На двенадцатой неделе беременности малыш теперь больше похож на маленького человечка. Его размеры достаточно велики для того, чтобы рассмотреть анатомию его строения с помощью УЗИ обследования. Разберемся, о чем может рассказать УЗИ 12 недель беременности и почему его проведение является столь важным. Расшифруем результаты обследования, что значат аббревиатуры их нормы и патологии, а также расскажем про определения пола малыша на этом сроке беременности.
- Цель первого УЗИ и важность срока 12-й недели
- Что покажет УЗИ на 12 неделе
- Как подготовится к УЗИ
- Как делают УЗИ на 12 неделе беременности
- Трансабдоминальный
- Трансвагинальный
- Нормы и расшифровка УЗИ скрининга плода
- КТР
- ЧСС
- ТВП
- Носовая косточка
- БПР
- Можно ли определить пол ребенка
- Другие параметры
- Желточный мешок
- Положение хориона
- Состояние матки
- Околоплодные воды
- Частые вопросы
- Заключение
Цель первого УЗИ и важность срока 12-й недели
В конце третьего месяца беременности УЗИ диагностика наряду с биохимическим анализом крови входит в состав первого скрининга, который проводится в период 11-14 недель. Часто его также называют генетическим УЗИ, так как смотрят нет ли у ребенка генетических отклонений.
УЗИ скрининг на этом сроке обследует особенности черепа, позвоночника, головного мозга, передней брюшной стенки, желудка, мочевого пузыря, верхних и нижних конечностей плода и другие важные параметры.
Обследование является обязательным для всех беременных. Женщина может отказаться от выполнения исследования, но должна быть предупреждена обо всех последствиях своего решения.
По ряду причин 12-я неделя беременности считается идеальным временем для проведения первого УЗИ скрининга. Если существует возможность пройти обследование именно в этот срок, ее нельзя упускать. При УЗИ на 11 неделе и ранее некоторые особенности развития плода могут быть неверно интерпретированы, и зачастую врач назначает пройти контрольное обследование.
При выполнении ультразвукового исследования в срок 13 и больше недель в случае несовпадения акушерского срока беременности с фактическим можно не пройти скрининг. Начиная с 14 недель некоторые показатели теряют свою информативность. Это относится, например, к толщине воротникового пространства.
Что покажет УЗИ на 12 неделе
Обследование позволяет безопасно оценить состояние и развитие плода. При благополучном течении периода вынашивания плода оно является первым исследованием беременной. С помощью ультразвукового исследования в это время можно:
- уточнить срок беременности и определить предполагаемую дату родов;
- установить количество плодов в матке;
- определить жизнеспособность плода;
- посмотреть развитие ребенка, оценка его жизнедеятельности;
- совершить поиск маркёров хромосомной патологии плода указывающие на возможное наличие синдрома Эдвардса, Дауна, Патау, Тернера, болезни Корнелии де Ланге;
- обнаружить патологию репродуктивных органов матери;
- осуществить диагностику угрозы прерывания беременности, отслойку плодного яйца и другие возможные патологии$
- измерить размеры органов и сопоставить с нормами положенному сроку — фетометрия плода.
Фетометрия плода
На этом сроке плод уже похож на человека, у него уже сформированы руки и ноги, видны даже пальцы. Ребенок очень активен, двигает руками и ногами, может играть с пуповиной или сосать большой палец.
Внутренние органы сформировались и многие уже функционируют. Вес плода составляет 14-15 граммов, рост 45-80 мм.
Важно! Не все вышеперечисленные особенности можно увидеть на УЗИ 12 недели, не все женские консультации и клиники имеют современный УЗИ аппарат с высоким разрешением и детализацией. Но любой сканер покажет движение плода и мама может услышать сердцебиение своего ребенка.
Как подготовится к УЗИ
Первый скрининг будущими матерями воспринимается как очень серьезное обследование, отчасти это правильно. Но не нужно сильно беспокоиться, но при этом не стоит пренебрегать правильной подготовкой к обследованию.
Для лучшей диагностики, чтобы визуализации ничего не помешало нужно исключить образование кишечных газов. Для этого за 2-3 дня не употребляйте газообразующие продукты таких как: капусту, бобовые, газированную воду и др. Для подстраховки можете выпить вечером и утром препараты от метеоризма (например: «Эспумизан», «Симетикон», «Смекта»).
- Если собираетесь проходить УЗИ в государственном ЛПУ, возьмите с собой тапочки, пеленку чтобы постелить на кушетку, полотенце чтобы вытереть гель нанесенный на живот.
- При трансвагинальном исследовании потребуются пару презервативов.
- В частных клиниках, как правило, все эти принадлежности уже включены стоимость.
- В день проведения процедуры сделайте гигиену наружных половых органов.
- При трансабдоминальном обычном проведении УЗИ (через переднюю стенку живота) необходимо прийти с полным мочевым пузырем. Для этого за час до процедуры выпейте 1-1,5 литра обычной не газированной воды. Если УЗИ трансвагинальное, то здесь наоборот перед обследованием нужно опорожнить мочевой пузырь.
В том случае если вы уже проходили УЗИ до этого обследования возьмите с собой результаты. Они могут понадобиться врачу узисту для оценки динамики роста и развития плода.
Как делают УЗИ на 12 неделе беременности
Начиная с двенадцатой акушерской недели объём околоплодных вод достаточен для хорошего проведения ультразвука, а малыш достаточно велик, чтоб его хорошо рассмотреть. УЗИ проводится 2 способами. Выбор того или другого способа остается за врачом. На выбор способа могут повлиять многие причины, к одним из них можно отнести телосложение матери.
Трансабдоминальный и трансвагинальный способы проведения УЗИ.
Трансабдоминальный
Проводится через переднюю стенку живота женщины, в народе также его называют внешний. При этом способе беременная ложится на спину, а врач перемещает по поверхности живота датчик УЗИ аппарата. Это происходит с использованием специального водорастворимого геля для улучшения прохождения ультразвуковых волн.
Иногда врач может постукивать датчиком о переднюю брюшную стенку. Пугаться не стоит, это эффективный способ заставить малыша перевернуться. Необходимость этого манёвра обусловлена тем, что зачастую плод может находиться в положении, при котором невозможно измерить нужные показатели и оценить особенности развития.
Трансвагинальный
Проводится вагинально специальным УЗИ датчиком, в народе также называемый внутренний. Беспокоиться по этому способу диагностики не стоит, так как датчик в диаметре 3 см, и на него надевается одноразовый презерватив нанесенной смазкой.
Нормы и расшифровка УЗИ скрининга плода
Делать выводы только по заключению УЗИ 12 недель нельзя. Расшифровкой первого скрининга занимаются врачи на основе заключения УЗИ и результатов биохимического анализа крови. В некоторых случаях могут быть назначены дополнительные способы диагностики.
После УЗИ диагностики женщина получает протокол обследования, на нем «зашифровано» цифрами и буквенными сокращениями развитие беременности, параметры состояния ребенка и показатели фетометрии.
Предупреждаем вас, что разобраться в показателях не могут даже люди с медицинским образованием, для того чтобы понимать полную картину нужно быть специалистом в этой области. Не накручивайте себя и не нервничайте, если увидели какие-либо несоответствия данным нормам. Каждый случай индивидуален и нужно слушать и спрашивать у своего врача, если вас что-то беспокоит.
КТР расшифровывается как — копчико-теменной размер, расстояние от темени до копчика, в расчет не берется длина ног. Значение для определения срока беременности и темпах развития ребенка. Нормы КТР по срокам в таблице.
Таблица усредненных норм КТР плода сроком 11-12 недель и 12-13 недель
Если КТР выше нормы, это может значить, что ребенок быстро развивается и есть риск крупного плода.
КТР меньше нормы — одна из причин то что плод младше, чем думают врач и беременная. Назначается дополнительное УЗИ через 1-1,5 недели. Если показатели значительно меньше от принятых норм это может говорить о проблемах развития плода. К вероятным причинам относится вредные привычки, плохое питание, или недостаток гормона прогестерона в организме мамы. При низком КТР не исключаются генетические отклонения. Необходимо дополнительное обследование.
Аббревиатура ЧСС расшифровывается как — частота сердечных сокращений, описание сердцебиения плода. Важный показатель для оценки общей жизнедеятельности. Движение ребенка трудно различить и для оценки берутся показания частоты сердечных сокращений, двигательную активность в этом сроке просто определяют.
При низком или высоком ЧСС, медленном, неровном, неритмичном сердцебиении показано дополнительное обследование. Ненормальные результаты могут свидетельствовать о плохом самочувствии ребенка.
| Срок беременности | ЧСС в 1 минуту |
| 10 недель | 161-179 |
| 11 недель | 153-177 |
| 12 недель | 150-174 |
| 13 недель | 147-171 |
| 14 недель | 146-168 |
Основная часть 1 скрининга это показатели ТВП и носовая косточка. Важные показатели которые являются маркерами хромосомных заболеваний.
Размер «шейной складки» или ТВП расшифровывается как — толщина воротникового пространства. ТВП информативен только в этом конкретном сроке, более 14 недель он не определяется.
Это один из важнейших параметров первого УЗИ скрининга. По ней врачи судят о риске наличия у ребенка хромосомных заболеваний (синдром Эдвардса, Дауна и пр.). Показатель довольно точный, но не стопроцентный метод ранней диагностики хромосомных отклонений. Утолщение воротникового пространства не окончательный диагноз, а выявление среди беременных женщин группу риска, для проведения дополнительного обследования.
Небольшое превышение не вызывает тревоги у врачей, критичным считается превышение 6-8 мм верхней границы от нормы. В таких случаях беременная направляется на консультацию к генетикам. Генетики по показаниям проводят свои дополнительные методы исследования.
Амниоцентез или биопсия хориона с точностью 99,9% может подтвердить или опровергнуть предположения.
Помимо высокого превышения воротникового пространства предположение на аномалию должно подкрепляться показателями биохимического анализа крови, изменениями в показателях ХГЧ и протеин плазмы-А (РАРР-А).
Таблица усредненных норм ТВП плода на сроке от 10 до 14 недель и 6 дней
Носовая косточка
Носовая косточка (носовая кость) — норма длины носа также относится к маркерам вероятных проблем.
| Срок беременности | Нормативное значение длины кости носа в мм |
| 10–11 неделя | определяется (лишь наличие или отсутствие) |
| 12–13 неделя | 2,0–4,2 |
| 14–15 неделя | 2,9-4,7 |
Отсутствие носовой косточки (аплазия) или маленький размер носовой кости (гипоплазия) повышают риск наличия у ребенка хромосомной патологии. Если у ребенка имеются хромосомные заболевания то окостенение произойдет позже положенного срока. Во время 1 скрининга она может отсутствовать или быть меньше нормы. Однако точность УЗИ диагностики не позволяет судить о патологии.
При других нормальных показателях чаще является особенностью ребенка (маленький нос, курносость).
Понять в чем причина явления поможет результаты биохимического анализа крови, а также контрольное УЗИ дополнительно, в назначенное время через несколько недель.
Аббревиатура БПР расшифровывается как — бипареитальный размер головки, индекс обозначает ширину черепа. Измеряется расстояния между висками, идет оценка развития головного мозга.
Если показатель ниже нормы, возможно недостаточное развитие, или отсутствие каких-либо компонентов (правого или левого полушария, мозжечка и др.).
При показателях больше нормы может свидетельствовать о крупном плоде, быстром развитии, внутриутробных заболеваниях (гидроцефалия, опухоль, мозговая грыжа).
Таблица норм БПР плода от 10 до 14 недель
Можно ли определить пол ребенка
В первый УЗИ скрининг определение пола ребенка не входит, но можно включить за дополнительную плату. В коммерческих клиниках эта процедура, как правило, входит в стоимость обследования.
В период 12 недель пол малыша на УЗИ установить с точностью 100% невозможно, возможны ошибки. Однако опытный врач на основании косвенных признаков может предположить кто родиться мальчик или девочка. Тем не менее велика вероятность перепутать половые органы с конечностями или пуповиной. Точность определения варьируется в пределах 75–80%.
На двух УЗИ снимках плод мальчика и девочки на сроке 12-13 недель. Как видите тут сложно понять пол ребенка.
Если по каким-либо показаниям вам назначили дополнительно генетическое исследование, то там могут со стопроцентной точностью по хромосомам сказать кто родится.
Другие параметры
Врач УЗИ кроме оценки состояния анатомии и физиологии ребенка оценивает эмбриональные структуры, состояние матки, хориона, придатков, длины шейки и других показателей. И указывает нет ли риска прерывания беременности.
- Для этого прежде всего описываются особенности хориона (будущей плаценты). Определяется его расположение.
- Об угрозе прерывания беременности свидетельствует наличие признаков отслойки хориона.
- Субхориальная гематома часто обнаруживается у беременных даже при отсутствии жалоб.
- Оценивается количество и однородность околоплодных вод.
- С помощью ультразвука может регистрироваться тонус матки.
- В одном из яичников определяется желтое тело. Его функция заключается в выработке прогестерона для сохранения беременности.
- Исследуются репродуктивные органы матери на предмет наличия патологии и особенностей развития.
- Диагностируются седловидная и двурогая матка, миомы матки, кисты и новообразования яичников.
Желточный мешок
Смотрят форму, измеряют внутренний диаметр и эхогенность. Показатель может указывать на нормальное течение беременности или отклонение.
Положение хориона
Проводится определение положение хориона — это будущая плацента. В норме она закрепляется на задней или передней стенки матки.
Если будет определено предлежание, то нужно будет выработать отдельную тактику ведения беременности. Низкая плацентация на этом этапе – явление зачастую физиологическое. По мере роста матки с увеличением срока беременности плацента в большинстве случаев поднимается.
Кроме этого, оценивается структура хориона, в норме она однородная.
Состояние матки
На сроке двенадцать недель беременности обязательно измеряется длина шейки матки, в норме составляет 30 мм. Показатель 20 мм считается критическим. В таких случаях назначают постельный режим, более в сложных случаях госпитализируют. А также оценивается мышечный тонус матки, при гипертонусе есть риск выкидышу. Назначается лечение амбулаторно либо госпитализация на сохранение.
Околоплодные воды
Осматривается состояние и количество околоплодных вод. Увеличение или уменьшение околоплодных вод является признаком патологии. Может свидетельствовать о присоединении инфекции, нарушении функции почек, заболевании ЦНС. Помутнение околоплодных вод также может говорить о патологии, поэтому назначается дополнительное обследование.
Частые вопросы
- 3D УЗИ — Трехмерное объемное УЗИ на сроке 12 недель не проводится, по объективным причинам, а именно плод слишком маленький. Оптимальным сроком является 24-я неделя беременности, и проводят его по показаниям, а не по прихоти родителей. Трехмерное УЗИ проводится по особым показаниям по назначению врача, и не рекомендуется для стандартного исследования для каждой беременной. Поэтому говорить о 4D УЗИ для стандартного 1 скрининга даже говорить не стоит.
Заключение
После проведения всех обследований первого скрининга полученные результаты анализируются в совокупности с определением значения общего риска. Учитываются данные ультразвукового исследования, биохимического анализа крови, а также анкетные сведения беременной о предыдущих беременностях, возрасте, наличии наследственной генетической патологии и других факторах.
Общий риск, равный 1:350 и больше, является высоким. Пренатальный скрининг рассчитывает вероятность рождения малыша с такими хромосомными аномалиями развития, как синдром Дауна, Синдром Эдвардса, синдром Патау, дефекты нервной трубки и другие.
