ зарубежной литературы по этому вопросу показал, что толщина эндометрия менее 15 мм свидетельствует о полном удалении плодного яйца и тканей гестации из полости матки после спонтанного или медикаментозного аборта. Небольшое количество крови в полости матки с мелкими сгустками дает картину неоднородности структуры М-эхо с наличием эхопозитивных и эхонегативных включений. Толщина эндометрия даже до 30 мм также не может являться предиктором выбора активной хирургической тактики после медикаментозного аборта.

Так, в одном большом (652 пациентки) проспективном исследовании было показано, что толщина эндометрия не является критерием для выполнения дилатации и кюретажа (D&C) [16]. В упомянутом исследовании изучалось состояние эндометрия по данным ультрасонографии у женщин после медикаментозного и хирургического аборта. Средняя толщина эндометрия на 14 день после приема мизопростола составляла 9,0 мм и в группе D&C 6,9 мм (различие 2,1 мм, 95%-ый доверительный интервал [CI] 1.0-3.2). 12 женщин (3,2 %) после медикаментозного аборта впоследствии подверглись D&C, и у них средняя толщина эндомерия была больше (различие 5,5 мм, 95%-ый [CI] 2,3-8,8). Однако, толщина эндометрия не коррелировала с последующим D&C. Прогнозирующая ценность толщины эндометрия составила менее 40 %.

В двух проспективных исследованиях было показано, что уровень ß-ХГЧ имел гораздо большее значение, чем толщина эндометрия, на исходы медикаментозного аборта [7, 10].

Необоснованность жалоб врачей на «низкое качество» препаратов свидетельствует о не знании механизма действия препаратов и особенностях опорожнения полости матки в процессе медикаментозного аборта.

В клинической характеристике течения медикаментозного аборта различают два периода. I период — латентный. Он характеризуется отсутствием клинических проявлений прерывания беременности в течение 24-48 часов (28,6±2,3) с момента приема препарата. При этом кровянистые выделения появляются лишь у 50 % пациенток. В этот период происходит конформационная перестройка рецептора прогестерона и блокада транскрипционных эффектов, что приводит к гибели плодного яйца и его отслойке от стенок матки. Кроме этого, мифепристон способствует восстановлению чувствительности клеток миометрия к окситоцину и интерлейкину 1, ингибирует влияние эстрогенов на матку, приводит к релаксации шейки матки за счет изменения соотношения цАМФ/цГМФ, повышает чувствительность к эндогенным простагландинам. За счет этих эффектов приблизительно у 3-5 % женщин экспульсия плодного яйца может произойти без дополнительного введения мизопростола.

II период — основной. Он характеризуется кровотечением по интенсивности соответствующим или незначительно превышающим обычную менструацию и продолжающимся в течение 5-30 дней. Начало кровотечения после приема мизопростола составляет в среднем 1,4 часа. Средняя продолжительность кровотечения — 7,2 дня (максимально — 12-14 дней, редко — до 16,7-21,7 дней или даже до очередной менструации в незначительном количестве, что рассматривается как вариант нормы). Объем кровопотери, определяемый количеством прокладок, использованных за период послеабортного кровотечения, соответствует в среднем 30,5 штук за 2 недели (варианты от 2 до 125). Наиболее обильные кровянистые выделения наблюдаются через 3-6 часов после приема простагландина. Указанный выше объем кровопотери не сказывается существенно на уровне гемоглобина, который снижается не более чем на 0,5 г/дл и достоверно не отличается от исходного.

Препарат вызывает расширение шейки матки и усиление маточных сокращений, что способствует изгнанию плодного яйца. В 60 % случаев экспульсия плодного яйца происходит в течение первых 6 часов после приема мизопростола, в остальных — в течение суток. Лишь у 2,9 % пациенток происходит задержка плодного яйца в матке более указанного срока, но в течение 7-10 дней возможно его самостоятельное изгнание без применения дополнительных средств.

Продолжающаяся беременность регистрируется в 1,1 % случаев и характеризует не «качество» препаратов, а свидетельствует об индивидуальной нечувтствительности организма к ним.

Согласно современным рекомендациям ВОЗ, чтобы подтвердить факт завершения аборта, отсутствие инфекции или любых других осложнений, следует назначить время для повторного визита к врачу через 10-15 дней (в Письме МЗ РФ № 2510/4854-02-32 «О применении препарата Мифегин в акушерско-гинекологической практике» от 15.05.2002 г. это срок определен в 7-10 дней). Более раннее контрольное посещение клиники зарубежными исследователями было отнесено к факторам риска «неудачного» медикаментозного аборта.

При этом, по мнению экспертов ВОЗ, направление женщин на вакуумную аспирацию целесообразно лишь тогда, когда процесс продолжающейся беременности будет подтвержден на основании данных гинекологического обследования, клинической симптоматики или результатов лабораторных исследований.

Убедиться в том, что аборт прошел успешно, можно на основании двух их ниже перечисленных методов:

Медицинское обследование: сообщение женщины о симптомах аборта (информация о боли и характере кровотечения) и результаты гинекологического обследования (уменьшение матки до нормальных (до аборта) размеров).

Ультразвуковое исследование: этот метод может быть эффективным, если врач владеет техникой проведения исследования. Очень важно уметь отдифференцировать сгустки крови и остатки продуктов зачатия от неполного аборта и продолжающейся беременности. Если женщина клинически здорова, то нет показаний к хирургическому завершению аборта, даже, если при УЗИ обнаружены остатки продуктов зачатия. Более того, даже после гибели плода в матке может оставаться нежизнеспособное плодное яйцо и, если у женщины нет признаков инфекции, сильного кровотечения и есть желание подождать полного изгнания, то это можно сделать. При этом целесообразно назначить дополнительные дозы мизопростола с целью усиления сократительной деятельности матки. В настоящее время проводятся исследования в целях установления оптимальной дозы мизопростола в случае задержки плодного яйца.

