Сма в допплерометрии

Проведение УЗИ с доплерометрией во время беременности позволяет получить больший объем сведений о состоянии здоровья плода и материнского организма, оценивается характеристика тока крови в сосудах плода, матки и плаценты. В основу метода положено применение стандартного ультрасонографического сканирования совместно с измерением скорости и характера кровотока в интересующих доктора сосудах.

Доплерометрия плода имеет несколько режимов, использующихся в определенных ситуациях. Внедрение в гинекологически-акушерскую практику УЗД с цветовым доплеровским картированием (ЦДК) позволило более достоверно исследовать сердце плода, диагностировать преждевременную отслойку плаценты и другие патологические состояния, протекающие с изменением в сосудистом русле.

В чем суть ультразвуковой доплерометрии при беременности

Допплерометрия – это разновидность ультразвукового исследования, основанного на эффекте Доплера.

В ультразвуке этот эффект широко применяется для изучения движущихся структур – в частности, тока крови в сосудах. С помощью оснащенных данным режимом и высокочастотными датчиками аппаратов УЗИ можно изучать следующие важные гемодинамические показатели:

• Характер кровоснабжения органа или ткани – особенности хода сосудов и их ветвления.
• Направленность кровотока: сосуд, в котором кровь движется по направлению к трансдьюсеру, окрашивается в красный цвет (соответствует артериям разного калибра), если же от датчика – то в синий (венулы и вены).
• Полноту просвета сосуда. Выявляются атеросклеротические бляшки, фиксированные и флотирующие тромбы, аневризмы.
• Взаимоотношения сосудов между собой и относительно внутренних органов и структур.
• С помощью установленных на аппарате программ для полноты исследования обязательно определяют часть или все приведенные показатели: пульсационный индекс (PI), индекс резистентности (RI), максимальную и линейную скорости кровотока. Именно эти показатели доплерометрии используются для оценки маточного кровотока и состояния гемодинамики плода.
• Возможно графическое изображение скоростей и пиков движения крови в сосудах в виде кривой кровотока, что также называют доплерографией. Для каждого сосуда имеется своя кривая, характеризующая нормальные значения.

Исследуемые структуры на УЗИ с доплером

В акушерстве используют несколько основных сосудов, по которым проводят измерение и оценку:

• Маточные артерии. Допплерометрия сосудов матки – очень важный показатель, характеризующий первичное звено системы «мать – плод».
• Артерии и вена пуповины. Кровоток в этих сосудах показывает качество работы вторичного звена системы «мать – плод», осуществляющего поступление питательных веществ и кислорода от беременной к будущему ребенку.
• Средняя мозговая артерия – крупный сосуд головного мозга, питающий большое количество структур и сегментов. Очень важна оценка скорости кровотока в этом сосуде при наличии конфликта по системе резус или группам крови, анемии плода, подозрении на пороки развития.
• Аорта плода – магистральный сосуд, выходящий из устья левого желудочка и дающий большое количество артерий, кровоснабжающих внутренние органы ребенка. Параллельно измеряются кровотоки и в камерах сердца, что позволяет более достоверно диагностировать наличие врожденного порока сердца у плода.
• На маленьких сроках беременности – в пределах 10-14 недель можно измерять показатели так называемого венозного протока. Кровоток в данной структуре является одним из косвенных маркеров генетических аномалий плода.

Итак, измерив индексы и скорости кровотока в указанных сосудах, врач должен соотнести их показатели с данными особых таблиц и схем, разработанных специалистами ультразвуковой диагностики. Нормы доплерометрии – это крайне вариабельные показатели, поскольку они зависят от следующих факторов:

• срок беременности – это один из самых важных критериев, так как разница в показателях кровотока плода оценивается в интервалах вплоть до одной недели;
• количество плодов и плацент соответственно;
• уровень артериального давления и гемоглобина матери;
• наличие у будущей роженицы такой вредной привычки, как курение;
• применение каких-либо лекарственных средств;
• тонус матки.

Показания к назначению процедуры

Выполняя ультразвуковое сканирование в режиме ЦДК, врач-диагност должен знать, какие цели преследовал лечащий доктор при направлении женщины именно на такое УЗИ, а также быть в курсе ее предыдущих результатов и наличия отягощающей патологии.