Наличие повышенного риска по первому скринингу не диагностирует наличие хромосомной патологии. Оно лишь указывает на большую вероятность рождения малыша с этой аномалией у данной женщины, чем средний риск в популяции. В такой ситуации может родиться абсолютно здоровый ребёнок. Однако беременной будут предлагать пройти дообследование в виде амниоцентеза или биопсии ворсин хориона для определения хромосомного набора у плода.
Хорошие результаты скрининга не гарантируют рождение абсолютно здорового малыша. Поэтому женщине рекомендуется дополнительно пройти второй скрининг, где все органы и системы будут изучаться более детально.
Смотрят форму, измеряют внутренний диаметр и эхогенность. Показатель может указывать на нормальное течение беременности или отклонение.
Допплерометрия при беременности (допплерометрия в акушерстве, допплерометрия плода, допплерометрия пуповины, допплерометрия венозного протока)
Допплерометрия в акушерской практике, которая проводится беременным женщинам для диагностики патологии плода, обусловленной сосудистыми нарушениями, в обиходе называется по-разному. Так, в настоящее время для обозначения такой допплерометрии при беременности используют термины «допплерометрия плода», «допплерометрия пуповины», «допплерометрия венозного протока». Все эти термины обозначают одно и то же исследование – допплерометрию маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока при беременности для выявления патологии плода.
Общие сведения о допплерометрии маточно-плацентарного кровотока
Допплерометрия в акушерской практике проводится беременным женщинам с целью изучения маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока, которые обеспечивают кровоснабжение плода. Если имеются нарушения в маточно-плацентарном или фетоплацентарном кровотоке, то плод страдает от дефицита кровоснабжения, что провоцирует задержку его развития, внутриутробную гипоксию, осложнения в родах и т.д.
Кровоснабжение плода осуществляется в рамках физиологической системы мать-плацента-плод, которая, в свою очередь, состоит из двух основных компонентов – маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотоков. Маточно-плацентарный кровоток представлен маточными артериями, которые приносят кровь к плаценте. А фетоплацентарный кровоток представлен сосудами плаценты, из которых кровь через пуповину поступает непосредственно к плоду. То есть между организмами матери и плода стоит плацента, через которую кровь, обогащенная кислородом и питательными веществами, поступает к плоду, и уходит обратно в кровоток матери, насыщенная углекислым газом и продуктами обмена веществ. Далее уже из организма матери эти вещества выделяются наружу ее органами – почками, печенью, легкими.
Допплерометрия позволяет оценивать параметры кровотока в сосудах матки, плаценты и у плода, которые формируют маточно-плацентарный и фетоплацентарный кровотоки, и на основании этого выявлять различные расстройства кровообращения в системе мать-плацента-плод. Благодаря допплерометрии в акушерской практике выявляются различные расстройства кровообращения у плода (например, пороки сердца, гипоксия и проч.), фетоплацентарная недостаточность и осложнения беременности. Регистрация параметров кровотока в сосудах у плода, в плаценте и маточных артериях направлена, главным образом, на выявление плацентарной недостаточности и обусловленной ею задержки развития плода.
Важность допплерометрии для определения параметров кровотока в системе мать-плацента-плод не вызывает сомнений, так как в настоящее время общепризнано, что ведущим механизмом нарушения состояния и развития плода во время беременности и при различных акушерских осложнениях (токсикозах, гестозах и др.) является расстройства кровотока в маточных артериях и сосудах плаценты. Как следствие нарушений кровотока в сосудах матки и плаценты появляются различные нарушения кровообращения и у плода, что влечет за собой задержку его развития, гипоксию и т.д. В подавляющем большинстве случаев нарушения кровообращения в системе мать-плацента-плод однотипны, и не зависят от состояния самого плода и причинного фактора развития таких расстройств кровотока.
Высокая информативность, безопасность и простота выполнения допплерометрии делают этот метод пригодным для применения в течение всей беременности, в том числе на ранних и предродовых сроках гестации.
Показания к допплерометрии при беременности
Основными показаниями к допплерометрии в акушерстве является подозрение на следующие состояния и заболевания:
- Многоплодная беременность (двойня, тройня и т.д.);
- Акушерские осложнения беременности (гестоз, маловодие, преждевременное созревание плаценты, резус-конфликт, приращение плаценты, единственная артерия пуповины, аномалии сосудов, пузырный занос);
- Отягощенный акушерский анамнез (потери беременности, мертворождение в прошлом);
- Патология плода (задержка внутриутробного развития плода, дистресс плода, несоответствие размеров плода сроку беременности, аневризма вены Галена);
- Системные заболевания у беременной женщины (артериальная гипертензия, гипотония, патология почек, сахарный диабет, системная красная волчанка и проч.);
- Нарушения свертывания крови у беременной женщины;
- Переношенная беременность.
Если у женщины диагностирована фетоплацентарная недостаточность, то допплерометрию проводят каждые 2 – 3 недели, чтобы контролировать рост и развитие плода, и своевременно назначать терапию или принимать решение о срочном родоразрешении.
На каком сроке делают допплерометрию?
Регистрировать параметры кровотока в системе мать-плацента-плод можно уже с шестой недели беременности. На ранних сроках в первом триместре беременности кровоток носит венозный характер, имеет высокую турбулентность и низкую пульсацию. У женщин с риском самопроизвольных выкидышей, а также с врожденными патологиями плода пульсация кровотока выше нормы, что отражает преждевременное попадание крови матери в межворсинчатое пространство формирующейся плаценты, которое приводит к отслойке плаценты и потере беременности.
Однако поскольку критические сроки полного созревания плаценты и формирования плацентарного кровотока приходятся на 12 – 14-ую и 20 – 22-ую недели беременности, то разумно и рационально проводить допплерометрию только с начала второго триместра (с 13 – 14-ой недели). Именно поэтому при наличии показаний в настоящее время допплерометрия беременным проводится на сроках 12 – 14 недель, 18 – 22 недели и 30 – 34 недели. Наиболее часто делают допплерометрию только два раза в течение беременности – в 18 – 22 недели и в 30 – 34 недели.
Допплерометрия в сроке 13 – 14 недель позволяет прогнозировать дальнейшее течение беременности и риск развития осложнений. Допплерометрия в сроке 19 – 22 недели позволяет выявлять осложнения беременности со стороны матери и плода, диагностировать задержку его развития, гипоксию и проч. А допплерометрия на сроке 30 – 34 недели дает возможность предсказать исход беременности. Если показатели допплерометрии в конце беременности не в норме, то высок риск преждевременных родов, рождения малыша с низкой массой тела.
Если же у женщины подозревается осложнение беременности или патология плода, то допплерометрия может быть назначена на любом сроке беременности.
Показатели допплерометрии и их значение при беременности
При проведении допплерометрии маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотоков проводят изменение и анализ следующих показателей:
- Пиковая систолическая скорость кровотока (ПСС) в маточных артериях, артериях и вене пуповины, аорте плода, средней мозговой артерии плода, венозном протоке;
- Максимальная конечная диастолическая скорость (КДС) в маточных артериях, артериях и вене пуповины, аорте плода, средней мозговой артерии плода, венозном протоке;
- Усредненная по времени максимальная скорость кровотока (ТМАХ) в маточных артериях, артериях и вене пуповины, аорте плода, средней мозговой артерии плода, венозном протоке;
- Усредненная по времени средняя скорость кровотока (TAV) в маточных артериях, артериях и вене пуповины, аорте плода, средней мозговой артерии плода, венозном протоке;
- Индекс резистентности (ИР) в маточных артериях, артериях и вене пуповины, аорте плода, средней мозговой артерии плода;
- Пульсационный индекс (ПИ) в маточных артериях, артериях и вене пуповины, аорте плода, средней мозговой артерии плода;
- Систоло-диастолическое отношение (СДО) в маточных артериях, артериях и вене пуповины, аорте плода, средней мозговой артерии плода.
Пиковая систолическая скорость представляет собой максимальную скорость кровотока в момент сокращения сердца. Этот параметр определяется силой сократительной активности сердца, эластичностью стенки сосудов и величиной артериального давления.
Максимальная конечная диастолическая скорость – это скорость кровотока в сосудах в конечный момент расслабления сердца.
Усредненная по времени максимальная скорость кровотока – это средняя максимальная скорость за одно сокращение и одно расслабление сердца.
Усредненная по времени средняя скорость – это средняя скорость за одно сокращение и одно расслабление сердца.
Индекс резистентности (сопротивления сосудов, ИР) – это (ПСС — КДС)/ПСС.
Пульсационный индекс (ПИ) – это (ПСС – КДС)/ТМАХ.
Систоло-диастолическое отношение (СДО) – это отношение пиковой систолической скорости к конечной диастолической скорости.
Индекс пульсации является наиболее важным показателем среди индексов (ИР, ПИ и СДО), так как при нулевой диастолической скорости СДО вовсе теряет смысл, а ИР в таком случае будет равен единице при любых значениях ПСС.
Вообще при допплерометрии при беременности наибольшее значение придается индексам – СДО, ИР и ПИ, так как они позволяют сориентироваться относительно нормы и патологии кровотока без учета особенностей проведения исследования.
Нормы допплерометрии при беременности (нормы допплерометрии плода)
Нормальные показатели маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока в сроки планового обследования по показаниям в сосудах у здоровых беременных женщин без патологии плода приведены в таблице ниже. Так как оценка состояния кровотока при беременности основывается, главным образом, на значении индексов (СДО, ИР, ПИ), то мы приведем нормальные значения именно этих показателей.
| Сосуд | Показатель кровотока | 22 недели | 32 недели | 36 недель |
| Маточные артерии | ИР | 0,36 – 0,68 | 0,34 – 0,61 | 0,33 – 0,58 |
| ПИ | 0,92 – 1,90 | 0,50 – 1,48 | 0,43 – 1,42 | |
| СДО | Менее 2,5 | Менее 2,3 | Менее 2,3 | |
| Артерии пуповины | ИР | 0,61 – 0,82 | 0,52 – 0,75 | 0,46 – 0,71 |
| ПИ | 1,17 – 1,52 | 1,67 – 1,10 | 0,57 – 1,05 | |
| СДО | Менее 4,4 | Менее 3,2 | Менее 2,9 | |
| Средняя мозговая артерия плода | ПИ | 1,44 – 2,37 | 1,49 – 2,41 | 1,36 – 2,28 |
| СДО | Менее 2,9 | Менее 2,4 | Менее 2,2 | |
| ПСС | 20,8 – 32,0 | 34,5 – 62,1 | 40,0 – 74,2 | |
| Аорта плода | ИР | 0,68 – 0,87 | 0,67 – 0,87 | 0,66 – 0,87 |
| ПИ | 1,49 – 2,17 | 1,53 – 2,29 | 1,55 – 2,35 | |
| СДО | Менее 8,4 | Менее 7,9 | Менее 7,4 | |
| ПСС | 15,6 – 48,12 | 24,3 – 60,26 | 26,67 – 64,02 | |
| Венозный проток | КДС | Отсутствие отрицательных или нулевых значений КДС | ||
В таблице мы привели нормальные значения показателей допплерометрии, которые важны для диагностики нарушений кровообращения и определения степени выраженности таких расстройств. Нами приведены данные норм по срокам, в которые в плановом порядке проводится допплерометрия беременным женщинам.
Допплерометрия плода: нормы по неделям
Так как часто допплерометрия при появлении показаний назначается не в стандартные сроки беременности, а в совершенно другие, ниже мы приведем таблицы с нормами основных индексов для разных сроков гестации, начиная с 20-ти недель. Нормальные значения показателей допплерометрии на сроках менее 20 недель не приводим, так как в этом нет смысла, поскольку исследование становится максимально информативным именно с 19-20-ой недели, когда полностью сформирована плацента.
Ниже в таблице приведены нормальные значения индексов допплерометрии для маточных артерий.
| Срок беременности | Норма ИР маточных артерий | Норма ПИ маточных артерий | Норма СДО маточных артерий |
| 20 недель | 0,37 – 0,70 | 1,04 – 2,03 | Менее 2,5 |
| 21 неделя | 0,36 – 0, 69 | 0,98 – 1,96 | Менее 2,5 |
| 22 недели | 0,36 – 0,68 | 0,92 – 1,90 | Менее 2,5 |
| 23 недели | 0,36 – 0,68 | 0,86 – 1,85 | Менее 2,5 |
| 24 недели | 0,35 – 0,67 | 0,81 – 1,79 | Менее 2,5 |
| 25 недель | 0,35 – 0,66 | 0,76 – 1,74 | Менее 2,4 |
| 26 недель | 0,35 – 0,65 | 0,71 – 1,69 | Менее 2,4 |
| 27 недель | 0,34 – 0,64 | 0,67 – 1,65 | Менее 2,4 |
| 28 недель | 0,34 – 0,64 | 0,63 – 1,61 | Менее 2,3 |
| 29 недель | 0,34 – 0,63 | 0,59 – 1,57 | Менее 2,3 |
| 30 недель | 0,34 – 0,61 | 0,56 – 1,54 | Менее 2,3 |
| 31 неделя | 0,34 – 0,61 | 0,53 – 1,51 | Менее 2,3 |
| 32 недели | 0,34 – 0,61 | 0,50 – 1,48 | Менее 2,3 |
| 33 недели | 0,34 – 0,59 | 0,48 – 1,46 | Менее 2,3 |
| 34 недели | 0,34 – 0,59 | 0,46 – 1,44 | Менее 2,3 |
| 35 недель | 0,33 – 0,58 | 0,44 – 1,43 | Менее 2,3 |
| 36 недель | 0,33 – 0,58 | 0,43 – 1,42 | Менее 2,3 |
| 37 недель | 0,33 – 0,57 | 0,42 – 1,41 | Менее 2,3 |
| 38 недель | 0,33 – 0,57 | 0,42 – 1,40 | Менее 2,3 |
| 39 недель | 0,33 – 0,57 | 0,42 – 1,40 | Менее 2,3 |
| 40 недель | 0,32 – 0,57 | 0,42 – 1,40 | Менее 2,3 |
Необходимо знать, что в ходе допплерометрии определяют кровоток в левой и правой маточных артериях, так как диагностическое значение имеет как расстройство кровотока только в одной артерии, так и в обеих. В норме показатели ИР, ПИ и СДО обеих маточных артерий должны укладываться в нормальные пределы. Если при этом значения индексов в правой и левой артериях немного отличаются, но в пределах нормы, то это физиологическая ситуация, не свидетельствующая о патологии, так как тело человека асимметрично. Если же имеет место повышение значений ИР, ПИ и СДО в одной или обеих маточных артериях, то это свидетельствует о нарушении кровотока.
Повышение значений ИР, ПИ и СДО в одной маточной артерии, возможно, свидетельствует о развитии гестоза у женщины, для которого характерно прогрессирующее течение с постепенным ухудшением кровотока в будущем и в пуповине, и в сосудах плода. Поэтому при выявлении такого нарушения кровотока только в одной маточной артерии следует регулярно (раз в 2 – 3 недели) проходить допплерометрию для отслеживания состояния кровообращения в плаценте и у плода. При появлении признаков расстройства кровотока в пуповине и сосудах плода нужно будет проводить лечение, направленное на нормализацию кровообращения и недопущение отставания в развитии малыша.
Однако не стоит пугаться, когда выявляются повышенные ИР, ПИ и СДО в одной маточной артерии, так как в большинстве случаев нарушение кровотока только в одной маточное артерии свидетельствует только об асимметрии маточно-плацентарного кровотока. И если при этом ребенок развивается нормально, его размеры соответствуют сроку гестации, то все в порядке, и плацента справляется со своими функциями.