Активная хирургическая тактика показана в следующих случаях:

• 1. Продолжающаяся беременность, подтвержденная на 10-14 день после приема мифепристона/мизопростола (давать повторные дозы препаратов в эти сроки не целесообразно, т.к., скорее всего, в таких случаях имеет место индивидуальная нечувствительность к препаратам вследствие повреждения рецепторного аппарата матки. Однако существует рекомендация, что следует предупредить женщину о том, что, если кровянистые выделения отсутствуют после приема мизопростола в течение суток, то ей необходимо явиться в клинику для приема повторной дозы мизопростола [6]).
• 2. Острая кровопотеря после приема мизопростола (более 2 прокладок «макси» в течение 1 часа на протяжении 2 часов).
• 3. Обильная кровопотеря (превышающая по объему менструальную) на протяжении 7 дней и более без тенденции к уменьшению при проведении лечения для консервативного гемостаза; наличие признаков анемии.
• 4. Признаки инфекции при наличии остатков тканей гестации в полости матки.
• 5. Желание женщины завершить процесс при длительных сукровичных выделениях.

С целью сохранения принципа безопасности при завершении аборта хирургическим способом следует отдавать предпочтение методу мануальной вакуумной аспирации. Гистологическое исследование удаленного материала следует считать обязательным.

Вопрос
Добрый день,
У меня опять вопросы по медикаментозному аборту.
Мы работаем с 200 мг Мифе+400 Мизо. Через 14 дней назначаем УЗИ контроль. И почти в 70-80% врачи УЗИ пишут: Полость расширена . По передней ( задней) стенке есть участки васкуляризации ( размер. ) Дальше наша тактика такая: осмотр+ даем еще 400 Мизо, может и гестагены; через 5-7 дней опять контроль УЗИ. И, конечно же, в большинстве случаев картина почти прежняя ( ЦДК+) И здесь уже отправляем на вакуум. Я знаю, что тактика неверна, но, как убедить врачей не писать про «это бедное» ЦДК, что нам нужен только один ответ-есть п/яйцо или нет и все?
Сейчас стали делать гистологию после вакуума ( и конечно ответ: остатки хор. ткани). Мое мнение такое: сделать контроль УЗИ однократно и отпустить женщину. Но, опять таки, в последнее время несколько женщин (немало) стали приходить через месяц с полипом. А здесь уже гистероскопия стоит дорого
Поэтому наши врачи часто назначают вакуум ( чтобы не было претензий в дальнейшем-уж лучше за вакуум заплатят в разы меньше, чем за гистеро)
Что же делать? Может на 2-3 месяца дать гестагены? И только потом УЗИ и гистеро ( по показаниям)? Я еще подняла вопрос перед руководством о снижении цены на гистеро в этом случае.
Извините, что сумбурно. Но одно и тоже каждый раз. Напишите, пожалуйста,еще раз свое мнение, я опять зачитаю на планерке. Сейчас хоть стали давать гестагены, перестали писать остатки плодного яйца ( когда есть васкуляризация)
Спасибо, С Уважением, Елена

Ответ
Здравствуйте Елена

Главный аргумент — это то, что ни в одном протоколе нет показаний для выполнения допплерографии при контрольном УЗИ на 10-14 сутки! Первое, что надо сделать — исключить этот метод из практики. Тогда сразу отпадут многие вопросы. Обязательно «поднимите» Клинические рекомендации (протокол лечения) «Медикаментозный аборт в первом триместре», утв. МЗ РФ (см. файл) МА. КлРек (протокол) МЗ РФ от 15.10.2015.pdf (44293287) и «ткните» пальцем. То есть выполнение допплерографаии — это нарушение протокола!
Толщина М-эхо 15 мм и менее на 10-14 день после приема мифепристона — это норма. Таких женщин сразу снимаем с наблюдения и отпускаем домой (естественно проследив, что они выбрали плановый метод контрацепции и начали его использовать!).
Если М-эхо больше, то даем повторную дозу мизопростола и гестагены (16-25 дни) без дополнительного УЗ-контроля в этом цикле (при отсутствии выраженного кровотечения и признаков инфекции; только при их наличии — показана вакуум-аспирация). Можно сделать контроль УЗИ на 5-7 день очередного цикла. Если будет визуализироваться «полип» в новом цикле и будет клиническая картина (кровянистые выделения), только тогда выполняется допплерография и при наличии кровотока — гистероскопия. Но таких женщин — единицы.
А, если делать гистологию материала, полученного на 10-14 сутки, то там всегда будут мелкие фрагменты хориона (это ткань, которая находится в процессе эвакуации), и это еще больше вводит врачей в заблуждение.
Успехов!
С уважением, Г. Б. Дикке

ИЗМЕРЕНИЕ ТОЛЩИНЫ ЭНДОМЕТРИЯ И ЕГО РОЛЬ В ВЫБОРЕ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ ЖЕНЩИН ПОСЛЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО АБОРТА

У вас была ЗБ, а муж сдавал спермограмму? Морфология сперматозоидов в норме? Без дефектов?

У мужа сперма отличнейшая, может быть донором. Жто я такая. (((

У меня после замершей был эндометрий неоднородный и тонкий, хотя медикаментозный аборт делали. Главное проверьте гемостаз и поломки в фолатном цикле

А с эндометрием делали что-нибудь?