• Распространенные патологии и состояния во время беременности, при которых ЭХО-сканирование проводится только с доплерометрией.
• Определенный возраст будущей матери (менее 19 либо старше 35 лет).
• Мало- или многоводие.
• Наличие у женщины хронической соматической патологии: сахарный диабет, аутоиммунный тиреоидит, системные заболевания по типу красной волчанки или васкулита, гипертоническая болезнь.
• Многоплодная беременность, особенно с признаками фетофетальной трансфузии.
• Конфликт между плодом и матерью по резус-фактору или группе крови.
• Обвитие пуповиной.
• Подозрение на врожденный порок сердца либо аномалию развития того или иного органа у плода.
• Имеющиеся в анамнезе женщины выкидыш, внутриутробная гибель плода и т. д.
• Несоответствие фетометрических данных плода его гестационому возрасту.
• Сомнительные или неудовлетворительные изменения на КТГ плода.

Подготовка к процедуре и методика проведения

Ультразвуковое сканирование с доплером не требует от женщины какой-либо особой подготовки. Рекомендуется лишь прийти натощак, а до этого в течение пары дней не есть газообразующие продукты. На маленьком сроке врач может попросить наполнить мочевой пузырь, второй и третий УЗИ-скрининг не нуждается в такой процедуре, поскольку околоплодные воды достаточно смещают мочевой пузырь, «обнажая» матку.

Исследование проводится относительно быстро и совершенно безболезненно:

• После того как беременная удобно легла на кушетку, врач наносит прозрачный гель, убирающий воздушную прослойку между кожей и датчиком, после чего начинает процедуру.
• Обследование выполняется в нескольких проекциях с локализацией датчика в надлобковой области. Врач подбирает наилучший срез и делает все необходимые замеры.
• Полученные показатели заносятся в протокол ультразвукового исследования.

Нормы доплерометрии беременных

Расшифровка показателей доплерометрии выполняется только врачом. Не рекомендуется самостоятельно проводить оценку заключения и полученных цифр, поскольку интернет-статьи зачастую содержат усредненную либо неправильную информацию.

Средние значения, использующиеся в доплерометрии беременной:

• Индекс резистентности (ИР) – это разница между максимальной, то есть систолической, и минимальной (диастолической) скоростями кровотока в исследуемом сосуде, поделенная на максимальное значение.
• СДО, или систолодиастолическое отношение, рассчитывается путем деления максимальной скорости на минимальную.

Увеличение значений ИР и СДО в сосудах матки указывает на внутриутробную гипоксию плода. Аналогичное изменение данных показателей в сосудах пуповины отражает развитие фетофетальной трансфузии между плодами или гестоза у матери. Если же СДО и ИР увеличены в аорте плода, то вероятнее всего имеет место резус-конфликт или фетальный сахарный диабет у плода.

Резкое уменьшение перечисленных показателей в сосудах головного мозга (сонная и среднемозговая артерии) чаще всего свидетельствует о необратимых процессах в церебральных структурах и о внутриутробной гибели плода.

Для получения более полной и достоверной информации оценка результатов доплеровских исследований должна проводиться вместе с другими показателями и методиками исследования плода:

• Фетометрия плода (обязательный пункт для каждого УЗИ при беременности).
• Показатели кардиотокографии плода, или КТГ.
• График шевелений плода, который должна вести женщина, начиная с 30 недель беременности.
• Профиль артериального давления матери, уровень гемоглобина, титр антител и другие показатели.

На сегодняшний день каждой беременной женщине выполняется УЗИ с доплерометрией, особенно во время третьего скринингового сканирования. Методика позволяет более полноценно оценить течение беременности, своевременно выявить какие-либо отклонения в организме ребенка и будущей матери, а также спрогнозировать характер родов.

В акушерстве используют несколько основных сосудов, по которым проводят измерение и оценку:

Во время беременности, особенно в последнем триместре, врачи часто направляют беременную женщину на допплерометрию. Допплерометрия позволяет определить скорость кровотока в сосудах. Наиболее доступными и удобными сосудами для исследования являются артерии пуповины плода, маточные артерии, средняя мозговая артерия и аорта плода.