Когда значения ИР, ПИ и СДО выше нормы в обеих маточных артериях, то это свидетельствует о расстройстве маточно-плацентарного кровотока, а также о высоком риске гестоза и преэклампсии. В такой ситуации врач поставит степень таких нарушений и назначит необходимое лечение.
Беременные женщины также должны знать, что на 18 – 21-ой неделях гестации часто наблюдается временное нарушение кровотока в маточных артериях, которое обусловлено завершающим этапом формирования плаценты. Если допплерометрия была проведена в данные сроки беременности и выявила нарушения кровотока маточных артерий, то нужно не пугаться и не начинать срочное лечение, а просто пройти исследование повторно на 22-ой неделе.
В таблице ниже приведены нормальные значения показателей допплерометрии для артерий пуповины.
| Срок беременности | Норма ИР артерий пуповины | Норма ПИ артерий пуповины | Норма СДО артерий пуповины |
| 18 недель | 0,64 – 0,86 | 1,53 – 1,90 | Менее 4,4 |
| 19 недель | 0,64 – 0,85 | 1,45 – 1,78 | Менее 4,4 |
| 20 недель | 0,63 – 0,84 | 1,25 – 1,65 | Менее 4,4 |
| 21 неделя | 0,62 – 0,83 | 1,18 – 1,51 | Менее 4,4 |
| 22 недели | 0,61 – 0,82 | 1,17 – 1,52 | Менее 4,4 |
| 23 недели | 0,60 – 0,82 | 1,09 – 1,41 | Менее 4,4 |
| 24 недели | 0,59 – 0,81 | 0,96 – 1,27 | Менее 4,4 |
| 25 недель | 0,58 – 0,80 | 0,98 – 1,33 | Менее 3,8 |
| 26 недель | 0,58 – 0,79 | 0,86 – 1,16 | Менее 3,8 |
| 27 недель | 0,57 – 0,79 | 0,86 – 1,16 | Менее 3,8 |
| 28 недель | 0,56 – 0,78 | 0,87 – 1,23 | Менее 3,2 |
| 29 недель | 0,55 – 0,78 | 0,88 – 1,17 | Менее 3,2 |
| 30 недель | 0,54 – 0,77 | 0,76 – 1,13 | Менее 3,2 |
| 31 неделя | 0,53 – 0,76 | 0,71 – 0,99 | Менее 3,2 |
| 32 недели | 0,52 – 0,75 | 0,67 – 1,10 | Менее 3,2 |
| 33 недели | 0,51 – 0,74 | 0,59 – 0,93 | Менее 3,2 |
| 34 недели | 0,49 – 0,73 | 0,58 – 0,99 | Менее 2,9 |
| 35 недель | 0,48 – 0,72 | 0,57 – 1,05 | Менее 2,9 |
| 36 недель | 0,46 – 0,71 | 0,57 – 1,05 | Менее 2,9 |
| 37 недель | 0,44 – 0,70 | 0,57 – 1,05 | Менее 2,9 |
| 38 недель | 0,43 – 0,69 | 0,37 – 1,08 | Менее 2,9 |
| 39 недель | 0,42 – 0,68 | 0,37 – 1,08 | Менее 2,9 |
| 40 недель | 0,41 – 0,67 | 0,37 – 1,08 | Менее 2,9 |
Пуповина в норме состоит из двух артерий и одной вены. Иногда встречается аномалия, когда артерия пуповины только одна. Однако наличие одной артерии не всегда приводит к негативным последствиям для плода. Напротив, в большинстве случаев такой аномалии малыш приспосабливается к имеющимся реалиям и совершенно нормально развивается. Только рождаются такие дети маловесными, хотя и абсолютно нормальными, здоровыми и развитыми. Соответственно, когда в пуповине только одна артерия, но показатели кровотока в ней по данным допплерометрии в норме, то это физиологическая особенность, не представляющая повода для беспокойства. Но когда кровоток в единственной артерии пуповины нарушен, то нужно срочно проходить курс лечения, так как при его отсутствии плод через некоторое время начнет отставать в развитии. Если кровоток в единственной пуповинной артерии не удается нормализовать, а плод ощутимо отстает в развитии, то врачи проводят досрочное экстренное родоразрешение.
Вне зависимости от того, одна или две артерии имеются в пуповине, кровоток в данной структуре оценивается по ИР, ПИ и СДО. Если эти показатели в норме, то и пуповинный кровоток не нарушен. Следует знать, что ПИ и ИР при нормальном течении беременности постепенно снижаются по мере увеличения срока гестации, и достигают минимальных значений к родам.
Но если ИР, ПИ и СДО выше нормы, то это свидетельствует о расстройстве кровотока в артериях пуповины и требует немедленной дополнительной оценки развития плода и лечения – при нарушении пуповинного кровотока плод обязательно будет отставать в развитии. Просто это может произойти раньше или позже, в зависимости от степени тяжести нарушения кровотока в пуповинных артериях. Именно поэтому при выявлении нарушения кровотока в артериях пуповины, даже при нормальном развитии плода, следует обязательно пройти курс терапии, направленный на нормализацию кровообращения. Ведь нарушение пуповинного кровотока без лечения через некоторое время обязательно приведет к задержке развития плода.
В ходе допплерометрии также оценивается состояние кровотока в вене пуповины. В норме в этой вене не должно быть нулевых и отрицательных значений диастолической скорости кровотока. Если же появляются реверсивные или нулевые значения диастолической скорости кровотока в вене пуповины, то это свидетельствует о том, что кровоток находится в критическом состоянии, и если не принять меры, то через 2 – 3 суток плод погибнет. Обычно при выявлении такой патологии срочно проводят кесарево сечение, чтобы спасти малыша. Если срок беременности слишком мал для экстренного кесарева сечения, то врачи смотрят на показатели допплерометрии венозного протока. И если таковые в норме, то на фоне постоянно проводимого лечения беременность поддерживают и доводят до сроков, на которых можно выполнить срочное родоразрешение с высокими шансами плода на выживание.
В таблице ниже приведены нормальные значения допплерометрии для средней мозговой артерии плода (СМА).
| Срок беременности | Норма ПИ средней мозговой артерии плода | Норма ПСС средней мозговой артерии плода | Норма СДО средней мозговой артерии плода |
| 20 недель | 1,36 – 2,31 | 18,1 – 26,0 | Не менее 2,9 |
| 21 неделя | 1,40 – 2,34 | 19,5 – 29,0 | Не менее 2,9 |
| 22 недели | 1,44 – 2,37 | 20,8 – 32,0 | Не менее 2,9 |
| 23 недели | 1,47 – 2,40 | 22,2 – 35,0 | Не менее 2,9 |
| 24 недели | 1,49 – 2,42 | 23,6 – 38,1 | Не менее 2,9 |
| 25 недель | 1,51 – 2,44 | 24,9 – 41,1 | Не менее 2,7 |
| 26 недель | 1,52 – 2,45 | 26,3 – 44,1 | Не менее 2,7 |
| 27 недель | 1,53 – 2,45 | 27,7 – 47,1 | Не менее 2,7 |
| 28 недель | 1,53 – 2,46 | 29,0 – 50,1 | Не менее 2,4 |
| 29 недель | 1,53 – 2,45 | 30,4 – 53,1 | Не менее 2,4 |
| 30 недель | 1,52 – 2,44 | 31,8 – 56,1 | Не менее 2,4 |
| 31 неделя | 1,51 – 2,43 | 33,1 – 59,1 | Не менее 2,4 |
| 32 недели | 1,49 – 2,41 | 34,5 – 62,1 | Не менее 2,4 |
| 33 недели | 1,46 – 2,39 | 35,9 – 65,1 | Не менее 2,4 |
| 34 недели | 1,43 – 2,36 | 37,2 – 68,2 | Не менее 2,2 |
| 35 недель | 1,40 – 2,32 | 38,6 – 71,2 | Не менее 2,2 |
| 36 недель | 1,36 – 2,28 | 40,0 – 74,2 | Не менее 2,2 |
| 37 недель | 1,32 – 2,24 | 41,3 – 77,2 | Не менее 2,2 |
| 38 недель | 1,27 – 2,19 | 42,7 – 80,2 | Не менее 2,2 |
| 39 недель | 1,21 – 2,14 | 44,1 – 83,2 | Не менее 2,2 |
| 40 недель | 1,15 – 2,08 | 45,4 – 86,2 | Не менее 2,2 |
Параметры допплерометрии средней мозговой артерии плода отражают кровоснабжение центральной нервной системы развивающегося ребенка. Признаками нарушения кровоснабжения ЦНС плода является снижение значений индекса ПИ и СДО, а также снижение или повышение систолической скорости кровотока. В таких ситуациях проводится дообследование для выявления причин нарушений кровоснабжения ЦНС плода, и далее, по возможности, лечение или экстренное родоразрешение.
В таблице ниже указаны нормальные значения допплерометрии для аорты плода.
| Срок беременности | Норма ИР аорты плода | Норма ПИ аорты плода | Норма СДО аорты плода | Норма ПСС аорты плода, см/с |
| 20 недель | 0,68 – 0,87 | 1,49 – 2,16 | Менее 8,4 | 12,27 – 44,11 |
| 21 неделя | 0,68 – 0,87 | 1,49 – 2,16 | Менее 8,4 | 14,10 – 46,28 |
| 22 недели | 0,68 – 0,87 | 1,49 – 2,17 | Менее 8,4 | 15,60 – 48,12 |
| 23 недели | 0,68 – 0,87 | 1,49 – 2,18 | Менее 8,4 | 16,87 – 49,74 |
| 24 недели | 0,68 – 0,87 | 1,49 – 2,19 | Менее 8,4 | 18,00 – 51,20 |
| 25 недель | 0,68 – 0,87 | 1,49 – 2,20 | Менее 8,2 | 19,00 – 52,55 |
| 26 недель | 0,68 – 0,87 | 1,49 – 2,21 | Менее 8,2 | 19,92 – 53,81 |
| 27 недель | 0,67 – 0,87 | 1,50 – 2,22 | Менее 8,2 | 20,77 – 55,01 |
| 28 недель | 0,67 – 0,87 | 1,50 – 2,24 | Менее 7,9 | 21,55 – 56,13 |
| 29 недель | 0,67 – 0,87 | 1,51 – 2,25 | Менее 7,9 | 22,30 – 57,22 |
| 30 недель | 0,67 – 0,87 | 1,51 – 2,26 | Менее 7,9 | 23,02 – 58,26 |
| 31 неделя | 0,67 – 0,87 | 1,52 – 2,28 | Менее 7,9 | 23,66 – 59,27 |
| 32 недели | 0,67 – 0,87 | 1,53 – 2,29 | Менее 7,9 | 24,30 – 60,26 |
| 33 недели | 0,67 – 0,87 | 1,53 – 2,31 | Менее 7,9 | 24,92 – 61,21 |
| 34 недели | 0,67 – 0,87 | 1,54 – 2,32 | Менее 7,4 | 25,52 – 62,16 |
| 35 недель | 0,66 – 0,87 | 1,55 – 2,34 | Менее 7,4 | 26,10 – 63,08 |
| 36 недель | 0,66 – 0,87 | 1,55 – 2,35 | Менее 7,4 | 26,67 – 64,02 |
| 37 недель | 0,66 – 0,87 | 1,56 – 2,36 | Менее 7,4 | 27,24 – 64,93 |
| 38 недель | 0,66 – 0,87 | 1,57 – 2,38 | Менее 7,4 | 27,80 – 65,81 |
| 39 недель | 0,66 – 0,87 | 1,57 – 2,39 | Менее 7,4 | 28,37 – 66,72 |
| 40 недель | 0,66 – 0,87 | 1,57 – 2,40 | Менее 7,4 | 28,95 – 67,65 |
Кровоток аорты плода отражает снабжение малыша кислородом. То есть если нарушен кровоток в аорте плода, то это свидетельствует о его гипоксии. Причем тяжесть нарушений аортального кровотока соотносится с тяжестью гипоксии плода. Признаками нарушения кровотока в аорте плода является повышение значений ИП, ПИ и СДО выше нормы. Однако аортальный кровоток отражает степень гипоксии плода только с 22-24-ой недель беременности, вследствие чего врачи рекомендуют выполнять допплерометрию именно на сроках 22 – 24 недели гестации.
Относительно показателей допплерометрии венозного протока следует знать, что в норме не должно быть отрицательных или нулевых значений диастолической скорости, а все остальные показатели могут быть любыми. Если же по данным допплерометрии выявляются такие отрицательные или нулевые значения диастолической скорости, то это свидетельствует о гипотрофии, врожденных пороках правых отделов сердца, неиммунной водянке плода.
Расшифровка допплерометрии при беременности
В зависимости от характера и количества выявленных нарушений в показателях кровотока в системе мать-плацента-плод, выделяют три нижеописанные степени нарушения маточно-плацентарно-плодового кровообращения.
I степень. Самые легкие нарушения кровотока в системе мать-плацента-плод, которые характеризуются расстройством либо маточно-плацентарного, либо фетоплацентарного кровообращения, обычно не ведут к тяжелым последствиям. При первой степени нарушения кровообращения беременным обычно назначают препараты, улучшающие кровоток, и беременность доводят до нормального срока с родоразрешением через естественные пути. I степень нарушения кровотока подразделяется на две разновидности – IA и IБ.
Степень IA представляет собой нарушение маточно-плацентарного кровотока и нормальное фетоплацентарное кровообращение. Для этой степени характерно нарушение кровотока только в маточных артериях, а кровообращение в пуповине, аорте плода, средней мозговой артерии плода и венозном протоке в норме. Степень IA не опасна для плода, не приводит к его гибели, но требует лечения препаратами, улучшающими кровообращение (Трентал, Курантил и проч.) и регулярного наблюдения за состоянием малыша. Рекомендуется принимать выписанные врачом лекарства и раз в 5 – 7 дней выполнять допплерометрию, КТГ и УЗИ, и если плод по данным исследований не страдает, то вести беременность до родов. Но если по данным УЗИ, КТГ и допплерометрии плод будет страдать, то проводят досрочные роды.
Степень IБ представляет собой нарушение фетоплацентарного кровотока с нормальным маточно-плацентарным кровообращением. То есть показатели допплерометрии маточных артерий в норме, а нарушения кровотока выявляются в артериях пуповины. В таких ситуациях в обязательном порядке назначаются лекарственные препараты, улучшающие кровоток, такие, как Курантил, Трентал, Актовегин и проч. Кроме того, назначается анализ свертываемости крови (коагулограмма). Если по результатам коагулограммы выявляется повышение свертываемости крови (низкий МНО, высокий АЧТВ и т.д.), то дополнительно назначаются антикоагулянты, такие, как Аспирин в малых дозах, низкомолекулярные гепарины (Фраксипарин и проч.). Помимо проводимой терапии, один раз в 5 – 7 дней контролируют состояние плода, проводя УЗИ, КТГ и допплерометрию. Если показатели кровотока не ухудшаются, то беременность доводят до родов, которые вполне возможны через естественные пути. Но если показатели кровотока и состояние плода по данным КТГ, УЗИ и допплерометрии ухудшаются, несмотря на проводимую терапию, то женщину досрочно родоразрешают.