Пиявки и магнитотерапию, курантил пила, деринат уколы делала

И при планировании проверьте кровь, полиморфизм генов системы гемостаза, коалограмму расширенную, антифосфолипидный синдром, волчаночный коагулянт

Мы еще сдавали hla 2 типа на совместимость с супругом

Причина моей замершей кровь

Спасибо! Уже все посдавали, кроме hla-типирования, ждем результатов. Я вот думаю, имеет ли смысл сдавать на hla-типирование, если мы с мужем с разных мест жительства, и, по идее, одинаковых генов быть не должно… а, еще гормоны осталось сдать на 3-5 дц, и разобраться с эндометрием. Вторая чистка очень пугает((

Мы еще сдавали hla 2 типа на совместимость с супругом

Эндометрит — это воспалительное заболевание матки, при котором поражается его слизистая — эндометрий. Послеабортный эндометрит встречается достаточно часто, потому что во время прерывания беременности происходит травмирование эндометрия, что увеличивает риск его инфицирования.

Аборт, независимо от причины и способа его проведения, является шоком для организма, так как происходит сбой в работе гормональной системы. Эндометрит — это грозное осложнение, которое может стать причиной бесплодия в будущем. Поэтому очень важно знать симптомы заболевания и меры его профилактики.

Причины

Эндометрий — это внутренний функциональный слой матки, который у женщин репродуктивного возраста в течение менструального цикла нарастает и отторгается. Это необходимо для успешного прикрепление эмбриона и наступления беременности.

При физиологическом отторжении эндометрия полость матки хорошо защищена от попадания микроорганизмов, но во время хирургического аборта врач расширяет шейку матки и проникает внутрь нее, что значительно увеличивает вероятность инфицирования.

Конечно, риск развития эндометрита во многом зависит от способа проведения аборта, срока гестации, наличия у женщины сопутствующих заболеваний. Самым опасным методом является выскабливание. особенно на более больших сроках, после 12 недель. При такой процедуре врач соскабливает весь эндометрий металлической кюреткой.

После выскабливания вся матка — это сплошная рана, в которой легко может развиться инфекция. При всем при этом для проведения процедуры врач расширял шейку матку, и проникал в нее инородным предметом, что значительно повышает риск попадания патогенных микроорганизмов внутрь.

При вакуум-аспирации, особенно проведенной до 6 недель гестации, вероятность эндометрита значительно снижается. Во-первых, эндометрий не повреждается, вакуум откачивает только плодное яйцо. Во-вторых, вероятность проникновения инфекции значительно ниже, чем при выскабливании.

Эндометрит после медикаментозного прерывания беременности встречается редко. Обычно в том случае, если аборт был назначен без обследования и на фоне имеющегося инфекционного процесса во влагалище или в яичниках. Как следствие, после медикаментозного аборта происходит прогрессирование болезни, инфекция переходит в области кровоточащего эндометрия и провоцирует воспаление.

Также врачи выделяют ряд негативных факторов, которые могут повысить риск развития эндометрита после аборта:

• переохлаждение;
• половой акт ранее, чем через 4 недели после аборта;
• отказ от профилактической медикаментозной терапии;
• неполное удаление плодного яйца;
• спазм шейки матки и образование гематометры;
• установка ВМС сразу после аборта;
• слабый иммунитет;
• употребление алкоголя, курения.

Спровоцировать эндометрит после аборта могут различные микроорганизмы, например, условно-патогенные бактерии, которые всегда обитают во влагалище, либо ЗППП, особенно в скрытой бессимптомной форме, грибки рода кандида, вирусы. Осложняет ситуацию наличие ВИЧ-инфекции.

Симптомы

В большинстве случаев симптомы эндометрита появляются уже через пару дней после аборта. Реже возможно более позднее проявление заболевания. Острая форма эндометрита сопровождается следующими признаками:

• Повышение температуры 38-39°С и выше;
• сильная боль в низу живота;
• боль при сексе;
• гнойные выделения из влагалища, иногда кровянистые;
• общее ухудшение состояния, слабость, отказ от еды.

Особенно острая симптоматика наблюдается, если после аборта была установлена внутриматочная спираль.

При первых признаках эндометрита нужно обратиться к гинекологу. Также стоит проконсультироваться с врачом, если резко пропали выделения после выскабливания, либо они стали слишком обильными. Отсутствие выделения может говорить о развитии гематометры, а сильные выделения о развитии кровотечения.

Лечение

Эндометрит после аборта требует обязательного лечения. Если пациентка не пройдет своевременную терапию, заболевание перейдет в хроническую форму. Но и даже если удастся избежать хронитизации процесса, высока вероятность образования спаек, нарушения роста эндометрия, а также вовлечение в воспалительный процесс придатков.

Все эти осложнения самым негативным образом влияют на репродуктивную функцию женщины. Как следствие, возможно возникновение вторичного бесплодия, ведь при недостаточном росте эндометрия или его повреждении шансы на имплантацию плода очень малы. А если пострадали еще и яичники с маточными трубами, то и зачатие становится маловероятным.

Острый эндометрит лечат в условиях стационара. Это очень важно, только стационарное лечение поможет провести максимально комплексную терапию и снизить вероятность появление спаек. На амбулаторном лечении, к сожалению, очень сложно создать все необходимые условия и контролировать состояние женщины.

Терапия заключается в следующих мероприятиях:

• Назначается антибактериальная терапия в виде таблеток или уколов, в зависимости от возбудителя.
• Метронидазол назначают в комплексной терапии вместе с антибиотиками.
• Показаны свечи во влагалище с противомикробным и противовоспалительным действием, например, Гексикон, Полижинакс и тд.
• Для снятия боли назначают спазмолитики в виде таблеток или ректальных свечей.
• НПВС показаны для снижения жара, уменьшения боли, также такие препараты оказывают противовоспалительный эффект. Примеры: Ибупрофен, Нурофен, Диклофенак, Индометацин и тд.
• Для снижения интоксикации назначают капельницы с физраствором.
• Иммуномодуляторы и витамины показаны для укрепления иммунитета.
• Иногда назначают холод на низ живота.
• Противогрибковые препараты показаны при наличии молочницы.