Допплерометрию используют при таких заболеваниях беременной, как гестоз, гипертоническая болезнь, заболевания почек, диабет. А также для выяснения причин врожденных пороков развития плода, несоответствия размеров плода сроку беременности, маловодия, преждевременного созревание плаценты, врожденных пороков сердца, аномалий пуповины, хромосомной патологии.

Из-за того, что количественная оценка кровотока по сосуду достаточно сложна, в акушерстве чаще используют относительные показатели. Наиболее часто используют следующие показатели: индекс резистентности (ИР), пульсационный индекс (ПИ), систоло-диастолическое отношение (СДО). Высокие значения индексов характеризуют повышенное сопротивление кровотоку, низкие значения отражают снижение сопротивления кровотоку. Если СДО – более 4,4; ИР – более 0,773, измеренные в средней мозговой артерии начиная с 22 недели беременности, то это может говорить о возможных проблемах.

По результатам оценки индексов ставят различные степени нарушения кровотока. Существуют три степени нарушения кровообращения:
1 СТЕПЕНЬ:
А – нарушение маточно-плацентарного кровотока при сохраненном плодово-плацентарном кровотоке;
Б – нарушение плодово-плацентарного кровотока при сохраненном маточно-плацентарном кровотоке;
2 СТЕПЕНЬ: одновременное нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, не достигающие критических изменений (сохранен конечный диастолический кровоток);
3 СТЕПЕНЬ: критические нарушения плодово-плацентарного кровотока (отсутствие кровотока или реверсный диастолический кровоток) при сохраненном либо нарушенном маточно-плацентарном кровотоке.

Для постановки диагноза «Гипоксия плода» необходимо проверить кровоток в динамике, то есть повторить процедуру допплерометрии через некоторое время.

Если в результате исследования обнаружено нарушение кровотока, то в зависимости от степени нарушения, врач назначает соответствующее лечение или направляет на плановое родоразрешение.

Допплерометрия маточно-плацентарно-плодового кровотока: Назад

Эффект Допплера основан на изменении частоты звуковой волны в зависимости от скорости наблюдаемого излучателя. В нашем случае – изменение частоты отраженного ультразвукового сигнала от неравномерно движущейся среды – крови в сосудах. Изменения частоты отраженного сигнала регистрируются в виде кривых скоростей кровотока (КСК).

Гемодинамические нарушения в функциональной системе «мать-плацента-плод» являются ведущим патогенетическим механизмом нарушения состояния и развития плода при различных осложнениях беременности. При этом в подавляющем большинстве наблюдений гемодинамические нарушения характеризуются универсальностью и однотипностью изменений вне зависимости от состояния плода и этиопатогенетического фактора.

Изменение нормальных показателей КСК – есть неспецифическое проявление многих патологических состояний плода, причем во многих случаях предшествующие появлению клинических симптомов, важно что это относится и к основным патологическим состояниям при беременности – СЗРП, гипоксия плода, гестоз и др. При сроке от 18-19 до 25-26 недель Доппле-рометрия – метод выбора, т.к. биофизический профиль плода информативен с 26 недель, а кар-диотокография еще не показательна.

Методика допплерометрии предполагает получение кривых скоростей кровотока в сосудах маточно-плацентарно-плодового кровотока, вычисление индексов сосудистого сопротивления (ИСС), анализ полученных результатов.
Показания к допплерометрии
Заболевание беременной:
гестоз;
гипертоническая болезнь;
заболевания почек;
коллагеновые сосудистые заболевания;
диабет;
резус-сенсибилизация.
Заболевания и врожденные пороки развития плода
СЗРП;
несоответствие размеров плода сроку беременности;
необъяснимое маловодие;
преждевременное созревание плаценты;
неиммунная водянка;
диссоциированный тип развития плодов при многоплодной беременности;
врожденные пороки сердца;
патологические типы кардиотокограмм; аномалии пуповины;
хромосомная патология.
Осложненный акушерский анамнез (СЗРП, гестоз, дистресс плода и мертворождение при предыдущих беременностях).
Классификация нарушения кровообращения
1 СТЕПЕНЬ:

А – нарушение маточно-плацентарного кровотока при сохраненном плодово-плацентарном кровотоке;

Б – нарушение плодово-плацентарного кровотока при сохраненном маточно-плацентарном кровотоке;
2 СТЕПЕНЬ:

одновременное нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, не достигающие критических изменений (сохранен конечный диастолический кровоток).
3 СТЕПЕНЬ:

Критические нарушения плодово-плацентарного кровотока (отсутствие кровотока или реверсный диастолический кровоток) при сохраненном либо нарушенном маточно-плацентарном кровотоке.

При динамическом наблюдении не отмечается нормализация или улучшение показателей гемодинамики при 1А, 2 и 3 степени нарушения маточно-плацентарно-плодового кровотока. Отмечена нормализация плодово-плацентарного кровотока только при 1Б степени, обычно у беременных с угрозой прерывания.
Классификация нарушения гемодинамики плода

1 СТЕПЕНЬ – нарушение плодово-плацентарного кровотока, не достигающее критических значений и удовлетворительное состояние гемодинамики плода (нарушение кровотока только в артерии пуповины). СДО в грудной части аорты – 5,52 ± 0,14, во внутренней сонной артерии – 3,50 ± 1,3. Происходит компенсаторно снижение индекса диастолической функции обоих желудочков сердца плода в 58,3% случаев, повышение максимальной скорости кровотока через все клапаны сердца в 33,3%.

2 СТЕПЕНЬ – компенсированное нарушение гемодинамики плода (нарушение собственно гемодинамики плода). Централизация кровообращения плода. Снижение максимальной скорости кровотока через все клапаны сердца плода в 50% случаев, для левых отделов – в меньшей степени. Дальнейшее снижение показателя диастолической функции желудочков (Е/А). Сохраняется превалирование правых отделов сердца плода. Патологический спектр кровотока в аорте и/или внутренней сонной артерии плода. Аорта – нарушение кровообращения по типу нарушений в артерии пуповины. Во внутренней сонной артерии повышение уровня диастолическо-го кровотока – снижение сопротивления микроваскулярного русла полушарий головного моз-га плода. В 100% случаев нарушение кровообращения в этих сосудах вторичное по отношению к изменениям в артерии пуповины. Вторичность изменений во внутренней сонной артерии к изменениям в аорте плода не установлена. Первичное изменение кровообращения сосудов головного мозга встречается значительно реже (неплацентарный тип гипоксии плода).

2 степень не продолжительна, быстро переходит в 3 степень.

3 СТЕПЕНЬ – критическое состояние гемодинамики плода.Преобладание в функциональном отношении левых отделов сердца над правыми – более глубокая перестройка внутрисердечной гемодинамики, связанная с централизацией кровообращения. Усиление гипоксии плода – снижение чрезклапанного кровотока на 10,3% для клапанов левых отделов и на 23,3% – для правых. Функциональная недостаточность трикуспидального клапана в 66,7% случаев (потоки регургитации). Аорта – снижение диастолического кровотока до его отсутствия (69,6%). Снижение резистентности внутренней сонной артерии в 57,1% случаев. Сочетание одновременного нарушения в аорте и во внутренней сонной артерии чаще, чем во 2 степени нарушения (14,3% и 42,3% соответственно).
Этапность нарушений

1 степень во вторую переходит в среднем через 3 недели; 2 в 3 через 1,3 недели. Возможна компенсация нарушений в различных стадиях, больше в первой стадии, меньше – во второй. В 3 стадии – декомпенсация плодовой гемодинамики.

Перинатальные потери: 1 степень нарушения плодовой гемодинамики – 6,1% случаев, 2 степень – 26,7%, 3 степень – 39,3%.

После 29 недель пороговая величина СДО (хотя бы с одной стороны) – 2,4, ИР – 0,583.

При артериальной гипотонии в 88% случаев снижение МПК из-за малого минутного объема крови.