II степень. Представляет собой одновременное нарушение и фетоплацентарного, и маточно-плацентарного кровотока, когда не в норме оказываются показатели допплерометрии маточных артерий и пуповины. Но при этом нарушения кровотока не достигают критических значений, так как в венозном протоке отсутствуют нулевые и отрицательные значения конечной диастолической скорости. Вторая степень расстройства кровообращения в системе мать-плацента-плод может приводить к задержке развития плода и, в редких случаях, даже к гибели малыша. Поэтому при выявлении второй степени нарушений кровообращения беременную женщину госпитализируют в родильный дом, проводят необходимое лечение, и обязательно каждые два дня мониторируют состояние ребенка по данным УЗИ, КТГ и допплерометрии. Если, несмотря на проводимое лечение, показатели допплерометрии, УЗИ и КТГ ухудшаются, то проводят досрочное родоразрешение.
III степень. Отмечается критическое нарушение фетоплацентарного кровотока на фоне нарушенного или нормального маточно-плацентарного кровотока. Это значит, что показатели допплерометрии артерий пуповины не в норме, а показатели маточных артерий могут быть и в норме, и не в норме. Кроме того, для третьей степени нарушения кровообращения в системе мать-плацента-плод характерно наличие нулевых или отрицательных (реверсивных) диастолических скоростей в венозном протоке, которые и отражают критичность имеющихся расстройств кровотока.
При третьей степени нарушения кровообращения плоду угрожает смертельный исход в течение нескольких ближайших суток. Поэтому при диагностике третьей степени расстройств кровообращения в системе мать-плацента-плод срочно проводят кесарево сечение для спасения ребенка. Роды через естественные пути в таких случаях не проводят, так как они практически во всех случаях приводят к гибели плода.
Как делают допплерометрию при беременности?
Допплерометрия в 3 триместре. УЗИ Доплера при беременности, расшифровка результатов – видео
Рассчитать, какой срок беременности в неделях, и вычислить дату родов по последней менструации – видео
Курение во время беременности на разных сроках: влияние на плод. Отказ от курения при беременности – видео
Повышение значений ИР, ПИ и СДО в одной маточной артерии, возможно, свидетельствует о развитии гестоза у женщины, для которого характерно прогрессирующее течение с постепенным ухудшением кровотока в будущем и в пуповине, и в сосудах плода. Поэтому при выявлении такого нарушения кровотока только в одной маточной артерии следует регулярно (раз в 2 – 3 недели) проходить допплерометрию для отслеживания состояния кровообращения в плаценте и у плода. При появлении признаков расстройства кровотока в пуповине и сосудах плода нужно будет проводить лечение, направленное на нормализацию кровообращения и недопущение отставания в развитии малыша.
Допплерометрия при беременности (допплерометрия в акушерстве, допплерометрия плода, допплерометрия пуповины, допплерометрия венозного протока)
Допплерометрия в акушерской практике, которая проводится беременным женщинам для диагностики патологии плода, обусловленной сосудистыми нарушениями, в обиходе называется по-разному. Так, в настоящее время для обозначения такой допплерометрии при беременности используют термины «допплерометрия плода», «допплерометрия пуповины», «допплерометрия венозного протока». Все эти термины обозначают одно и то же исследование – допплерометрию маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока при беременности для выявления патологии плода.
Общие сведения о допплерометрии маточно-плацентарного кровотока
Допплерометрия в акушерской практике проводится беременным женщинам с целью изучения маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока, которые обеспечивают кровоснабжение плода. Если имеются нарушения в маточно-плацентарном или фетоплацентарном кровотоке, то плод страдает от дефицита кровоснабжения, что провоцирует задержку его развития, внутриутробную гипоксию, осложнения в родах и т.д.
Кровоснабжение плода осуществляется в рамках физиологической системы мать-плацента-плод, которая, в свою очередь, состоит из двух основных компонентов – маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотоков. Маточно-плацентарный кровоток представлен маточными артериями, которые приносят кровь к плаценте. А фетоплацентарный кровоток представлен сосудами плаценты, из которых кровь через пуповину поступает непосредственно к плоду. То есть между организмами матери и плода стоит плацента, через которую кровь, обогащенная кислородом и питательными веществами, поступает к плоду, и уходит обратно в кровоток матери, насыщенная углекислым газом и продуктами обмена веществ. Далее уже из организма матери эти вещества выделяются наружу ее органами – почками, печенью, легкими.
Допплерометрия позволяет оценивать параметры кровотока в сосудах матки, плаценты и у плода, которые формируют маточно-плацентарный и фетоплацентарный кровотоки, и на основании этого выявлять различные расстройства кровообращения в системе мать-плацента-плод. Благодаря допплерометрии в акушерской практике выявляются различные расстройства кровообращения у плода (например, пороки сердца, гипоксия и проч.), фетоплацентарная недостаточность и осложнения беременности. Регистрация параметров кровотока в сосудах у плода, в плаценте и маточных артериях направлена, главным образом, на выявление плацентарной недостаточности и обусловленной ею задержки развития плода.
Важность допплерометрии для определения параметров кровотока в системе мать-плацента-плод не вызывает сомнений, так как в настоящее время общепризнано, что ведущим механизмом нарушения состояния и развития плода во время беременности и при различных акушерских осложнениях (токсикозах, гестозах и др.) является расстройства кровотока в маточных артериях и сосудах плаценты. Как следствие нарушений кровотока в сосудах матки и плаценты появляются различные нарушения кровообращения и у плода, что влечет за собой задержку его развития, гипоксию и т.д. В подавляющем большинстве случаев нарушения кровообращения в системе мать-плацента-плод однотипны, и не зависят от состояния самого плода и причинного фактора развития таких расстройств кровотока.
Высокая информативность, безопасность и простота выполнения допплерометрии делают этот метод пригодным для применения в течение всей беременности, в том числе на ранних и предродовых сроках гестации.
Показания к допплерометрии при беременности
Основными показаниями к допплерометрии в акушерстве является подозрение на следующие состояния и заболевания:
- Многоплодная беременность (двойня, тройня и т.д.);
- Акушерские осложнения беременности (гестоз, маловодие, преждевременное созревание плаценты, резус-конфликт, приращение плаценты, единственная артерия пуповины, аномалии сосудов, пузырный занос);
- Отягощенный акушерский анамнез (потери беременности, мертворождение в прошлом);
- Патология плода (задержка внутриутробного развития плода, дистресс плода, несоответствие размеров плода сроку беременности, аневризма вены Галена);
- Системные заболевания у беременной женщины (артериальная гипертензия, гипотония, патология почек, сахарный диабет, системная красная волчанка и проч.);
- Нарушения свертывания крови у беременной женщины;
- Переношенная беременность.
Если у женщины диагностирована фетоплацентарная недостаточность, то допплерометрию проводят каждые 2 – 3 недели, чтобы контролировать рост и развитие плода, и своевременно назначать терапию или принимать решение о срочном родоразрешении.
На каком сроке делают допплерометрию?
Регистрировать параметры кровотока в системе мать-плацента-плод можно уже с шестой недели беременности. На ранних сроках в первом триместре беременности кровоток носит венозный характер, имеет высокую турбулентность и низкую пульсацию. У женщин с риском самопроизвольных выкидышей, а также с врожденными патологиями плода пульсация кровотока выше нормы, что отражает преждевременное попадание крови матери в межворсинчатое пространство формирующейся плаценты, которое приводит к отслойке плаценты и потере беременности.
Однако поскольку критические сроки полного созревания плаценты и формирования плацентарного кровотока приходятся на 12 – 14-ую и 20 – 22-ую недели беременности, то разумно и рационально проводить допплерометрию только с начала второго триместра (с 13 – 14-ой недели). Именно поэтому при наличии показаний в настоящее время допплерометрия беременным проводится на сроках 12 – 14 недель, 18 – 22 недели и 30 – 34 недели. Наиболее часто делают допплерометрию только два раза в течение беременности – в 18 – 22 недели и в 30 – 34 недели.
Допплерометрия в сроке 13 – 14 недель позволяет прогнозировать дальнейшее течение беременности и риск развития осложнений. Допплерометрия в сроке 19 – 22 недели позволяет выявлять осложнения беременности со стороны матери и плода, диагностировать задержку его развития, гипоксию и проч. А допплерометрия на сроке 30 – 34 недели дает возможность предсказать исход беременности. Если показатели допплерометрии в конце беременности не в норме, то высок риск преждевременных родов, рождения малыша с низкой массой тела.
Если же у женщины подозревается осложнение беременности или патология плода, то допплерометрия может быть назначена на любом сроке беременности.
Показатели допплерометрии и их значение при беременности
При проведении допплерометрии маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотоков проводят изменение и анализ следующих показателей:
- Пиковая систолическая скорость кровотока (ПСС) в маточных артериях, артериях и вене пуповины, аорте плода, средней мозговой артерии плода, венозном протоке;
- Максимальная конечная диастолическая скорость (КДС) в маточных артериях, артериях и вене пуповины, аорте плода, средней мозговой артерии плода, венозном протоке;
- Усредненная по времени максимальная скорость кровотока (ТМАХ) в маточных артериях, артериях и вене пуповины, аорте плода, средней мозговой артерии плода, венозном протоке;
- Усредненная по времени средняя скорость кровотока (TAV) в маточных артериях, артериях и вене пуповины, аорте плода, средней мозговой артерии плода, венозном протоке;
- Индекс резистентности (ИР) в маточных артериях, артериях и вене пуповины, аорте плода, средней мозговой артерии плода;
- Пульсационный индекс (ПИ) в маточных артериях, артериях и вене пуповины, аорте плода, средней мозговой артерии плода;
- Систоло-диастолическое отношение (СДО) в маточных артериях, артериях и вене пуповины, аорте плода, средней мозговой артерии плода.
Пиковая систолическая скорость представляет собой максимальную скорость кровотока в момент сокращения сердца. Этот параметр определяется силой сократительной активности сердца, эластичностью стенки сосудов и величиной артериального давления.
Максимальная конечная диастолическая скорость – это скорость кровотока в сосудах в конечный момент расслабления сердца.
Усредненная по времени максимальная скорость кровотока – это средняя максимальная скорость за одно сокращение и одно расслабление сердца.
Усредненная по времени средняя скорость – это средняя скорость за одно сокращение и одно расслабление сердца.
Индекс резистентности (сопротивления сосудов, ИР) – это (ПСС — КДС)/ПСС.
Пульсационный индекс (ПИ) – это (ПСС – КДС)/ТМАХ.
Систоло-диастолическое отношение (СДО) – это отношение пиковой систолической скорости к конечной диастолической скорости.
Индекс пульсации является наиболее важным показателем среди индексов (ИР, ПИ и СДО), так как при нулевой диастолической скорости СДО вовсе теряет смысл, а ИР в таком случае будет равен единице при любых значениях ПСС.
Вообще при допплерометрии при беременности наибольшее значение придается индексам – СДО, ИР и ПИ, так как они позволяют сориентироваться относительно нормы и патологии кровотока без учета особенностей проведения исследования.
Нормы допплерометрии при беременности (нормы допплерометрии плода)
Нормальные показатели маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока в сроки планового обследования по показаниям в сосудах у здоровых беременных женщин без патологии плода приведены в таблице ниже. Так как оценка состояния кровотока при беременности основывается, главным образом, на значении индексов (СДО, ИР, ПИ), то мы приведем нормальные значения именно этих показателей.
| Сосуд | Показатель кровотока | 22 недели | 32 недели | 36 недель |
| Маточные артерии | ИР | 0,36 – 0,68 | 0,34 – 0,61 | 0,33 – 0,58 |
| ПИ | 0,92 – 1,90 | 0,50 – 1,48 | 0,43 – 1,42 | |
| СДО | Менее 2,5 | Менее 2,3 | Менее 2,3 | |
| Артерии пуповины | ИР | 0,61 – 0,82 | 0,52 – 0,75 | 0,46 – 0,71 |
| ПИ | 1,17 – 1,52 | 1,67 – 1,10 | 0,57 – 1,05 | |
| СДО | Менее 4,4 | Менее 3,2 | Менее 2,9 | |
| Средняя мозговая артерия плода | ПИ | 1,44 – 2,37 | 1,49 – 2,41 | 1,36 – 2,28 |
| СДО | Менее 2,9 | Менее 2,4 | Менее 2,2 | |
| ПСС | 20,8 – 32,0 | 34,5 – 62,1 | 40,0 – 74,2 | |
| Аорта плода | ИР | 0,68 – 0,87 | 0,67 – 0,87 | 0,66 – 0,87 |
| ПИ | 1,49 – 2,17 | 1,53 – 2,29 | 1,55 – 2,35 | |
| СДО | Менее 8,4 | Менее 7,9 | Менее 7,4 | |
| ПСС | 15,6 – 48,12 | 24,3 – 60,26 | 26,67 – 64,02 | |
| Венозный проток | КДС | Отсутствие отрицательных или нулевых значений КДС | ||
В таблице мы привели нормальные значения показателей допплерометрии, которые важны для диагностики нарушений кровообращения и определения степени выраженности таких расстройств. Нами приведены данные норм по срокам, в которые в плановом порядке проводится допплерометрия беременным женщинам.
Допплерометрия плода: нормы по неделям
Так как часто допплерометрия при появлении показаний назначается не в стандартные сроки беременности, а в совершенно другие, ниже мы приведем таблицы с нормами основных индексов для разных сроков гестации, начиная с 20-ти недель. Нормальные значения показателей допплерометрии на сроках менее 20 недель не приводим, так как в этом нет смысла, поскольку исследование становится максимально информативным именно с 19-20-ой недели, когда полностью сформирована плацента.
Ниже в таблице приведены нормальные значения индексов допплерометрии для маточных артерий.
| Срок беременности | Норма ИР маточных артерий | Норма ПИ маточных артерий | Норма СДО маточных артерий |
| 20 недель | 0,37 – 0,70 | 1,04 – 2,03 | Менее 2,5 |
| 21 неделя | 0,36 – 0, 69 | 0,98 – 1,96 | Менее 2,5 |
| 22 недели | 0,36 – 0,68 | 0,92 – 1,90 | Менее 2,5 |
| 23 недели | 0,36 – 0,68 | 0,86 – 1,85 | Менее 2,5 |
| 24 недели | 0,35 – 0,67 | 0,81 – 1,79 | Менее 2,5 |
| 25 недель | 0,35 – 0,66 | 0,76 – 1,74 | Менее 2,4 |
| 26 недель | 0,35 – 0,65 | 0,71 – 1,69 | Менее 2,4 |
| 27 недель | 0,34 – 0,64 | 0,67 – 1,65 | Менее 2,4 |
| 28 недель | 0,34 – 0,64 | 0,63 – 1,61 | Менее 2,3 |
| 29 недель | 0,34 – 0,63 | 0,59 – 1,57 | Менее 2,3 |
| 30 недель | 0,34 – 0,61 | 0,56 – 1,54 | Менее 2,3 |
| 31 неделя | 0,34 – 0,61 | 0,53 – 1,51 | Менее 2,3 |
| 32 недели | 0,34 – 0,61 | 0,50 – 1,48 | Менее 2,3 |
| 33 недели | 0,34 – 0,59 | 0,48 – 1,46 | Менее 2,3 |
| 34 недели | 0,34 – 0,59 | 0,46 – 1,44 | Менее 2,3 |
| 35 недель | 0,33 – 0,58 | 0,44 – 1,43 | Менее 2,3 |
| 36 недель | 0,33 – 0,58 | 0,43 – 1,42 | Менее 2,3 |
| 37 недель | 0,33 – 0,57 | 0,42 – 1,41 | Менее 2,3 |
| 38 недель | 0,33 – 0,57 | 0,42 – 1,40 | Менее 2,3 |
| 39 недель | 0,33 – 0,57 | 0,42 – 1,40 | Менее 2,3 |
| 40 недель | 0,32 – 0,57 | 0,42 – 1,40 | Менее 2,3 |
Необходимо знать, что в ходе допплерометрии определяют кровоток в левой и правой маточных артериях, так как диагностическое значение имеет как расстройство кровотока только в одной артерии, так и в обеих. В норме показатели ИР, ПИ и СДО обеих маточных артерий должны укладываться в нормальные пределы. Если при этом значения индексов в правой и левой артериях немного отличаются, но в пределах нормы, то это физиологическая ситуация, не свидетельствующая о патологии, так как тело человека асимметрично. Если же имеет место повышение значений ИР, ПИ и СДО в одной или обеих маточных артериях, то это свидетельствует о нарушении кровотока.