Эндометрит после аборта — это очень серьезное заболевание, которое нельзя лечить в домашних условиях, самоназначая себе препараты, или народными средствами. Такие действия с огромной вероятностью приведут к тяжелым осложнениям. Особенно опасно греть низ живота, это приводит к обильному нагноению и абсцессу, что чревато летальным исходом. При первых признаках осложнений после аборта нужно идти к врачу, если температура высокая, живот болит — нужно вызвать скорую помощь.

Профилактика

Избежать эндометрита после аборта достаточно просто, необходимо соблюдать рекомендации:

• Обязательно пропить курс антибиотиков, который назначил гинеколог после аборта. Отказ от антибиотиков, замена на другой препарат, ранняя отмена препараты — все это резко повышает вероятность развития эндометрита после аборта.
• Нужно соблюдать половой покой как минимум 4 недели, то есть до наступлении следующей менструации.
• Нужно обязательно предохраняться презервативом, чтобы снизить вероятность заражения ЗППП.
• Очень важно избегать переохлаждения. Сразу после аборта, если врач разрешил, можно отправиться домой. Первые 2 дня лучше лежать дома и отдыхать, особенно, если на улице холодно.
• Запрещается лежать в ванне, купаться в водоемах, как минимум 2 недели после аборта. Вода легко проникнет в приоткрывшуюся после родов матку и вызовет заражение.
• Запрещено заниматься спортом, делать тяжелую физическую работу.
• Рекомендуется правильно и сбалансированно питаться, есть побольше фруктов и овощей, чтобы хватало витаминов.
• Соблюдать правила личной гигиены. Нужно подмываться дважды в день с использованием геля для интимной гигиены. Запрещено спринцеваться, использовать вагинальные тампоны. Лучше носить хлопковое белье, менять его утром и вечером и хорошо стирать и гладить.

Самая лучшая мера профилактики послеабортных осложнений — предупреждение нежелательной беременности. Для этого с женщиной необходимо провести беседу по поводу применения контрацептивов. В первый же день после аборта можно начать прием оральных контрацептивов, если женщина этого желает.

ВМС сразу после аборта устанавливать не рекомендуется из-за риска развития осложнений. Если женщина хочет предохраняться спиралью, ей стоит посетить гинеколога через месяц после аборта и пройти обследования. При наличии противопоказаний ВМС будет установлена без риска развития эндометрита.

Также гинекологи рекомендуют обратить внимание на то, что независимо от того, развились у женщины осложнения после аборта или нет, ей необходимо явиться на прием к своему врачу через 2 недели после процедуры. Врач оценит, хорошо ли сократилась матка.

Важно помнить, что эндометрит после аборта может возникнуть и спустя несколько недель, если причиной его развития стала гематометра, то есть скопление крови в матке. Выявить такое нарушение может только гинеколог при осмотре или сонолог при проведении УЗИ малого таза.

Избежать эндометрита после аборта достаточно просто, необходимо соблюдать рекомендации:

Одной из частых причин попадания инфекции внутрь матки является травматическое вмешательство по прерыванию беременности. Эндометрит после аборта может стать основой очагового или диффузного поражения слизистой оболочки матки, при которых повреждаются глубокие слои эндометрия. Главный негативный фактор послеабортных осложнений – маточный вариант бесплодия, поэтому надо выполнить все рекомендации врача по лечению и профилактике воспаления матки.

Прерывание беременности: варианты операций

Аборт – это одна из самых частых хирургических операций в гинекологии. Женщина может прервать нежеланную беременность в 1 триместре (до 12 недель) в медицинском учреждении следующими способами:

• медикаментозный «бархатный» аборт, при котором на ранних сроках (до 5 недель) надо по специальной схеме, назначенной врачом, принять гормональные таблетки;
• вакуум-аспирация (применение отсоса для удаления эмбриона в сроках до 6 недель);
• выскабливание матки для удаления беременности, применяемое во всех случаях прерывания беременности в сроках от 6 до 14 недель (искусственный или самопроизвольный аборт);
• прерывание беременности в поздние сроки по медицинским показаниям (врожденная патология плода или заболевания матери, при которых на фоне вынашивания плода возникает реальная угроза жизни женщины).

Наименьший риск послеабортного эндометрита — после бархатного аборта. Наивысшая опасность – после осложненного выскабливания полости матки, когда в результате операции не удалось полностью удалить все структуры и ткани, связанные с беременностью.

Причинные факторы постабортного воспаления

Воспалительный процесс в полости матки после искусственного аборта возникает практически всегда, но в большинстве случаев на фоне профилактического лечения можно избежать классических проявлений болезни. Основными причинными факторами эндометрита являются:

• травматическое повреждение всех слоев эндометрия при выскабливании;
• задержка частей плодного яйца в полости матки;
• скопления сгустков крови;
• проникновение микробов из влагалища и цервикального канала.

Сочетание всех этих факторов приводит к формированию воспаления: для микроорганизмов остатки плодного яйца и сгустки крови – это прекрасная питательная среда, на которой опасные микробы быстро растут и размножаются, формируя стремительно прогрессирующий инфекционный процесс.

К способствующим факторам послеабортного эндометрита относятся:

• гинекологические инфекции (вульвит, бартолинит, кольпит, цервицит, бактериальный вагиноз);
• ослабленная иммунная защита;
• психоэмоциональный стресс;
• кровопотеря во время операции;
• общие заболевания (анемия, хронические очаги инфекции, эндокринная патология).

Крайне негативный вид послеабортного осложнения – остатки плодных тканей, при которых необходимо проводить повторное выскабливание матки. Двойная травма является основным фактором, приводящим к повреждению базального слоя эндометрия и формированию рецидивирующего хронического эндометрита.

Варианты постабортного воспаления

Воспалительный процесс в матке после прерывания беременности может проявиться острыми симптомами в первые дни после операции или стать причиной отсроченной реакции, возникшей только через несколько дней. В зависимости от временного фактора и выраженности проявлений выделяют:

• классический вариант постабортного эндометрита;
• абортивная форма;
• стертый вид воспаления.