Снижение ФПК и МПК с высокой вероятностью указывает на возможность развития осложнений у новорожденных в раннем неонатальном периоде, в то же время отсутствие снижения не является достоверным диагностическим критерием недостаточности плацентарного кровообращения, которая является причиной хронического внутриутробного страдания плода в 45-60% случаев.

Основная причина гипотрофии – нарушение маточно-плацентарного кровотока.
Прогнозирование СЗРП:

При нарушении кровотока 1А степени синдром СЗРП развивается в 93,2% случаев; с од-ной стороны – в 66,7% случаев, с двух сторон -95,7%. При нарушении кровообращения 1Б сте-пени СЗРП развивается в 81,6% случаев. При одновременном снижении МПК и ФПК – в 100% случаев.

Под влиянием терапии возможно улучшение гемодинамики при легкой степени гестоза. При этом нарушение кровообращения в маточно-плацентарном звене менее подвержено положительной динамике, чем в плодово-плацентарном звене, что можно объяснить развитием морфологических изменений в сосудах матки вследствие гестоза. В то же время нормализация кровотока в 40% случаев в артерии пуповины предполагает возможный функциональный характер изменений фетоплацентарной гемодинамики. Однако при тяжелом течении гестоза фетоплацентарная гемодинамика после лечения существенно не изменялась. Появление «нулевого» или ретроградного кровотока в артерии пуповины, свидетельствующие о крайней степени страдания плода, диктует необходимость отказа от терапии в пользу экстренного родоразрешения.

Диагностическая значимость допплерометрии МА и АП достоверна только при наруше-нии кровотока, при ненормальных КСК. Однако допплерометрия МА и АП при несоответствии размеров плода сроку беременности (при подозрении на симметричную форму гипотрофии) может использоваться для дифференциальной диагностики со здоровым маловесных плодом. Наличие нормального кровотока при небольшом по размерам плоде в большинстве случаев будет говорить о наличии здорового маловесного плода.
Еще выводы:
Допплерометрия достаточно надежный метод диагностики состояния плода.
Нормальные показатели ФПК и МПК, мозгового кровотока не являются достоверными диагностическими критериями отсутствия нарушения состояния плода.
Снижение плацентарного кровотока в большинстве случаев сопровождается гипотрофией плода.

Есть четкая зависимость между характером кровотока в маточной артерии и выраженностью клинической картины гестоза (нарушение в 59,5%).

При гестозе нарушение кровообращения возникает только в одной артерии в 80,9% случаев (19,1% в 2-х маточных артериях). В связи с этим кровоток надо оценивать в обеих маточ-ных артериях.

При гестозе плодово-плацентарный кровоток нарушен почти у половины беременных; при СЗРП в 84,4% случаев.

Зависимости между частотой нарушений кровотока в артерии пуповины и клинической картиной гестоза не выявлено.

Нарушение кровотока в аорте плода сопровождается выраженной ФПН, клинически проявляется СЗРП 2 и 3 степени.

При гестозах первично нарушается кровоток в маточной артерии, затем, по мере углубления нарушений, в артерии пуповины.
Перинатальная смертность:

при нормальных показателях МПП кровотока и 1 степени нарушения случаев перинатальной смертности нет, 2 степени – в 13,3%, 3 степени – в 46,7% случаев.

Допплерометрическое исследование, проведенное у женщин с нарушением гемодинамики 3 степени в системе «мать-плацента-плод», позволило установить неэффективность проводимой терапии плацентарной недостаточности. При консервативном ведении родов перинатальная смертность составила 50%. При родоразрешении путем кесарева сечения перинатальных потерь не было.

Комплексная допплерометрическая оценка кровотока маточной артерии и артерии пуповины может рассматриваться как объективный показатель тяжести гестоза вне зависимости от его клинических проявлений.

Допплерометрия в правой маточной артерии – ценный метод в диагностике позволяющий во 2 триместре выделить группу беременных высокого риска по развитию позднего гестоза (с 20-24 недель, наиболее точно 24-28 недель). Достоверность составляет 98%. Согласно теории о преимущественном кровоснабжении правой маточной артерией матки, частота гестоза и СЗРП выше при расположении плаценты по левой стенке матки. У повторнородящих при расположении плаценты слева достоверно чаще развивается СЗРП, чем у первородящих. При плаценте расположенной справа различий нет. Вероятно, это происходит потому, что послеро-довая инволюция матки приводит к существенной редукции «неполноценного» русла левой МА.