Повышение значений ИР, ПИ и СДО в одной маточной артерии, возможно, свидетельствует о развитии гестоза у женщины, для которого характерно прогрессирующее течение с постепенным ухудшением кровотока в будущем и в пуповине, и в сосудах плода. Поэтому при выявлении такого нарушения кровотока только в одной маточной артерии следует регулярно (раз в 2 – 3 недели) проходить допплерометрию для отслеживания состояния кровообращения в плаценте и у плода. При появлении признаков расстройства кровотока в пуповине и сосудах плода нужно будет проводить лечение, направленное на нормализацию кровообращения и недопущение отставания в развитии малыша.
Однако не стоит пугаться, когда выявляются повышенные ИР, ПИ и СДО в одной маточной артерии, так как в большинстве случаев нарушение кровотока только в одной маточное артерии свидетельствует только об асимметрии маточно-плацентарного кровотока. И если при этом ребенок развивается нормально, его размеры соответствуют сроку гестации, то все в порядке, и плацента справляется со своими функциями.
Когда значения ИР, ПИ и СДО выше нормы в обеих маточных артериях, то это свидетельствует о расстройстве маточно-плацентарного кровотока, а также о высоком риске гестоза и преэклампсии. В такой ситуации врач поставит степень таких нарушений и назначит необходимое лечение.
Беременные женщины также должны знать, что на 18 – 21-ой неделях гестации часто наблюдается временное нарушение кровотока в маточных артериях, которое обусловлено завершающим этапом формирования плаценты. Если допплерометрия была проведена в данные сроки беременности и выявила нарушения кровотока маточных артерий, то нужно не пугаться и не начинать срочное лечение, а просто пройти исследование повторно на 22-ой неделе.
В таблице ниже приведены нормальные значения показателей допплерометрии для артерий пуповины.
| Срок беременности | Норма ИР артерий пуповины | Норма ПИ артерий пуповины | Норма СДО артерий пуповины |
| 18 недель | 0,64 – 0,86 | 1,53 – 1,90 | Менее 4,4 |
| 19 недель | 0,64 – 0,85 | 1,45 – 1,78 | Менее 4,4 |
| 20 недель | 0,63 – 0,84 | 1,25 – 1,65 | Менее 4,4 |
| 21 неделя | 0,62 – 0,83 | 1,18 – 1,51 | Менее 4,4 |
| 22 недели | 0,61 – 0,82 | 1,17 – 1,52 | Менее 4,4 |
| 23 недели | 0,60 – 0,82 | 1,09 – 1,41 | Менее 4,4 |
| 24 недели | 0,59 – 0,81 | 0,96 – 1,27 | Менее 4,4 |
| 25 недель | 0,58 – 0,80 | 0,98 – 1,33 | Менее 3,8 |
| 26 недель | 0,58 – 0,79 | 0,86 – 1,16 | Менее 3,8 |
| 27 недель | 0,57 – 0,79 | 0,86 – 1,16 | Менее 3,8 |
| 28 недель | 0,56 – 0,78 | 0,87 – 1,23 | Менее 3,2 |
| 29 недель | 0,55 – 0,78 | 0,88 – 1,17 | Менее 3,2 |
| 30 недель | 0,54 – 0,77 | 0,76 – 1,13 | Менее 3,2 |
| 31 неделя | 0,53 – 0,76 | 0,71 – 0,99 | Менее 3,2 |
| 32 недели | 0,52 – 0,75 | 0,67 – 1,10 | Менее 3,2 |
| 33 недели | 0,51 – 0,74 | 0,59 – 0,93 | Менее 3,2 |
| 34 недели | 0,49 – 0,73 | 0,58 – 0,99 | Менее 2,9 |
| 35 недель | 0,48 – 0,72 | 0,57 – 1,05 | Менее 2,9 |
| 36 недель | 0,46 – 0,71 | 0,57 – 1,05 | Менее 2,9 |
| 37 недель | 0,44 – 0,70 | 0,57 – 1,05 | Менее 2,9 |
| 38 недель | 0,43 – 0,69 | 0,37 – 1,08 | Менее 2,9 |
| 39 недель | 0,42 – 0,68 | 0,37 – 1,08 | Менее 2,9 |
| 40 недель | 0,41 – 0,67 | 0,37 – 1,08 | Менее 2,9 |
Пуповина в норме состоит из двух артерий и одной вены. Иногда встречается аномалия, когда артерия пуповины только одна. Однако наличие одной артерии не всегда приводит к негативным последствиям для плода. Напротив, в большинстве случаев такой аномалии малыш приспосабливается к имеющимся реалиям и совершенно нормально развивается. Только рождаются такие дети маловесными, хотя и абсолютно нормальными, здоровыми и развитыми. Соответственно, когда в пуповине только одна артерия, но показатели кровотока в ней по данным допплерометрии в норме, то это физиологическая особенность, не представляющая повода для беспокойства. Но когда кровоток в единственной артерии пуповины нарушен, то нужно срочно проходить курс лечения, так как при его отсутствии плод через некоторое время начнет отставать в развитии. Если кровоток в единственной пуповинной артерии не удается нормализовать, а плод ощутимо отстает в развитии, то врачи проводят досрочное экстренное родоразрешение.
Вне зависимости от того, одна или две артерии имеются в пуповине, кровоток в данной структуре оценивается по ИР, ПИ и СДО. Если эти показатели в норме, то и пуповинный кровоток не нарушен. Следует знать, что ПИ и ИР при нормальном течении беременности постепенно снижаются по мере увеличения срока гестации, и достигают минимальных значений к родам.
Но если ИР, ПИ и СДО выше нормы, то это свидетельствует о расстройстве кровотока в артериях пуповины и требует немедленной дополнительной оценки развития плода и лечения – при нарушении пуповинного кровотока плод обязательно будет отставать в развитии. Просто это может произойти раньше или позже, в зависимости от степени тяжести нарушения кровотока в пуповинных артериях. Именно поэтому при выявлении нарушения кровотока в артериях пуповины, даже при нормальном развитии плода, следует обязательно пройти курс терапии, направленный на нормализацию кровообращения. Ведь нарушение пуповинного кровотока без лечения через некоторое время обязательно приведет к задержке развития плода.
В ходе допплерометрии также оценивается состояние кровотока в вене пуповины. В норме в этой вене не должно быть нулевых и отрицательных значений диастолической скорости кровотока. Если же появляются реверсивные или нулевые значения диастолической скорости кровотока в вене пуповины, то это свидетельствует о том, что кровоток находится в критическом состоянии, и если не принять меры, то через 2 – 3 суток плод погибнет. Обычно при выявлении такой патологии срочно проводят кесарево сечение, чтобы спасти малыша. Если срок беременности слишком мал для экстренного кесарева сечения, то врачи смотрят на показатели допплерометрии венозного протока. И если таковые в норме, то на фоне постоянно проводимого лечения беременность поддерживают и доводят до сроков, на которых можно выполнить срочное родоразрешение с высокими шансами плода на выживание.
В таблице ниже приведены нормальные значения допплерометрии для средней мозговой артерии плода (СМА).
| Срок беременности | Норма ПИ средней мозговой артерии плода | Норма ПСС средней мозговой артерии плода | Норма СДО средней мозговой артерии плода |
| 20 недель | 1,36 – 2,31 | 18,1 – 26,0 | Не менее 2,9 |
| 21 неделя | 1,40 – 2,34 | 19,5 – 29,0 | Не менее 2,9 |
| 22 недели | 1,44 – 2,37 | 20,8 – 32,0 | Не менее 2,9 |
| 23 недели | 1,47 – 2,40 | 22,2 – 35,0 | Не менее 2,9 |
| 24 недели | 1,49 – 2,42 | 23,6 – 38,1 | Не менее 2,9 |
| 25 недель | 1,51 – 2,44 | 24,9 – 41,1 | Не менее 2,7 |
| 26 недель | 1,52 – 2,45 | 26,3 – 44,1 | Не менее 2,7 |
| 27 недель | 1,53 – 2,45 | 27,7 – 47,1 | Не менее 2,7 |
| 28 недель | 1,53 – 2,46 | 29,0 – 50,1 | Не менее 2,4 |
| 29 недель | 1,53 – 2,45 | 30,4 – 53,1 | Не менее 2,4 |
| 30 недель | 1,52 – 2,44 | 31,8 – 56,1 | Не менее 2,4 |
| 31 неделя | 1,51 – 2,43 | 33,1 – 59,1 | Не менее 2,4 |
| 32 недели | 1,49 – 2,41 | 34,5 – 62,1 | Не менее 2,4 |
| 33 недели | 1,46 – 2,39 | 35,9 – 65,1 | Не менее 2,4 |
| 34 недели | 1,43 – 2,36 | 37,2 – 68,2 | Не менее 2,2 |
| 35 недель | 1,40 – 2,32 | 38,6 – 71,2 | Не менее 2,2 |
| 36 недель | 1,36 – 2,28 | 40,0 – 74,2 | Не менее 2,2 |
| 37 недель | 1,32 – 2,24 | 41,3 – 77,2 | Не менее 2,2 |
| 38 недель | 1,27 – 2,19 | 42,7 – 80,2 | Не менее 2,2 |
| 39 недель | 1,21 – 2,14 | 44,1 – 83,2 | Не менее 2,2 |
| 40 недель | 1,15 – 2,08 | 45,4 – 86,2 | Не менее 2,2 |
Параметры допплерометрии средней мозговой артерии плода отражают кровоснабжение центральной нервной системы развивающегося ребенка. Признаками нарушения кровоснабжения ЦНС плода является снижение значений индекса ПИ и СДО, а также снижение или повышение систолической скорости кровотока. В таких ситуациях проводится дообследование для выявления причин нарушений кровоснабжения ЦНС плода, и далее, по возможности, лечение или экстренное родоразрешение.
В таблице ниже указаны нормальные значения допплерометрии для аорты плода.
| Срок беременности | Норма ИР аорты плода | Норма ПИ аорты плода | Норма СДО аорты плода | Норма ПСС аорты плода, см/с |
| 20 недель | 0,68 – 0,87 | 1,49 – 2,16 | Менее 8,4 | 12,27 – 44,11 |
| 21 неделя | 0,68 – 0,87 | 1,49 – 2,16 | Менее 8,4 | 14,10 – 46,28 |
| 22 недели | 0,68 – 0,87 | 1,49 – 2,17 | Менее 8,4 | 15,60 – 48,12 |
| 23 недели | 0,68 – 0,87 | 1,49 – 2,18 | Менее 8,4 | 16,87 – 49,74 |
| 24 недели | 0,68 – 0,87 | 1,49 – 2,19 | Менее 8,4 | 18,00 – 51,20 |
| 25 недель | 0,68 – 0,87 | 1,49 – 2,20 | Менее 8,2 | 19,00 – 52,55 |
| 26 недель | 0,68 – 0,87 | 1,49 – 2,21 | Менее 8,2 | 19,92 – 53,81 |
| 27 недель | 0,67 – 0,87 | 1,50 – 2,22 | Менее 8,2 | 20,77 – 55,01 |
| 28 недель | 0,67 – 0,87 | 1,50 – 2,24 | Менее 7,9 | 21,55 – 56,13 |
| 29 недель | 0,67 – 0,87 | 1,51 – 2,25 | Менее 7,9 | 22,30 – 57,22 |
| 30 недель | 0,67 – 0,87 | 1,51 – 2,26 | Менее 7,9 | 23,02 – 58,26 |
| 31 неделя | 0,67 – 0,87 | 1,52 – 2,28 | Менее 7,9 | 23,66 – 59,27 |
| 32 недели | 0,67 – 0,87 | 1,53 – 2,29 | Менее 7,9 | 24,30 – 60,26 |
| 33 недели | 0,67 – 0,87 | 1,53 – 2,31 | Менее 7,9 | 24,92 – 61,21 |
| 34 недели | 0,67 – 0,87 | 1,54 – 2,32 | Менее 7,4 | 25,52 – 62,16 |
| 35 недель | 0,66 – 0,87 | 1,55 – 2,34 | Менее 7,4 | 26,10 – 63,08 |
| 36 недель | 0,66 – 0,87 | 1,55 – 2,35 | Менее 7,4 | 26,67 – 64,02 |
| 37 недель | 0,66 – 0,87 | 1,56 – 2,36 | Менее 7,4 | 27,24 – 64,93 |
| 38 недель | 0,66 – 0,87 | 1,57 – 2,38 | Менее 7,4 | 27,80 – 65,81 |
| 39 недель | 0,66 – 0,87 | 1,57 – 2,39 | Менее 7,4 | 28,37 – 66,72 |
| 40 недель | 0,66 – 0,87 | 1,57 – 2,40 | Менее 7,4 | 28,95 – 67,65 |
Кровоток аорты плода отражает снабжение малыша кислородом. То есть если нарушен кровоток в аорте плода, то это свидетельствует о его гипоксии. Причем тяжесть нарушений аортального кровотока соотносится с тяжестью гипоксии плода. Признаками нарушения кровотока в аорте плода является повышение значений ИП, ПИ и СДО выше нормы. Однако аортальный кровоток отражает степень гипоксии плода только с 22-24-ой недель беременности, вследствие чего врачи рекомендуют выполнять допплерометрию именно на сроках 22 – 24 недели гестации.
Относительно показателей допплерометрии венозного протока следует знать, что в норме не должно быть отрицательных или нулевых значений диастолической скорости, а все остальные показатели могут быть любыми. Если же по данным допплерометрии выявляются такие отрицательные или нулевые значения диастолической скорости, то это свидетельствует о гипотрофии, врожденных пороках правых отделов сердца, неиммунной водянке плода.
Расшифровка допплерометрии при беременности
В зависимости от характера и количества выявленных нарушений в показателях кровотока в системе мать-плацента-плод, выделяют три нижеописанные степени нарушения маточно-плацентарно-плодового кровообращения.
I степень. Самые легкие нарушения кровотока в системе мать-плацента-плод, которые характеризуются расстройством либо маточно-плацентарного, либо фетоплацентарного кровообращения, обычно не ведут к тяжелым последствиям. При первой степени нарушения кровообращения беременным обычно назначают препараты, улучшающие кровоток, и беременность доводят до нормального срока с родоразрешением через естественные пути. I степень нарушения кровотока подразделяется на две разновидности – IA и IБ.
Степень IA представляет собой нарушение маточно-плацентарного кровотока и нормальное фетоплацентарное кровообращение. Для этой степени характерно нарушение кровотока только в маточных артериях, а кровообращение в пуповине, аорте плода, средней мозговой артерии плода и венозном протоке в норме. Степень IA не опасна для плода, не приводит к его гибели, но требует лечения препаратами, улучшающими кровообращение (Трентал, Курантил и проч.) и регулярного наблюдения за состоянием малыша. Рекомендуется принимать выписанные врачом лекарства и раз в 5 – 7 дней выполнять допплерометрию, КТГ и УЗИ, и если плод по данным исследований не страдает, то вести беременность до родов. Но если по данным УЗИ, КТГ и допплерометрии плод будет страдать, то проводят досрочные роды.