Яркие классические проявления бывают в тех случаях, когда в полости матки имеются остатки плодного яйца. Чаще всего возникает малосимптомный стертый вариант, при котором риск образования хронического эндометрита максимален.

Типичная симптоматика болезни

Для классической формы постабортного эндометрита характерны следующие симптомы:

• высокая температура с волнообразно возникающими ознобами;
• учащенное сердцебиение;
• боль в животе (от давящей до схваткообразной);
• гнойно-кровянистые вагинальные выделения.

Все симптомы возникают через 1–3 дня после аборта и продолжаются не менее 10 дней. Крайне важно своевременно обратиться к врачу при появлении типичной симптоматики, чтобы начать лечение, и предотвратить вероятность опасных осложнений.

Абортивный вариант эндометрита проявляется стандартными признаками, но все симптомы стихают к 4–5 дню постабортного периода. Этот вид осложнения встречается редко, но может стать причиной для отказа от проведения полного курса антибактериального лечения.

Для стертой формы характерны следующие признаки:

• повышение температуры тела не бывает выше 38 °C;
• болевые ощущения в нижней части живота незначительны;
• сукровично-гнойные выделения из влагалища скудные.

Женщина может проигнорировать скудные или минимальные проявления болезни, не обратившись к врачу, что станет главной причиной для развития послеабортного эндометрита.

Основные принципы диагностики

При гинекологическом осмотре врач сразу обратит внимание на следующие признаки эндометрита:

• увеличение размеров матки;
• мягкость и бесформенность органа при ручном прощупывании;
• болезненность при пальпации;
• неприятные на вид кровянисто-гнойные выделения.

Чтобы подтвердить предварительный диагноз, необходимо выполнить следующие исследования:

• сдать общеклинические анализы (в крови будут признаки воспаления – высокие лейкоциты, ускоренное СОЭ);
• сделать УЗИ (специалист при сканировании увидит в полости матки остатки плодного яйца, сгустки крови и признаки острого воспаления).

Поставив точный диагноз, врач сразу назначит эффективное лечение. По показаниям может потребоваться хирургическое вмешательство.

Лечебная тактика

Послеабортный эндометрит надо лечить в условиях стационара под постоянным контролем врача. Главный лечебный фактор – антибактериальная терапия с использованием препаратов широкого спектра действия. Но противомикробные лекарства не помогут, если в полости матки имеются остатки плодного яйца. Показаниями к повторному хирургическому вмешательству являются:

• любое количество остатков децидуальной ткани и частей эмбриона (неполный аборт);
• выраженное скопление сгустков крови.

Категорически недопустимо проводить повторное выскабливание без показаний. Обязательным является полное обезболивание (внутривенный наркоз) и проведение во время операции всех необходимых лечебных мероприятий (внутривенное введение антибиотиков и растворов для устранения интоксикации).

При отсутствии остатков эмбриона в матке, кроме антибиотиков, необходимо применять следующие виды лечения:

• лекарственные средства для сокращения мышцы матки;
• противовоспалительные препараты;
• лекарства для снижения температуры;
• общеукрепляющие и успокаивающие средства.

При правильном подборе антибактериальной терапии справиться с инфекцией можно за 5–7 дней. Важное условие успешного лечения – продолжение всех лечебных мероприятий даже после того, как все симптомы исчезнут.

Профилактика постабортного эндометрита

Оптимально избежать осложнений после выскабливания полости матки. Для этого необходимо выполнять следующие рекомендации:

• отказ от искусственного прерывания беременности;
• обязательное лечение всех инфекционно-воспалительных заболеваний в организме;
• местная терапия кольпита и цервицита;
• обязательный прием препаратов после аборта, рекомендованных врачом;
• подбор контрацепции для предотвращения нежелательных беременностей.

Послеабортный эндометрит относится к одним из частых осложнений после искусственного или самопроизвольного прерывания беременности. Когда у женщины нет никакой возможности продолжить вынашивание плода, надо постараться максимально рано прервать беременность: минимум осложнений будет после медикаментозного аборта. Самый высокий риск возникновения осложнений и эндометрита возникает при операции в сроке 10–12 недель. Оптимальная профилактика аборта – применение эффективных методов предохранения от нежеланной беременности.

• травматическое повреждение всех слоев эндометрия при выскабливании;
• задержка частей плодного яйца в полости матки;
• скопления сгустков крови;
• проникновение микробов из влагалища и цервикального канала.

Как проводят выскабливание?

[ads1]Перед операцией выполняется влагалищное исследование для точного определения положения, размера и формы матки. Также потребуется консультация анестезиолога для выяснения противопоказаний к обезболиванию и подбора его метода.

Чаще всего непосредственно на операционном столе пациентке вводят мгновенный внутривенный наркоз, предварительно установив катетер для возможного добавления порции препарата во время манипуляции. В редких случаях аборт делают с использованием спинальной анестезии или эндотрахеального наркоза.

Достоинства и недостатки вакуумного метода

Вакуумный метод прерывания беременности получил свою популярность еще во второй половине двадцатого века, и с тех пор занимает лидирующее место среди других хирургических способов выполнения абортов в указанный срок. И это неслучайно, ведь уменьшилось как время проведения манипуляции, так и частота осложнений.

• ранние сроки проведения;
• минимальное воздействие на репродуктивную функцию;
• быстрота процедуры;
• низкий риск осложнений (кровотечений, разрывов);
• не используется общий наркоз;
• быстрая нормализация менструальной функции;
• минимальные болезненные ощущения и психологический дискомфорт.

Как у любого метода, у вакуумного способа существуют и свои минусы, которые несколько ограничивают его применение в пользу медикаментозных способов на ранних сроках.