Измерение ИСС в правой МА следует считать приемлемым методом отбора группы бе-ременных по развитию позднего токсикоза. Прогноз следует определять преимущественно во 2 триместре беременности.

Допплерометрия имеет высокую диагностическую и прогностическую ценность при осложнении беременности: ОПГ – гестоз, СЗРП, внутриутробная гипоксия плода.

Этот метод позволяет прогнозировать осложненное течение раннего неонатального периода и развитие неврологических нарушений у новорожденного.

Исход беременности и родов определяется не столько нозологической принадлежностью, сколько степенью нарушения гемодинамики в системе мать-плацента-плод.

Своевременная коррекция тактики ведения беременности и родов, медикаментозная терапия, проводимая с учетом допплерометрических показателей, могут снизить перинатальную заболеваемость и смертность, но не исключают высокого риска развития тяжелых неврологических осложнений в раннем неонатальном периоде.

Высокая диагностическая ценность исследования кровотока в МА при СЗРП объясняется тем, что первичным звеном развития данной патологии в большинстве случаев являются нарушения маточно-плацентарного кровотока. При изменении КСК в одной маточной артерии СЗРП развивается в 63,6% случаев, в 2-х – в 100% случаев.

При гестозе патологические КСК выявляются в 75% случаев. При тяжелых формах гестоза изменения происходят параллельно в артерии пуповины. При гипертонии точность прогнозирования неблагоприятных перинатальных исходов во время беременности значительно превышает точность клинических тестов (АД, клиренс креатинина, мочевина и др.).

При повышении СДО в маточной артерии более 2,6 прогнозирование неблагоприятных исходов с чувствительностью 81%, специфичностью 90%.

Если ориентироваться на дикротическую выемку чувствительность – 87%, специфичность до 95%.

Для прогноза осложнений в 3 триместре важна оценка КСК во 2 триместре беременности. Патологические КСК в 15-26 недель беременности – достоверный прогностический признак развития в 3 триместре гестоза и СЗРП. Выявление патологического снижения диастолического кровотока в маточной артерии на 4-16 недель предшествует появлению клинических симптомов гестоза. Исследование КСК в маточной артерии позволяет с большой точностью прогнозировать отслойку плаценты. За 4 недели до отслойки плаценты (у 4 из 7 беременных) отмечено патологическое снижение диастолического кровотока, появление дикротической вы-емки. При отслойке СДО в артерии пуповины повышается до 6,0.
Прогнозирование гестоза, СЗРП во 2 триместре.

Исследование проводилось в группе беременных с высоким риском развития плацентарной недостаточности: гипертония различного генеза, угроза прерывания, привычный выкидыш, пиелонефрит, рождение ранее детей с СЗРП, в анамнезе тяжелая форма гестоза.

Прогноз развития гестоза, СЗРП во 2 триместре беременности при выявлении различной степени нарушения кровообращения.1А степень 32,5% случаев гестоз 19%
СЗРП 14%
1Б3728 степень 7,3% случаев СЗРП 7%
2 степень 5,8% Гестоз 63%
СЗРП 100%
3 степень 7,3% Гестоз 64%
СЗРП 100%

При патологических КСК необходимо повторное обследование, так как повышение показателей ПМП кровотока может быть при наличии клинических и ультразвуковых признаков угрозы прерывания беременности (транзиторное нарушение кровообращения 1 степени). При повторных исследованиях, позволяющих выявить стабильные гемодинамические нарушения, значительно возрастает прогностическая ценность метода в отношении подтверждения или исключения развития гестоза или формирования СЗРП.
Тактика.

При отсутствии диастолического компонента или при отрицательных значениях диастолического кровотока в артерии пуповины или/и аорте плода родоразрешение в день обнаружения.

При отсутствии диастолического компонента (без отрицательного диастолического кровотока) после 31-32 недель – кесарево сечение. До 31 недели мониторные наблюдения с использованием нестрессового теста.