Степень IБ представляет собой нарушение фетоплацентарного кровотока с нормальным маточно-плацентарным кровообращением. То есть показатели допплерометрии маточных артерий в норме, а нарушения кровотока выявляются в артериях пуповины. В таких ситуациях в обязательном порядке назначаются лекарственные препараты, улучшающие кровоток, такие, как Курантил, Трентал, Актовегин и проч. Кроме того, назначается анализ свертываемости крови (коагулограмма). Если по результатам коагулограммы выявляется повышение свертываемости крови (низкий МНО, высокий АЧТВ и т.д.), то дополнительно назначаются антикоагулянты, такие, как Аспирин в малых дозах, низкомолекулярные гепарины (Фраксипарин и проч.). Помимо проводимой терапии, один раз в 5 – 7 дней контролируют состояние плода, проводя УЗИ, КТГ и допплерометрию. Если показатели кровотока не ухудшаются, то беременность доводят до родов, которые вполне возможны через естественные пути. Но если показатели кровотока и состояние плода по данным КТГ, УЗИ и допплерометрии ухудшаются, несмотря на проводимую терапию, то женщину досрочно родоразрешают.
II степень. Представляет собой одновременное нарушение и фетоплацентарного, и маточно-плацентарного кровотока, когда не в норме оказываются показатели допплерометрии маточных артерий и пуповины. Но при этом нарушения кровотока не достигают критических значений, так как в венозном протоке отсутствуют нулевые и отрицательные значения конечной диастолической скорости. Вторая степень расстройства кровообращения в системе мать-плацента-плод может приводить к задержке развития плода и, в редких случаях, даже к гибели малыша. Поэтому при выявлении второй степени нарушений кровообращения беременную женщину госпитализируют в родильный дом, проводят необходимое лечение, и обязательно каждые два дня мониторируют состояние ребенка по данным УЗИ, КТГ и допплерометрии. Если, несмотря на проводимое лечение, показатели допплерометрии, УЗИ и КТГ ухудшаются, то проводят досрочное родоразрешение.
III степень. Отмечается критическое нарушение фетоплацентарного кровотока на фоне нарушенного или нормального маточно-плацентарного кровотока. Это значит, что показатели допплерометрии артерий пуповины не в норме, а показатели маточных артерий могут быть и в норме, и не в норме. Кроме того, для третьей степени нарушения кровообращения в системе мать-плацента-плод характерно наличие нулевых или отрицательных (реверсивных) диастолических скоростей в венозном протоке, которые и отражают критичность имеющихся расстройств кровотока.
При третьей степени нарушения кровообращения плоду угрожает смертельный исход в течение нескольких ближайших суток. Поэтому при диагностике третьей степени расстройств кровообращения в системе мать-плацента-плод срочно проводят кесарево сечение для спасения ребенка. Роды через естественные пути в таких случаях не проводят, так как они практически во всех случаях приводят к гибели плода.
Как делают допплерометрию при беременности?
Допплерометрия в 3 триместре. УЗИ Доплера при беременности, расшифровка результатов – видео
Рассчитать, какой срок беременности в неделях, и вычислить дату родов по последней менструации – видео
Курение во время беременности на разных сроках: влияние на плод. Отказ от курения при беременности – видео
В таблице ниже приведены нормальные значения допплерометрии для средней мозговой артерии плода (СМА).
Доплерометрия при беременности – это современный метод диагностики при помощи ультразвука, позволяющий объективно и полноценно исследовать кровообращение плода, плаценты и матки. По состоянию кровеносной системы можно оценить состояние плода, скорость его развития — не страдает ли малыш от недостатка кислорода, а также возможные патологические изменения. Допплерометрия плода — единственная методика, способная показать точное нахождение патологии сосудов (в матке, пуповине или плаценте).
Зачем и когда проводить допплерометрию при беременности
Сегодня заболевания сосудов — одна из наиболее распространенных проблем в медицинской практике. Своевременная диагностика позволяет выявить такие патологии еще на ранней стадии развития, а вместе с тем и многие факторы, способные вызвать развитие нарушений кровообращения.
» data-medium-file=»https://i1./medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/06/dopplerometriya-ploda.jpg?fit=441%2C300&ssl=1?v=1572898690″ data-large-file=»https://i1./medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/06/dopplerometriya-ploda.jpg?fit=808%2C550&ssl=1?v=1572898690″ src=»https://i2./medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/06/dopplerometriya-ploda-808×550.jpg?resize=790%2C538″ alt=»допплерометрия плода» width=»790″ height=»538″ srcset=»https://i1./medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/06/dopplerometriya-ploda.jpg?w=808&ssl=1 808w, https://i1./medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/06/dopplerometriya-ploda.jpg?w=441&ssl=1 441w, https://i1./medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/06/dopplerometriya-ploda.jpg?w=768&ssl=1 768w, https://i1./medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/06/dopplerometriya-ploda.jpg?w=949&ssl=1 949w» sizes=»(max-width: 790px) 100vw, 790px» data-recalc-dims=»1″ />
Ценность процедуры заключается в её высокой информативности, благодаря чему врач способен выявить не только уже развившуюся патологию, но и практически незаметные доклинические симптомы болезни. Процедура назначается после полного формирования плаценты — не ранее 18 недель, чаще на 32-34 неделе в качестве плановой проверки.
При наличии даже незначительных подозрений на нарушения развития плода – УЗИ с доплером проводят на любом сроке. Доплер делают в комплексе со скрининговым УЗИ , при этом по ощущениям для беременной женщины процедура ничем не отличается от классического УЗ-обследования.
Суть метода
Этот способ изучения кровеносной системы основан на применении эффекта Доплера.
Для обследования используется такой же ультразвук, как и при обыкновенном ультразвуковом исследовании. Отличие заключается в особом датчике, работающем на основе допплеровского эффекта, и интерпретации полученных данных. При исследовании фиксируются ультразвуковые волны, отраженные не от статичных тканей, а от подвижных объектов – клеток крови, в результате чего частота отраженных лучей сильно изменяется в сравнении с изучаемыми. Аппарат обрабатывает полученные данные и создает двухмерное цветное изображение. Благодаря этому возможно оценить скорость и направление кровотока, анатомию и проходимость сосудов.
Длительность допплерографии составляет 20 – 40 минут. Она не имеет ни противопоказаний, ни осложнений, ни негативного воздействия на организм. Исследование совершенно безболезненное и безопасное.
Показания
Гинекологи рекомендуют проходить обследование с доплером 1-2 раза во время беременности вместе с плановыми УЗИ . Если же есть проблемы, доппплер плода нужно сделать в ближайшие сроки. В основном допплерометрия назначается при несоответствии размеров плода гестационному возрасту. Также процедура проводится в следующих случаях:
- осложнения в вынашивании ребенка;
- фетоплацентарная недостаточность;
- у матери присутствуют хронические и тяжелые заболевания (сахарный диабет, гипертония, анемия, системные заболевания);
- резус-конфликт беременной и ребенка;
- многоплодная беременность;
- неиммунная водянка плода;
- неправильное положение плода в матке;
- преждевременное созревание плаценты;
- обвитие шеи ребенка пуповиной, подозрение на гипоксию;
- выраженное маловодие / многоводие;
- гестоз (поздний токсикоз, сопровождающийся ухудшением работы почек, сосудов и мозга — появляется белок в моче, повышается давление);
- травмы живота у беременной;
- хромосомные патологии младенца;
- плод шевелится меньше обычного или шевеления не ощущаются вовсе;
- неудовлетворительные результаты кардиотокографии;
- осложнения в вынашивании предыдущей беременности (преждевременные роды, выкидыш и т.д.).
Также УЗИ плода с доплером нужно пройти в случаях, если матери нет 20 лет или ей более 35 лет.
Что выявляет допплерометрия плода
Допплер помогает своевременно выявить гипоксию плода и избежать проблемы еще до того, как ребёнку будет угрожать опасность, или же свести негативные последствия к минимуму. С его помощью врач может узнать причины обвития пуповиной и увидеть сколько раз и насколько туго обвита шея младенца. Без этой жизненно необходимой информации специалисты не смогут выбрать правильную тактику родов, что ставит под угрозу здоровье и жизнь ребенка.
Также с помощью доплера можно увидеть:
- состояние и ритм работы сердца плода в состоянии покоя и движения;
- состояние сердечных клапанов основных кровеносных сосудов, артерий и вен;
- скорость и объем кровотока периферийной кровеносной системы;
- кровообращение в пуповине и плаценте;
- состояние кровеносной системы, сердца и почек беременной.
Полученная информация позволяет врачу оценить:
- проходимость и состояние сосудистого русла, наличие отклонений, блокирующих кровоток плода;
- насыщение кровью и питательными веществами всех тканей ребенка;
- проходимость и состояние пуповины, обвитие шеи младенца;
- эффективность работы плаценты;
- состояние и работа кровеносной системы женщины в период беременности.
» data-medium-file=»https://i1./medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/06/uzi-ploda-s-doplerom.jpg?fit=450%2C296&ssl=1?v=1572898689″ data-large-file=»https://i1./medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/06/uzi-ploda-s-doplerom.jpg?fit=837%2C550&ssl=1?v=1572898689″ src=»https://i1./medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/06/uzi-ploda-s-doplerom-837×550.jpg?resize=790%2C519″ alt=»узи плода с доплером» width=»790″ height=»519″ srcset=»https://i1./medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/06/uzi-ploda-s-doplerom.jpg?w=837&ssl=1 837w, https://i1./medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/06/uzi-ploda-s-doplerom.jpg?w=450&ssl=1 450w, https://i1./medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/06/uzi-ploda-s-doplerom.jpg?w=768&ssl=1 768w, https://i1./medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/06/uzi-ploda-s-doplerom.jpg?w=925&ssl=1 925w» sizes=»(max-width: 790px) 100vw, 790px» data-recalc-dims=»1″ />
Подготовка и особенности проведения УЗИ плода с доплером
Процедура не требует никаких подготовительных мер: ни рацион питания, ни наполненность мочевого пузыря и желудка не оказывают влияния на результаты обследования. Единственная рекомендация — сделать перерыв в еде на пару часов до обследования.
Беременной нужно взять с собой следующее: направление и результаты прошлых анализов и обследований (УЗИ, КТГ, ЭКГ), обменную карту беременной. Бумажные салфетки и одноразовую пеленку или полотенце не нужны — в нашей клинике все предоставляется бесплатно.
Методика проведения допплерометрии аналогична трансабдоминальному УЗИ. Женщина ложится на кушетку спиной и оголяет живот. Врач наносит на исследуемый участок специальный гель для лучшей проходимости ультразвуковых волн и затем водит по нему датчиком, параллельно исследуя полученные данные на мониторе. Интерпретация результатов выдается женщине в тот же день.
Доплерометрию при беременности можно проводить несколькими способами:
- Ультразвуковой допплер – применяется для оценки направления, интенсивности, характера кровотока в сосудах.
- Дуплексное исследование – отличается от предыдущего метода большей точностью и информативностью. Применяется для оценки кровотока сосудов и их анатомии.
- Цветное картирование – состояние даже мельчайших сосудов и их проходимость кодируется цветом.
Расшифровка результатов допплерометрии плода
Оценка состояния кровоснабжения с помощью допплера формируется на основе следующих показателей:
- Систоло-диастолическое отношение – отношение максимальной и минимальной скорости кровотока;
- Индекс резистентности – отношение разницы максимальной и минимальной скорости кровотока к максимальной в период сжатия;
- Пульсационный индекс – отношение разницы максимальной и минимальной скорости кровотока к средней скорости за полный цикл сердца.
Допплерометрия плода: норма по неделям и прогноз при отклонениях
Чтобы расшифровка результатов прошла правильно и все отклонения были выявлены, необходимо сравнить полученные данные с нормативными значениями с учетом гестационного срока.
» data-medium-file=»https://i1./medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/06/dopplerografiya.jpg?fit=404%2C300&ssl=1?v=1572898689″ data-large-file=»https://i1./medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/06/dopplerografiya.jpg?fit=740%2C550&ssl=1?v=1572898689″ src=»https://i1./medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/06/dopplerografiya-740×550.jpg?resize=740%2C550″ alt=»допплерография» width=»740″ height=»550″ srcset=»https://i1./medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/06/dopplerografiya.jpg?w=740&ssl=1 740w, https://i1./medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/06/dopplerografiya.jpg?w=404&ssl=1 404w, https://i1./medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/06/dopplerografiya.jpg?w=768&ssl=1 768w, https://i1./medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/06/dopplerografiya.jpg?w=950&ssl=1 950w» sizes=»(max-width: 740px) 100vw, 740px» data-recalc-dims=»1″ />
Показатели нормы индекса резистентности маточных артерий
Гестационный срок (недели)
Усредненный показатель ИР маточных артерий
Гестационный срок (недели)
Скрининг первого триместра: Расшифровка
Скрининг I триместра, расшифровка
Скрининговые обследования помогают выявить риск хромосомных заболеваний у ребенка еще до его рождения. В первом триместре беременности проводят УЗИ и биохимический анализ крови на ХГЧ и РАРР-А. Изменения этих показателей могут указывать на повышенный риск синдрома Дауна у будущего ребенка. Посмотрим, что означают результаты этих анализов.
На каком сроке?
Скрининг 1 триместра делают на сроке от 11 недель до 13 недель и 6 дней (срок рассчитывают от первого дня последней менструации).
Признаки синдрома Дауна на УЗИ
Если у ребенка есть синдром Дауна, то уже на сроке 11-13 недель УЗИст может обнаружить признаки этого заболевания. Есть несколько признаков, которые указывают на повышенный риск синдрома Дауна у ребенка, но наиболее важным является показатель, который называется Толщина Воротникового Пространства (ТВП).
Толщина воротникового пространства (ТВП) имеет синонимы: толщина шейной складки, шейная складка, воротниковое пространство, шейная прозрачность и др. Но все эти термины обозначают одно и то же.
Попробуем разобраться, что это значит. На картинке снизу вы можете увидеть снимок, полученный во время измерения ТВП. Стрелочками на картинке показана сама шейная складка, которая и подлежит измерению. Замечено, что если шейная складка у ребенка толще 3 мм, то риск синдрома Дауна у ребенка повышен.
Для того чтобы данные УЗИ были действительно правильными, нужно соблюдать несколько условий:
- УЗИ первого триместра производится не раньше 11 недели беременности (от первого дня последней менструации) и не позднее 13 недель и 6 дней.
- Копчико-теменной размер (КТР) должен быть не менее 45 мм.
- Если положение ребенка в матке не позволяет адекватно оценить ТВП, то врач попросит вас подвигаться, покашлять, либо легонько постучать по животу – для того, чтобы ребенок изменил положение. Либо врач может посоветовать прийти на УЗИ чуть позже.
- Измерение ТВП может проводиться с помощью УЗИ через кожу живота, либо через влагалище (это зависит от положения ребенка).
Хоть толщина воротникового пространства является наиболее важным параметром в оценке риска синдрома Дауна, врач также учитывает другие возможные признаки отклонений у плода:
- Носовая косточка в норме определяется у здорового плода уже после 11 недели, однако отсутствует примерно в 60-70% случаев, если у ребенка есть синдром Дауна. Тем не менее, у 2% здоровых детей носовая кость может не определяться на УЗИ.