Выделяют следующие недостатки:

• узкие сроки проведения процедуры, точность их определения;
• возможно инфицирование;
• есть вероятность неполного удаления, возникает необходимость в более радикальных методиках;
• выраженный эмоциональный стресс.

Последовательность действий врача во время выскабливания:

1. Обработка половых органов спиртом или раствором йода. 2. Раскрытие влагалища при помощи гинекологических зеркал, очищение внутренних половых органов спиртовым раствором. 3. Расширение канала шейки путем введения трубок разного диаметра (расширителей Гегара). 4. Введение в полость матки кюретки, обнаружение плодного яйца. 5. Разрушение кюреткой тканей плода. Дополнительно может понадобиться применение абортцанга, который легко захватывает плод. Этот инструмент используется особенно часто при поздних сроках беременности (13 и более недель). 6. Удаление плода целым или по частям. 7. Выскабливание слизистой оболочки матки и оставшихся оболочек плодного яйца до гладкости стенок органа. 8. Извлечение инструментария. Успех операции определяется по прекращению кровотечения и появлению кровянистой пены. 9. Все части плода складываются в лоток, чтобы подтвердить его целостность и полное удаление. Более успешными и быстрыми считают операции, контролируемые при помощи датчиков УЗИ. Осмотр с применением ультразвука или гистероскопа обязателен и после операции во избежание осложнений.

Лечение боли в животе

Продолжительные схваткообразные ощущения в области живота любой интенсивности являются тревожным показателем и поводом посетить гинеколога. Они свидетельствуют о продолжении беременности.

В 5 % случаев медикаментозный аборт завершается сохранением живой беременности, а в 7 % случаев может завершиться прерыванием беременности без изгнания плода из матки.

Препараты

Для устранения неприятных ощущений и быстрого сокращения мышц матки женщинам назначаются спазмолитические препараты.

Среди лекарственных средств следует выделить:

• Но-Шпу. В состав препарата входит стеариат магния, тальк, кукурузный крахмал, лактоза, После проведения аборта препарат принимается по 1 таблетке трижды в день после еды. Инъекции вводятся по одной ампуле три раза в день. Курс лечения не должен превышать двух дней.
• Дротаверин. Этот спазмолитический препарат отечественного производства. Активное вещество схоже с названием. Принимается по 1 таблетке два раза в сутки.
• Транексам . Средство обладает противовоспалительным эффектом, помогает приостановить кровотечение. Принимается по 1 таблетке через каждые три часа до прекращения кровянистых выделений.

Самостоятельный прием лекарств запрещен. Препараты прописываются врачом. Также гинекологом определяется нужная доза и продолжительность лечения.

Народные средства

После фармаборта обычно тянет низ живота. Единственной причиной является сокращение матки при выходе остатка плодного яйца. Устранить неприятное ощущение поможет теплая ткань, которую следует приложить к животу.

Народные средства лечения применяются после повторного УЗИ, которое подтверждает, что произошло полное изгнание плода из матки. Устранить последствия аборта можно в домашних условиях посредством применения специальных настоев и отваров.

Предлагаются следующие рецепты:

• Отвар на основе апельсиновой кожуры. Средство ускоряет выход остатков плода из организма. Для его приготовления берется 6—7 недозревших апельсинов. Кожура фруктов заливается 2 л воды. Смесь кипятится и уваривается, пока не останется половина жидкости. Отвар принимается по 4 ч. л. три раза в день до прекращения кровянистых выделений.
• Настойка на основе красного перца. Ее можно приобрести в аптеке. Средство следует принимать по 1 ч. л. за 30 минут до еды. Оно ускоряет выход плода.
• Кора калины. Она способствует сокращению кровяных выделений. Считается отличным средством для профилактики поражения половой системы кандидозом. Четыре столовые ложки коры заливают литром воды. Смесь варится полчаса. Принимается по 1 ст. л. перед едой.
• Полынь. Лекарственная трава помогает при восстановлении организма. Считается прекрасным средством от инфекций, сопровождающих аборт: герпеса, трихомонады, молочницы, хламидиоза и др. Лечение посредством полыни начинается после прекращения кровотечения. При применении отвара нужно отказаться от алкогольных напитков, мяса, молочных продуктов и никотина. Продолжительность курса составляет 3 недели. Для приготовления отвара 2 ст. л. травы заливают стаканом кипятка и настаивают 30 минут. Настойка принимается за полчаса до еды. Можно употреблять траву в сухом виде. Толченая полынь принимается по 1 ст. л. за 30 минут до приема пищи. Можно запить водой.
• Зверобой. Зверобой содержит большое количество витаминов, помогает при восстановлении иммунитета. Также это лечебное растение уменьшает воспалительный процесс. Для приготовления настоя на ее основе берется 5 г травы. Она заливается стаканом кипятка и настаивается 15 минут. Состав употребляется по четверти стакана за 30 минут до еды.

Народные средства лечения применяются после повторного УЗИ. Диагностический метод подтверждает полное изгнание плода из матки.

Как подготовиться к процедуре?

Чтобы выскабливание прошло без неприятных осложнений со стороны ЖКТ, не стоит кушать за 12 часов перед операцией (особенно, если она проводится под общим наркозом). Следует также опорожнить кишечник и мочевой пузырь непосредственно перед манипуляцией, выполнить очищающую клизму дома, а также тщательно сбрить волосы на лобке и в промежности.

Для выполнения выскабливания понадобится консультация анестезиолога и ряд анализов и исследований:

1. Гинекологический осмотр. 2. Мазок на онкоцитологию. 3. Мазки на инфекционные заболевания половой сферы для исключения инфицирования придатков во время операции. 4. УЗИ матки для установления срока беременности и характера расположения плодного яйца. 5. Анализы на ВИЧ, гепатиты В, С, сифилис. При обнаружении в мазках возбудителей ИППП перед абортом проводится курс интенсивной терапии для устранения болезни.