Отмечена прямая связь между отсутствием диастолического компонента кровотока в артерии пуповины и патологической пульсации в вене пуповины и перинатальной смертностью.

При нулевых и отрицательных значениях диастолического кровотока в артерии пуповины в 19,5-26,6% случаев выявляются хромосомные нарушения и врожденные пороки плода (!).

При отсутствии конечного диастолического кровотока более 4 недель при динамическом наблюдении, особенно во 2 триместре беременности, в 100% случаев выявляется хромосомная патология (чаще трисомия 18 и 21). В этих случаях чаще всего СЗРП не наблюдается.

При реверсивном кровотоке в диастолу обычно внутриутробная смерть плода наступает в течении 48-72 часов.

Время наступления гибели плода после выявления критического состояния плодово-плацентарного кровообращения колеблется от 1 до 16 дней (в среднем 6,1±1,5 дня) в сроке беременности 31-35 нед.

Учитывая неэффективность проводимой самой мощной терапии при критическом со-стоянии плодово-плацентарного кровотока, оправданным и единственно правильным является неотложное родоразрешение.

После 32-33 недель предпочтительным методом родоразрешением следует считать кесарево сечение, что позволяет избежать перинатальных потерь и значительно снизить частоту внутричерепных кровоизлияний и отдаленных постгипоксических осложнений у новорожденных, родившихся недоношенными и с малой массой тела.

Вопрос об акушерской тактике в сроки беременности 28-30 недель при критическом состоянии плодово-плацентарного кровотока остается дискутабельным. На современном этапе в эти сроки не оправдано экстренное абдоминальное родоразрешение, т.к. в большинстве наблюдений отмечаются выраженные метаболические сдвиги в организме плода или хромосомные нарушения.

Рациональным следует признать прерывание беременности до 28 недель, т.к. в большинстве данных случаев в динамике отмечается ухудшение показателей допплерометрии и быстрое нарастание тяжести гестоза, не поддающееся медикаментозной терапии.

Метод допплерометрии имеет большую диагностическую и прогностическую значи-мость в обнаружении критического состояния плода, особенно до 33-34 недель беременности, когда использование КТГ имеет значительное ограничение, а диагностическая ценность ее ос-тается невысокой.

После 34 недель беременности следует считать обоснованным досрочное родоразрешение путем операции кесарево сечение при выраженных нарушениях кровообращения (2-3 степени).
Тактика ведения беременности и родов в зависимости от степени нарушения маточно-плацентарно-плодового кровотока
1 СТЕПЕНЬ

Кратность исследования: до 30 недель – 1 раз в 3 недели, 30-34 нед.- 1 раз в 2 недели, 35-40 нед.- 1 раз в неделю.

При подозрении на ухудшение состояния плода допплерометрия проводится независимо от срока предыдущего исследования.

Проводится лечение плацентарной недостаточности; гестоза, диабета, другой патологии со стороны матери.

Кардиотахограмма плода – после 34 недель, определение биофизического профиля плода – после 26 недель.

Дородовая госпитализация в 36-37 недель в плановом порядке.

Родоразрешение через естественные родовые пути под тщательным контролем, с ранней амниотомией.

Учитывая наличие ложноотрицательных результатов допплерометрии при обследование беременных группы высокого перинатального риска, для объективной оценки состояния плода необходима его комплексная оценка – кардиотахограмма, биофизический профиль плода.
2 СТЕПЕНЬ

Обязательная госпитализация в стационар. Необходим допплерометрический контроль каждые 3-4 дня. Проводится интенсивная терапия плацентарной недостаточности для поддержания компенсаторных возможностей плода, лечение направленное на созревание легких плода, лечение патологии со стороны матери; пролонгирование беременности до 34-35 недель.

Родоразрешение путем операции кесарево сечение под эпидуральной анестезией.
3 СТЕПЕНЬ

Экстренное родоразрешение путем операции кесарево сечение. При недоношенной беременности консилиум принимает решение» исходя из желания матери.