- Кровоток в венозном (аранциевом) протоке должен иметь определенный вид, считающийся нормой. У 80% детей с синдромом Дауна нарушен кровоток в аранциевом протоке. Тем не менее, у 5% здоровых детей также могут обнаружиться такие отклонения.
- Уменьшение размеров верхнечелюстной кости может указывать на повышенный риск синдрома Дауна.
- Увеличение размеров мочевого пузыря встречается у детей с синдромом Дауна. Если мочевой пузырь не виден на УЗИ в 11 недель, то это не страшно (такое бывает у 20% беременных на этом сроке). Но если мочевой пузырь не заметен, то врач может посоветовать вам прийти на повторное УЗИ через неделю. На сроке 12 недель у всех здоровых плодов мочевой пузырь становится заметен.
- Частое сердцебиение (тахикардия) у плода также может говорить о повышенном риске синдрома Дауна.
- Наличие только одной пупочной артерии (вместо двух в норме) повышает риск не только синдрома Дауна, но и других хромосомных заболеваний (синдром Эдвардса и др.)
Норма ХГЧ и свободной β-субъединицы ХГЧ (β-ХГЧ)
ХГЧ и свободная β (бета)-субъединица ХГЧ – это два разных показателя, каждый из которых может использоваться в качестве скрининга на синдром Дауна и другие заболевания. Измерение уровня свободной β-субъединицы ХГЧ позволяет более точно определить риск синдрома Дауна у будущего ребенка, чем измерение общего ХГЧ.
Нормы для ХГЧ в зависимости от срока беременности в неделях можно посмотреть тут: http: //www.mygynecologist.ru/content/analiz-krovi-na-HGC .
Нормы для свободной β- субъединицы ХГЧ в первом триместре:
- 9 недель: 23,6 – 193,1 нг/мл, или 0,5 – 2 МоМ
- 10 недель: 25,8 – 181,6 нг/мл, или 0,5 – 2 МоМ
- 11 недель: 17,4 – 130,4 нг/мл, или 0,5 – 2 МоМ
- 12 недель: 13,4 – 128,5 нг/мл, или 0,5 – 2 МоМ
- 13 недель: 14,2 – 114,7 нг/мл, или 0,5 – 2 МоМ
Внимание! Нормы в нг/мл могут отличаться в разных лабораториях, поэтому указанные данные не окончательны, и вам в любом случае нужно проконсультироваться с врачом. Если результат указан в МоМ, то нормы одинаковы для всех лабораторий и для всех анализов: от 0,5 до 2 МоМ.
Что, если ХГЧ не в норме?
Если свободная β-субъединица ХГЧ выше нормы для вашего срока беременности, или превышает 2 МоМ, то у ребенка повышен риск синдрома Дауна .
Если свободная β-субъединица ХГЧ ниже нормы для вашего срока беременности, или составляет менее 0,5 МоМ, то у ребенка повышен риск синдрома Эдвардса.
Норма РАРР-А
РАРР-А, или как его называют, «плазматический протеин А, ассоциированный с беременностью», это второй показатель, используемый в биохимическом скрининге первого триместра. Уровень этого протеина постоянно растет в течение беременности, а отклонения показателя могут указывать на различные заболевания у будущего ребенка.
Норма для РАРР-А в зависимости от срока беременности:
- 8-9 недель: 0,17 – 1,54 мЕД/мл, или от 0,5 до 2 МоМ
- 9-10 недель: 0,32 – 2, 42 мЕД/мл, или от 0,5 до 2 МоМ
- 10-11 недель: 0,46 – 3,73 мЕД/мл, или от 0,5 до 2 МоМ
- 11-12 недель: 0,79 – 4,76 мЕД/мл, или от 0,5 до 2 МоМ
- 12-13 недель: 1,03 – 6,01 мЕД/мл, или от 0,5 до 2 МоМ
- 13-14 недель: 1,47 – 8,54 мЕД/мл, или от 0,5 до 2 МоМ
Внимание! Нормы в мЕД/мл могут отличаться в разных лабораториях, поэтому указанные данные не окончательны, и вам в любом случае нужно проконсультироваться с врачом. Если результат указан в МоМ, то нормы одинаковы для всех лабораторий и для всех анализов: от 0,5 до 2 МоМ.
Что, если РАРР-А не в норме?
Если РАРР-А ниже нормы для вашего срока беременности, или составляет менее 0,5 МоМ, то у ребенка повышен риск синдрома Дауна и синдрома Эдвардса.
Если РАРР-А выше нормы для вашего срока беременности, либо превышает 2 МоМ, но при этом остальные показатели скрининга в норме, то нет никакого повода для беспокойства. Исследования показали, что в группе женщин с повышенным уровнем РАРР-А во время беременности риск заболеваний у плода или осложнений беременности не выше, чем у остальных женщин с нормальным РАРР-А.
Что такое риск и как он рассчитывается?
Как вы уже могли заметить, каждый из показателей биохимического скрининга (ХГЧ и РАРР-А) может измеряться в МоМ. МоМ – это особая величина, которая показывает, насколько полученный результат анализа отличается от среднего результата для данного срока беременности.
Но все же, на ХГЧ и РАРР-А влияет не только срок беременности, но и ваш возраст, вес, курите ли вы, какие заболевания у вас имеются, и некоторые другие факторы. Именно поэтому, для получения более точных результатов скрининга, все его данные заносятся в компьютерную программу, которая рассчитывает риск заболеваний у ребенка индивидуально для вас, учитывая все ваши особенности.
Важно: для правильного подсчета риска необходимо, чтобы все анализы сдавались в той же лаборатории, в которой производится подсчет риска. Программа для подсчета риска настроена на особые параметры, индивидуальные для каждой лаборатории. Поэтому, если вы захотите перепроверить результаты скрининга в другой лаборатории, вам необходимо будет сдать все анализы повторно.
Программа дает результат в виде дроби, например: 1:10, 1:250, 1:1000 и тому подобное. Понимать дробь следует так:
Например, риск 1:300. Это означает, что из 300 беременностей с такими показателями, как у вас, рождается один ребенок с синдромом Дауна и 299 здоровых детей.
В зависимости от полученной дроби лаборатория выдает одно из заключений:
- Тест положительный – высокий риск синдрома Дауна у ребенка. Значит, вам необходимо более тщательное обследование для уточнения диагноза. Вам может быть рекомендован а биопсия ворсин хориона или амниоцентез.
- Тест отрицательный – низкий риск синдрома Дауна у ребенка. Вам понадобится пройт и скрининг второго триместра, но дополнительные обследования не нужны.
Что делать, если у меня высокий риск?
Если в результате скрининга у вас был обнаружен высокий риск рождения ребенка с синдромом Дауна, то это еще не повод впадать в панику, и уж тем более, прерывать беременность. Вас направят на консультацию к врачу генетику, который еще раз посмотрит результаты всех обследований и при необходимости порекомендует пройти обследования: биопсию ворсин хориона или амниоцентез.
Как подтвердить или опровергнуть результаты скрининга?
Если вы считаете, что скрининг вам был проведен неверно, то вы можете повторить обследование в другой клинике, но для этого нужно будет повторно сдать все анализы и пройти УЗИ. Это будет возможно, только если срок беременности на этот момент не превышает 13 недель и 6 дней.
Врач говорит, что мне нужно сделать аборт. Что делать?
К сожалению, бывают такие ситуации, когда врач настойчиво рекомендует или даже заставляет сделать аборт на основании результатов скрининга. Запомните: ни один врач не имеет права на такие действия. Скрининг не является окончательным методом диагностики синдрома Дауна и, только на основании плохих его результатов, не нужно прерывать беременность.
Скажите, что вы хотите проконсультироваться с генетиком и пройти диагностические процедуры для выявления синдрома Дауна (или другого заболевания): биопсию ворсин хориона (если срок беременности у вас 10-13 недель) или амниоцентез (если срок беременности 16-17 недель).
Венозный проток pi
Венозный проток pi норма
Резюме.
Последнее место работы:
Должность:
Старший научный сотрудник. Врач акушер – гинеколог, инфекционист.
Образование
Вопрос: Здравствуйте!Пожалуйста помогите разобраться. В анамнеза 2 внематочных беременности,7 ЭКО. В результате 7 ЭКО криоперенос в ЕЦ беременность 14 недель сейчас.39 лет,61 кг.,156 см.
УЗИ срок беременности 12 нед.1 день
Венозный проток PI 1,19
Кость носа определяется
Мочевой,почки,желудок определяются. Всё без особенностей.
Свободная бета-субъеденица ХГЧ 27,70 МЕ/л эквивалентно 0,492 МоМ
PAPP-A 0,587 МЕ/л эквивалентно 0,640 МоМ
Трисомия 21 базовый риск 1:80 индивидуальный риск 1:1602
Трисомия 18 1:188,индивидуальный 1:3763
Трисомия 13 1:582,индивидуальный 1:11844
Ответ врача: Здравствуйте! Показатели скрининга для вашего возраста в норме
Медицинские услуги в Москве:
Вопрос: Здравствуйте! Меня зовут Инесса. Помогите, пожалуйста, расшифровать 1 генетический скрининг. Возраст 34 года. Дата последней менструации 20.08.2018г. УЗИ срок 12 недель 0 дней. КТР 54,6 мм, БПР 19,3 мм, ОН 69,2 мм, ОЖ-58,0 мм, ДБ-6,7 мм. ЧСС 158 ударов в минуту, ТВП 0,9 мм, длина носовых костей 1,6 мм, внутренний диаметр желточного мешка 2,6 мм.Кости свода черепа целые, сосудистые сплетения симметричные, в виде формы бабочки.PI 0,74(в пределах нормы). Ультразвуковые маркеры хромосомной патологии плода не выявлены. Срок бер-ти на момент взятия крови 12 недель 1 день.КТР 54,6 мм. FB_DB конц.67,2 ng/mL 1,56 МОМ; PA_DBS конц 1,6 U/L 2,15 МОМ повышено. ;ТВП конц. 0,9 мм 0,63 МОМ. Синдром Дауна возр.риск 1:458 граница риска 1:250 расчетный риск 1:2517 низкий риск; синдром Эдварса возр.риск 1:4122 граница риска 1:100 расчетный риск 1:1000 низкий риск; синдром Патау возр.риск 1:1237 граница риска 1:100 расчетный риск 1:1000 низкий риск; синдром Тернера возр.риск1:6857 граница риска 1:100 расчетный риск 1:1000 низкий риск.
Помогите интерпретировать показатели генетического скрининга 1 триместра. С уважением, Инесса.
Ответ врача: Здравствуйте! Показатели скрининга в норме. Показатель PA_DBS конц 1,6 U/L 2,15 МОМ незначительное повышение, может быть связано вс приемом лекарственных средств.
Вопрос: Здравствуйте! Помогите пожалуйста расшифровать результаты 1 скрининга
Трисомия 21 базовый риск 1:1045 индивид.риск 1:4284
Трисомия 18 базовый риск 1:2429 индивид.риск 1:13994
Трисомия 13 базовый риск 1:7653 индивид.риск 1:14144
Мне 21 год, беременность первая, пью гормоны (дюфастон)
Свободная бета хгч 126,00 МЕ/л 2,313МоМ
РАРР-А 2,050 МЕ/л 0,760 МоМ
PIGF 11,800 pg/ml 0,419 МоМ
Ответ врача: Здравствуйте! Показатели скринига в пределах нормы. Ждите скрининговое УЗИ в 19 недель.
Помогите расшифровать скрининг.
29 лет, вес 60 кг, рост 171
Срок беременности 13нед.+3 дня
Кость носа определяется
Пороков и аномалий плода не ввыявлено
Свободная ХГЧ 103,00 МЕл, 2,725 МоМ
РАРР-А 2,300 МЕл, 0,539 МоМ
PIGF 27,700 pgml, 0,584 МоМ
Трисомия 21 ( Базовый 1:677, Индивид. 1:88)
Трисомия 18 (Базовый 1:1731, Индивид.
Ответ врача: Здравствуйте! По показателям скрининга высокий риск по Синдрому Дауна. Вам необходимы дополнительные методы обследования.
Вопрос: Здравствуйте! Мне 39 лет. Третья беременность. Сдавала кровь в период использования праджисана по 100 мг утром и вечером вагинально. Помогите, пожалуйста, разъяснить результат крови 1 скрининга. Индивидуальный скорректированный риск: трисомия 21 — 1:1780, трисомия 18 — 1:4706, трисомия 13 — 1:14657; PAPP-A — 1,370 МЕ/л эквивалентно 1,032 МоМ; свободная бета-субъединица ХГЧ — 18,40 МЕ/л эквивалентно 0,716 МоМ.
УЗИ: 1 нед.+0 дней по ктр: ЧСС 150 уд./мин., КТР 82,0 мм, ТВП 1,70 мм, венозный проток PI 0,97, кость носа определяется. Оценка анатомии плода: все нормально.
Ответ врача: Здравствуйте! Показатели скринига в норме.
Пульсационный индекс венозного протока норма 12 недель
ПУЛЬСАЦИОННЫЙ ИНДЕКС В ВЕНОЗНОМ ПРОТОКЕ ПЛОДА В 1 ТРИМЕСТРЕ БЕРЕМЕННОСТИ В ГРУППЕ ВЫСОКОГО ГЕНЕТИЧЕСКОГО РИСКА
Телитченко А.Г., Малова С.А., Арбузова С.Б., Николенко М.И., Краснов А.В.
Областной специализированный центр медицинской генетики и пренатальной диагностики, Донецк
Исследование кровотока в венозном протоке играет важную роль в диагностике хромосомных патологий и врожденных пороков развития плода в 1 триместре беременности. Установлено, что реверсный или нулевой кровоток в фазу сокращения предсердий отмечается примерно у 69% плодов с синдромом Дауна, 72% — синдромом Эдвардса, 64% — синдромом Патау. В то же время, скрининговая чувствительность этого допплерографического маркера может быть выше, если для оценки риска использовать не только характер кривых скоростей кровотока в венозном протоке, а непосредственно значение пульсационного индекса (ПИ).
Целью настоящей работы стало изучение показателей ПИ в венозном протоке плода у беременных из группы высокого генетического риска.
Материалы и методы. Ретроспективно проанализированы значения ПИ в венозном протоке плода в сроке 11+2 – 13+6 недель беременности у 20 беременных женщин с высоким индивидуальным риском рождения ребенка с синдромом Дауна. Программа раннего пренатального скрининга включала УЗИ, биохимический скрининг маркеров РАРР-А и fβ-ХГЧ, расчет индивидуального риска с помощью программы Astraia и инвазивные манипуляции (биопсия ворсин хориона). Эхография проводилась трансабдоминально на сканерах «Toshiba Aplio» и «Medison Accuvix V10» с использованием мультичастотных, линейных датчиков. Оценку направленности А –волны в венозном протоке исследовали согласно стандартным требованиям Fetal Medicine Foundation (www.fetalmedicine.com); значение ПИ вычислялось автоматически после ручной трассировки контура волны. Измерение проводили 3 раза с интервалом в 1 минуту и брали среднее арифметическое значение. Аномальным считали показатель ПИ>1,4.