Что выявляет УЗИ: результаты

Ультразвук оценивает состояние:

• Матки (нормальный размер – 3,5–4 см, грушевидная форма) – увеличенная матка свидетельствует о воспалительном процессе.
• Яичников (наличие кист: на мониторе выглядят как черные круглые полости; изменения в структуре: в норме – однородная структура, при патологии – множественные или одиночные круглые черные полости, увеличенный размер: больше 0,4 см в длину и 0,3 см в ширину) – нарушение гормонального фона, угроза разрыва яичника.
• Эндометрия (его толщину: слой более 26 мм требует оперативного вмешательства; наличие образований, в том числе остатки плодного яйца: на УЗИ – темное круглое образование в толще слоя).
• Миометрия (однородность, отсутствие образований – при патологии на мониторе одиночные и множественные темные пятна).
• Цервикального канала – при инструментальном и вакуумном аборте может быть деформирован, разорван (затемнение рядом с полостью матки со светлыми участками вокруг на мониторе).

Какой дискомфорт может возникнуть у женщины?

Если операция проводится под общим наркозом, болевые ощущения полностью исключены. В наше время частные и муниципальные клиники не практикуют операции с местным обезболиванием лидокаином, что ранее являлось нормой.

После выскабливания нередко возникают болевые ощущения, что связано с сокращением стенок матки до первоначальных размеров. Боли ноющие или характеризуются несильными схваткообразными приступами, сходными с ощущениями при менструации. Лишь небольшой процент женщин нуждается в медикаментозном устранении дискомфорта, у остальных он не превышает такового при месячных и длится 1-5 дней.

Нередко появляются признаки кровотечения, которые в норме быстро заканчивается. Иногда развиваются боли в молочных железах – результат изменения гормонального фона, что может быть потенциально опасно возникновением мастопатий и фиброзно-кистозных патологий.

Реабилитация

Реабилитационный период после аборта носит продолжительный характер. Безопасные на первый взгляд препараты обладают побочными эффектами. Безоперационный метод вызывает гормональный дисбаланс и влияет на все внутренние органы.

После аборта посредством таблеток следует выяснить у гинеколога обо всех возможных осложнениях, чтобы последующие изменения в работе организма были понятными.

Лечение

После прерывания беременности пациентка должна остаться несколько часов в больнице. При возникновении осложнений пребывание в стационаре может составить несколько дней. Женщине назначается терапия антибиотиками, которая продолжается 1 неделю. Для улучшения сокращений матки могут потребоваться препараты на гормональной основе. Предполагается введение окситоцина.

Для улучшения кровообращения и очищения маточной полости от сгустков крови рекомендованы умеренные физические нагрузки. В некоторых случаях показаны физиотерапевтические процедуры.

Обычно витамины не назначаются. Однако терапия антибиотиками может спровоцировать дисбактериоз, который вызывает снижение содержания витаминов группы В. В этом случае показан прием комплекса этой группы.

Проводится контрольное УЗИ, которое показывает отсутствие в матке остатков плода. Если у женщины проявляются признаки инфицирования организма, предполагающие повышение температуры, понижение давления, астению, мышечную слабость, то врач назначает курс внутривенной терапии антибиотиками. Гинеколог также осуществляет удаление оставшихся тканей плода, если таковые имеются.

Терапия продолжается до нормализации состояния организма. После приведения показателей температуры и давления в норму, внутривенное введение антибиотиков прекращается. Оно заменяется оральной терапией.

Если инфекция поражает лишь матку, а остатка тканей плода не наблюдается, то лечение в стационаре необязательно. Врачом назначаются антибиотики и рекомендуется ограничение физических нагрузок.

Половая жизнь

Для прохождения полноценной реабилитации пациенткой должен соблюдаться половой покой, продолжительность которого составляет 1 месяц. При игнорировании запрета повышается риск осложнений. Половые связи чреваты кровотечениями или отторжением слизистого слоя матки, которое провоцируется инфекцией.

Физическая активность

Восстановление физической активности происходит через 3 недели. На протяжении этого промежутка времени женщине противопоказаны любые тренировки. Мышечные ткани живота нуждаются в покое.

Пациенткам запрещено поднимать тяжести. Для предупреждения проникновения инфекций в половую систему рекомендуется отказаться от приема ванн, плавания в открытых водоемах и посещения бассейна.

Возможные осложнения

К сожалению, у многих женщин наблюдаются различные осложнения после инструментального аборта. Среди первичных, или ранних осложнений выделяют следующие:

Наиболее опасным последствием, угрожающим жизни, является прободение матки (перфорация). Оно может произойти при выполнении выскабливания неквалифицированным врачом в виде механического повреждения стенок или их истончения из-за снятия избыточного слоя тканей слизистой во время операции. Если произойдет проникновение содержимого матки в брюшину, высока вероятность перитонита и смерти. Перфорация матки нередко становится причиной для ее экстренного полного удаления. Повреждение шейки матки инструментами для аборта. Грозит бесплодием или проблемами с последующим вынашиванием плода. Кровотечения. Особенно опасен инструментальный аборт для женщин, имеющих нарушения свертываемости крови. В этом случае непрекращающиеся кровянистые выделения могут привести к анемии, обморокам и даже летальному исходу. Слишком обильные выделения крови после выскабливания – причина бить тревогу. После многочисленных выскабливаний кровотечение может усилиться еще на операционном столе, что нередко является показанием для переливания крови и удаления матки. Последствием аборта нередко становится и инфицирование половых органов из-за проникновения болезнетворных бактерий на раневую поверхность. Заподозрить инфекцию можно по длительным ноющим болям, неприятно пахнущим выделениям, а также по повышению температуры тела. Они могут быть симптомами эндометрита, сальпингита и даже тромбофлебита сосудов матки. Оставление части плодного яйца в матке. Редкое осложнение, но имеющее место во врачебной практике. Проявляется болями, гнилостными выделениями, воспалением тканей матки и требует срочного повторного аборта. Разрастание остатков плаценты, которые не были удалены. Патология характерна для выскабливаний на поздних сроках беременности и очень серьезна. Лечение – только оперативное. Кроме ранних, выявляющихся в первые недели нарушений в организме, бывают и поздние осложнения выскабливания. Ожидать их можно даже спустя годы после аборта, поскольку они обусловлены травматизацией стенок матки и сильнейшим гормональным сбоем в организме женщины. К таковым относятся:

• Хронические воспалительные заболевания половой сферы и вызванные ими проблемы с вынашиванием плода в будущем.
• Спаечные процессы в маточных трубах (потенциальный риск бесплодия или внематочной беременности из-за непроходимости труб).
• Привычное невынашивание беременности, выкидыши вследствие повреждения тканей матки.
• Необходимость в кесаревом сечении при последующих беременностях, что связано с деформацией шейки матки во время аборта.
• Эндокринные патологии, мастопатия, опухоли молочных желез.
• Миома матки, гиперплазия эндометрия, кисты яичников.
• Сбои в менструальном цикле, длительное отсутствие месячных.
• Менструации после выскабливания

Кровоточивость матки наблюдается до того момента, пока не восстановится целостность всех поврежденных при аборте сосудов. Считается, что в норме кровянистые выделения из влагалища длятся до 3-10 дней.

Поскольку день аборта с точки зрения менструального цикла – это его первый день, месячные должны наступить через 21-32 дня после операции. Если же их признаков не наблюдается и через 40-45 дней, следует обратиться к гинекологу. Аменорея – один из симптомов повреждения глубоких слоев эндометрия или серьезных сбоев гормонального фона.

Нередко после аборта менструации становятся нерегулярными. Так, у рожавших ранее женщин период полного восстановления цикла может занять 3-4 месяца, тогда как у нерожавших – до 6-7 месяцев. Многие отмечают и сильную болезненность месячных, их скудность или излишнюю обильность. Помочь быстрее реабилитироваться способна гормональная терапия, которая назначается только после сдачи необходимых анализов.

Возможные повреждения матки

Какие же осложнения могут возникнуть в ходе этой процедуры?

• Одно из самых неприятных и опасных состояний – это перфорация тела органа в процессе хирургической чистки. Проявляется болью и сильными кровотечениями даже спустя 5-6 часов после процедуры. Потому очень важно следить за своим самочувствием первые дни после процедуры, и при необходимости, незамедлительно посетить специалиста;
• Разрыв шейки матки – нечастое осложнение, которое все же иногда происходить может. Если он небольшой, то может зажить самостоятельно, но образуется рубец, который может осложнить дальнейшие роды;
• Разрыв тела матки может случаться редко, но это достаточно тяжелое состояние, которое потенциально способно вести к удалению органа;
• При частых абортах истончаются стенки органа, что ведет к тому, что при планировании беременности эмбрион не в состоянии к ним имплантироваться. В этом случае может быть диагностировано бесплодие.

Стоит отметить, что какие травмы во время аборта в настоящее время скорее редкость, чем закономерность. Процедура более или менее безопасная, она считается простой и рядовой, выполняется быстро и не требует фактической госпитализации. Женщину только переводят в палату на время выхода из наркоза.

Беременность после выскабливания

Нерегулярность менструального цикла – одна из причин повторных нежелательных беременностей. В связи с этим тщательное предохранение после выскабливания необходимо. Чаще оно сводится к барьерной контрацепции или приему гормональных препаратов. Планировать же потомство сразу после аборта – необдуманный шаг: половые органы не успели восстановиться, а ткани матки и гормональная система еще длительно находятся в угнетенном состоянии, поэтому риск выкидыша или преждевременных родов очень высок. Оптимальный срок для последующего зачатия – через полгода после выскабливания.

Неудачи с зачатием – нередкое осложнение аборта, что обусловлено воспалительными заболеваниями и спайками. Причем вероятность бесплодия увеличивается с числом произведенных операций. Установлено, что до половины случаев невозможности иметь потомство вызваны абортами, поэтому стоит хорошо подумать, прежде чем решиться на выскабливание матки.

Дополнительные советы по восстановлению

Восстановление организма после прерывания беременности — сложный процесс. К процессу следует относиться со всей серьезностью.

После аборта женщине следует:

• Больше отдыхать и постараться избегать стрессовых ситуаций.
• Отказаться от тяжелого физического труда.
• Тщательно следить за состоянием здоровья, в особенности за температурой тела и артериальным давлением.
• Не употреблять лекарственные препараты, которые могут усилить кровотечение.
• Не кататься несколько дней на лошади.
• Соблюдать личную гигиену. Необходимо подмываться 2—3 раза в день теплой кипяченой водой.
• Посетить через 3—5 недель после аборта кабинет маммолога. Такой шаг поможет в своевременном выявлении патологии молочных желез.

Во избежание серьезных последствий советуется соблюдать режим дня и все предписания врача. Только в этом случае организм восстановится быстрее.

Для выполнения выскабливания понадобится консультация анестезиолога и ряд анализов и исследований:

http://www.ru486.ru/doc2.htmhttp://m.baby.ru/community/view/22621/forum/post/614599902/http://pro-md.ru/ivf/infertility/female-factor/abortion/endometrit-posle-aborta/http://gynecologyhelp.ru/endometrit/posle-aborta.htmlhttp://medlazaret.ru/ginekologiya/vyskablivanie-posle-medikamentoznogo-preryvaniya-beremennosti.html

Давайте вместе будем делать материал еще популярнее, и после его прочтения сделаем репост в удобную для Вас социальную сеть

.