Результаты. Из 20 наблюдений увеличенное значение ПИ в венозном протоке было отмечено в 5 случаях, в трех из которых у плода была диагностирована трисомия 21-й хромосомы, в одном — имела место антенатальная гибель плода с нормальным кариотипом. Из оставшихся 15 случаев с нормальными значениями пульсационного индекса синдром Дауна был выявлена только в одном наблюдении. В остальных кариотип плода был нормальным, и при дальнейшем УЗИ во 2 триместре врожденных пороков развития у плодов выявлено не было. Таким образом, в проанализированной выборке увеличенное значение ПИ в венозном протоке зарегистрировано в 75% (3/4) случаев синдрома Дауна, что превышает чувствительность кривых скоростей кровотока.
Для чего необходим скрининг I и II триместров, и почему он показан всем беременным женщинам?
У любой пары существует риск зачатия ребёнка, имеющего генетическое заболевание. В данном случае не играет никакой роли образ жизни родителей, их социальное положение, состояние здоровья. Риск есть всегда.
Скрининговые исследования предлагаются всем лицам, наблюдающимися по поводу беременности. Одно из таких обследований – УЗ-обследование генетических аномалий в I триместре беременности, прохождение которого желательно каждой беременной женщине до 14 недели гестации.
Таким образом, скрининг I триместра – комплекс пренатальных исследований, осуществляемых на 11-14 неделях гестации, целью которых является предварительная идентификация женщин с повышенным риском рождения ребенка, страдающего хромосомными болезнями.
К 11-12 неделе гестации ребенок уже достигает достаточных размеров, чтобы хорошо изучить его анатомические особенности. На этом сроке уже можно выявить серьезные нарушения развития ребенка, которые могут быть несовместимы с жизнью, либо приводить к тяжелой инвалидизации. Среди всех выявляемых генетических аномалий чаще всего встречается синдром Дауна, при котором в 21 паре не две, а три пары хромосом.
Ультразвуковые маркёры, которые повышают риск генетических заболеваний
Первое, что должно настораживать и требовать особого внимания – расширение ТВП (толщины воротникового пространства), невизуализируемые кости носа, порок сердца, связанный с дисфункцией трикуспидального клапана, а также реверсивный ток крови в венозном протоке. Ниже представлены более детальные уточнения по каждому отклонению.
Воротниковое пространство определяется как участок скопления жидкости между кожей и тканями шейного отдела позвоночника. Выявляется и в норме, и при генетических заболеваниях, но во втором случае ТВП увеличивается до 2,6 мм (а может и больше). Принципиально важно пройти скрининг на 12 (+-1) неделе беременности, ибо на более поздних сроках беременности воротниковое пространство исчезает. Очень редко эта структура переходит в генерализованный, либо локальный отек, иногда несовместимый с жизнью.
Как измеряется ТВП?
Для измерения ТВП применяются два метода – трансабдоминальный (практически во всех случаях), либо трансвагинальный. Результаты этих исследований отличаться не будут.
Обследование проводится только в I триместр беременности, на сроке гестации от 11 до 14 недель. При этом размер ребенка для эффективного скрининга должен быть не менее 45 мм, но и не более 85 мм. Если на 11 неделе плод чуть меньше, это можно считать вариантом нормы, то тогда обследование переносится на 7-10 дней.
Измерения осуществляются в переднезаднем направлении, то есть сагиттально, а головка ребенка предлежит нейтрально.
Область на мониторе увеличивается до головы и верхней трети туловища.
Область видимости должна увеличиваться так, чтобы наименьшее перемещение курсора выдавало изменение размера на одну десятую миллиметра.
Измеряется ТВП в наиболее широком месте, при этом требуется дифференциация эхоструктуры кожи и амниона.
Во время обследования толщина воротничкового пространства измеряется несколько раз, а выбирается наибольшее из полученных значений.
Порой к мнимому увеличению ТВП приводит обвивание шеи пуповиной. Тогда измеряется с обеих сторон пуповины. Дабы оценить риск, высчитывается среднее значение из полученных.
Визуализация носовых костей
Проводится на 11-14 неделе гестации. В этот период визуализация получается в 96% случаев. Копчико-теменной размер плода должен быть не менее 45 мм и не более 85 мм.
Изображение на мониторе увеличивается таким образом, чтобы была полностью видна голова и верхняя треть туловища.
Плод должен рассматриваться в переднезадней плоскости.
При отсутствии каких-либо хромосомных патологий возможно отсутствие определения носовых костей в 1% случаев у женщин европеоидной расы, и в 9% случаев у женщин африканского этноса.
При трисомии 21 пары носовые кости не визуализируются в 65% случаев, при трисомии 13 пары – 25%, при трисомии 18 пары – у половины.
В процессе визуализации носовых костей должны распознаваться три слоя. Верхний – это кожа, посередине – кончик. Внизу визуализируется собственно носовая кость, эта линия более толстая.
Допплерометрия венозного протока и трикуспидальная регургитация
Зачастую большинство хромосомных патологий сопровождаются нарушениями и пороками развития многих систем организма. Чаще всего – сердцечно-сосудистой, что в некоторых случаях приводит к тяжелой инвалидизации.
Венозный проток
В первом триместре беременности нарушение тока крови в венозном протоке вместе с хромосомными аномалиями и сердечными патологиями может привести к невынашиванию беременности. В эти сроки гестации изменение кривых скорости тока крови диагностируют у 85% имеющих трисомию 21, а у здоровых плодов – 5%.
Трикуспидальная регургитация
Трикуспидальной регургитацией называют порок правых камер сердца, характеризующийся недостаточностью трехстворчатого клапана, что приводит к возвращению крови в предсердие из желудочка в момент систолы.
Это явление, как и реверс тока в венозном протоке уже не диагностируется к 15-16 неделе. Тем не менее, следует в 19 неделю пройти эхокардиографию, потому что в некоторых случаях вышеописанные явления могут говорить о наличии врожденного порока сердца.
Разумеется, описанное исследование не должно ограничиваться выявлением ультразвуковых маркёров, увеличивающих риск для ребенка – синдром Эдвардса, Патау и др. В 1 триместре также диагностируют синдром Дэнди-Уокера, акранию, мегацистис и многое другое.
Результаты скрининга, особенно в сочетании с анализом на фактор роста плаценты, имеют немалое значение не только для последующего диагностирования ряда хромосомных патологий, но также используются для анализа риска выкидыша, тяжелой степени гестоза, нарушения и задержки развития плода.
Рекомендации The Fetal Medicine Foundation (FMF)
Организация разрабатывает новейшее программное обеспечение, которым снабжаются сертифицированные медицинские пренатальные центры, что позволяет по результатам УЗ- и биохимического исследований анализировать риск хромосомных аномалий у плода.
Чтобы получить сертификат по осуществлению УЗ-скрининга на 12 (+- 3) неделе гестации, следует:
Пройти тренинг при поддержке The Fetal Medicine Foundation. Курсы проходят в аккредитованных центрах.
Освоить практический курс в центре.
Предоставить в организацию УЗ-фото в соответствии с разработанными организацией критериями – толщину воротникового пространства, визуализацию костей носа, результаты допплеровского исследования тока крови в венозном протоке и трехстворчатого клапана.
Обладая сертификатом международного образца, специалист может принимать участие в международных конференциях, исследованиях, повышая свою квалификацию.
В заключение
В том случае, если полученные результаты будут говорить о невысоком риске наличия хромосомных аномалий у ребенка, специалисты центра порекомендуют повторное проведение УЗ-исследования в 20 неделю беременности и в 31 неделю беременности (+- 1-2 недели).
В случае выявления повышенного риска наличия у ребенка генетических заболеваний необходимо понимать, что это лишь результат скрининга, но никак не диагноз. В такой ситуации потребуется консультация врача-генетика и последующее кариотипирование плода. Это цитогенетический метод, позволяющий проанализировать число и структуру хромосом, диагностировать нарушения в хромосомном составе. Используются инвазивные методы диагностики – хорионбиопсия, либо амниоцентез, позволяющие обнаружить врожденные хромосомные дефекты.
Ни здоровый образ жизни родителей, ни отсутствие родственников с генетическими патологиями, ни высокое социальное благополучие не могут гарантировать рождение ребенка без хромосомных аномалий. рекомендуют вам своевременно проходить обследования на протяжении всего срока гестации.
Допплерометрия плода выявляет патологии кровотока при беременности
Доплерометрия при беременности – это современный метод диагностики при помощи ультразвука, позволяющий объективно и полноценно исследовать кровообращение плода, плаценты и матки. По состоянию кровеносной системы можно оценить состояние плода, скорость его развития — не страдает ли малыш от недостатка кислорода, а также возможные патологические изменения. Допплерометрия плода — единственная методика, способная показать точное нахождение патологии сосудов (в матке, пуповине или плаценте).
Зачем и когда проводить допплерометрию при беременности
Сегодня заболевания сосудов — одна из наиболее распространенных проблем в медицинской практике. Своевременная диагностика позволяет выявить такие патологии еще на ранней стадии развития, а вместе с тем и многие факторы, способные вызвать развитие нарушений кровообращения.
Ценность процедуры заключается в её высокой информативности, благодаря чему врач способен выявить не только уже развившуюся патологию, но и практически незаметные доклинические симптомы болезни. Процедура назначается после полного формирования плаценты — не ранее 18 недель, чаще на 32-34 неделе в качестве плановой проверки.
При наличии даже незначительных подозрений на нарушения развития плода – УЗИ с доплером проводят на любом сроке. Доплер делают в комплексе со скрининговым УЗИ , при этом по ощущениям для беременной женщины процедура ничем не отличается от классического УЗ-обследования.
Суть метода
Этот способ изучения кровеносной системы основан на применении эффекта Доплера.
Для обследования используется такой же ультразвук, как и при обыкновенном ультразвуковом исследовании. Отличие заключается в особом датчике, работающем на основе допплеровского эффекта, и интерпретации полученных данных. При исследовании фиксируются ультразвуковые волны, отраженные не от статичных тканей, а от подвижных объектов – клеток крови, в результате чего частота отраженных лучей сильно изменяется в сравнении с изучаемыми. Аппарат обрабатывает полученные данные и создает двухмерное цветное изображение. Благодаря этому возможно оценить скорость и направление кровотока, анатомию и проходимость сосудов.
Длительность допплерографии составляет 20 – 40 минут. Она не имеет ни противопоказаний, ни осложнений, ни негативного воздействия на организм. Исследование совершенно безболезненное и безопасное.
Гинекологи рекомендуют проходить обследование с доплером 1-2 раза во время беременности вместе с плановыми УЗИ . Если же есть проблемы, доппплер плода нужно сделать в ближайшие сроки. В основном допплерометрия назначается при несоответствии размеров плода гестационному возрасту. Также процедура проводится в следующих случаях:
- осложнения в вынашивании ребенка;
- фетоплацентарная недостаточность;
- у матери присутствуют хронические и тяжелые заболевания (сахарный диабет, гипертония, анемия, системные заболевания);
- резус-конфликт беременной и ребенка;
- многоплодная беременность;
- неиммунная водянка плода;
- неправильное положение плода в матке;
- преждевременное созревание плаценты;
- обвитие шеи ребенка пуповиной, подозрение на гипоксию;
- выраженное маловодие / многоводие;
- гестоз (поздний токсикоз, сопровождающийся ухудшением работы почек, сосудов и мозга — появляется белок в моче, повышается давление);
- травмы живота у беременной;
- хромосомные патологии младенца;
- плод шевелится меньше обычного или шевеления не ощущаются вовсе;
- неудовлетворительные результаты кардиотокографии;
- осложнения в вынашивании предыдущей беременности (преждевременные роды, выкидыш и т.д.).
Также УЗИ плода с доплером нужно пройти в случаях, если матери нет 20 лет или ей более 35 лет.
Что выявляет допплерометрия плода
Допплер помогает своевременно выявить гипоксию плода и избежать проблемы еще до того, как ребёнку будет угрожать опасность, или же свести негативные последствия к минимуму. С его помощью врач может узнать причины обвития пуповиной и увидеть сколько раз и насколько туго обвита шея младенца. Без этой жизненно необходимой информации специалисты не смогут выбрать правильную тактику родов, что ставит под угрозу здоровье и жизнь ребенка.
Также с помощью доплера можно увидеть:
- состояние и ритм работы сердца плода в состоянии покоя и движения;
- состояние сердечных клапанов основных кровеносных сосудов, артерий и вен;
- скорость и объем кровотока периферийной кровеносной системы;
- кровообращение в пуповине и плаценте;
- состояние кровеносной системы, сердца и почек беременной.
Полученная информация позволяет врачу оценить:
- проходимость и состояние сосудистого русла, наличие отклонений, блокирующих кровоток плода;
- насыщение кровью и питательными веществами всех тканей ребенка;
- проходимость и состояние пуповины, обвитие шеи младенца;
- эффективность работы плаценты;
- состояние и работа кровеносной системы женщины в период беременности.
Подготовка и особенности проведения УЗИ плода с доплером
Процедура не требует никаких подготовительных мер: ни рацион питания, ни наполненность мочевого пузыря и желудка не оказывают влияния на результаты обследования. Единственная рекомендация — сделать перерыв в еде на пару часов до обследования.
Беременной нужно взять с собой следующее: направление и результаты прошлых анализов и обследований (УЗИ, КТГ, ЭКГ), обменную карту беременной. Бумажные салфетки и одноразовую пеленку или полотенце не нужны — в нашей клинике все предоставляется бесплатно.
Методика проведения допплерометрии аналогична трансабдоминальному УЗИ. Женщина ложится на кушетку спиной и оголяет живот. Врач наносит на исследуемый участок специальный гель для лучшей проходимости ультразвуковых волн и затем водит по нему датчиком, параллельно исследуя полученные данные на мониторе. Интерпретация результатов выдается женщине в тот же день.
Доплерометрию при беременности можно проводить несколькими способами:
- Ультразвуковой допплер – применяется для оценки направления, интенсивности, характера кровотока в сосудах.
- Дуплексное исследование – отличается от предыдущего метода большей точностью и информативностью. Применяется для оценки кровотока сосудов и их анатомии.
- Цветное картирование – состояние даже мельчайших сосудов и их проходимость кодируется цветом.
Расшифровка результатов допплерометрии плода
Оценка состояния кровоснабжения с помощью допплера формируется на основе следующих показателей:
- Систоло-диастолическое отношение – отношение максимальной и минимальной скорости кровотока;
- Индекс резистентности – отношение разницы максимальной и минимальной скорости кровотока к максимальной в период сжатия;
- Пульсационный индекс – отношение разницы максимальной и минимальной скорости кровотока к средней скорости за полный цикл сердца.
Допплерометрия плода: норма по неделям и прогноз при отклонениях
Чтобы расшифровка результатов прошла правильно и все отклонения были выявлены, необходимо сравнить полученные данные с нормативными значениями с учетом гестационного срока.
Показатели нормы индекса резистентности маточных артерий
Гестационный срок (недели)
Усредненный показатель ИР маточных артерий
УЗИ: 1 нед.+0 дней по ктр: ЧСС 150 уд./мин., КТР 82,0 мм, ТВП 1,70 мм, венозный проток PI 0,97, кость носа определяется. Оценка анатомии плода: все нормально.
http://uzikab.ru/prenatalnaya/uzi-12-nedel-beremennosti.htmlhttp://www.tiensmed.ru/news/dopplerometria-ef3.htmlhttp://www.tiensmed.ru/news/dopplerometria-ef3.htmlhttp://medcentr-diana-spb.ru/beremennost/dopplerometriya-ploda-patologii-krovotok/http://imother.su/eko/venoznyj-protok-pi-norma.html
Давайте вместе будем делать материал еще популярнее, и после его прочтения сделаем репост в удобную для Вас социальную сеть
.