При выявлении изолированного нарушения кровотока во внутренней сонной артерии, в средней мозговой артерии необходимо определение внеплацентарной причины гипоксии, проведение лечения. Контроль в динамике.

В дальнейшем необходимо внести коррективы в тактику ведения беременности и родов в зависимости от степени нарушения плодовой гемодинамики.

При гестозах первично нарушается кровоток в маточной артерии, затем, по мере углубления нарушений, в артерии пуповины.
Перинатальная смертность:

Обследование является важной составляющей наблюдения женщины во время беременности. Основополагающим методом считается УЗИ и его современная модификация – допплерометрия. Что такое допплерометрия, и какие заболевания она позволяет выявить?

Эффект Допплера в медицине

Кровь человека состоит из форменных элементов (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов) и жидкой части (плазмы), перемещающихся по сосудам. Если к стенке сосуда приложить датчик прибора, излучающего УЗ-волны, то они, встречая на своем пути эритроциты, будут от них отражаться. Отраженные волны поступят в приемное устройство.

Интенсивность отраженного сигнала, исходящего от движущихся эритроцитов, зависит от их удаленности от источника УЗ-волн, также как сигнал машины скорой помощи лучше слышен на близком расстоянии, а при ее удалении звук становится тише. Изменение частоты и длины волн, исходящих от движущегося объекта, относительно приемника волн называется эффектом Доплера.

Так как эффект Доплера позволяет оценивать скорость движения, то в акушерстве он используется для изучения кровотока в сосудах плаценты и плода. Такое исследование называется допплерометрией. Она является безопасной неинвазивной методикой, позволяющей определить состояние беременной женщины и ребенка.

При проведении допплерометрии скорость кровотока отображается в виде двух- или трехфазной кривой. При этом высшая точка амплитудного колебания отражает максимальную скорость кровотока в систолу (сокращение сердца), самая низкая – конечную (минимальную) скорость в диастолу (расслабление сердечной мышцы). Для каждого сосуда существуют характерные типичные кривые скоростей кровотока.

В клинической практике для оценки кровотока используются следующие показатели:

1. индекс резистентности (RI, ИР) — отношение разницы между максимальной и минимальной скоростями кровотока к максимальной систолической скорости: RI = (Vмакс — Vмин) / Vмакс;
2. пульсационный индекс (PI, ПИ) — отношение разницы между максимальной и минимальной скоростями кровотока к средней скорости кровотока: PI = (Vмакс — Vмин) / Vсред;
3. систолодиастолическое отношение (СДО, SDO) — отношение максимальной к минимальной скорости кровотока: SDO = Vмакс / Vмин.

Для выявления различных осложнений беременности важной является оценка изображения кривой. При этом могут быть обнаружены различные изменения: ранняя дикротическая выемка, отсутствие диастолического компонента, высокий диастолический компонент, реверсный кровоток и пр.

Исследование сосудов плаценты

Допплерометрия позволяет определить точное расположение сосуда, оценить состояние кровотока в системе мать – плацента – плод и выявить ранние признаки плацентарной недостаточности.

Формирование маточно-плацентарного кровотока начинается с момента имплантации (внедрения) зародыша — на 7-10 день после зачатия. По мере прогрессирования беременности изменяются сосуды матки: стенки спиральных артерий, кровоснабжающих эндометрий, теряют свою мышечную оболочку и превращаются в большие сосудистые полости.

Благодаря этому маточно-плацентарный кровоток увеличивается практически в 10 раз и становится системой с низким сопротивлением сосудов. Перестройка спиральных артерий заканчивается к третьему триместру.

Приведу нормы ИР в маточной артерии для различных сроков беременности: 21-23 недели – 0,36-0,68; 24-26 – 0,35-0,67; 27-29 – 0,34-0,64; 30-32 – 0,34-0,61; 33-34 – 0,34-0,59; 36-36 – 0,33-0,58; 36-40 недели – 0,33-0,57.

При осложненном течении беременности нарушения в структуре спиральных артерий приводят к увеличению сопротивления сосудов. Показаниями для проведения допплерометрии являются:
-гестоз,
-артериальная гипертония,
-сахарный диабет,
-задержка роста плода,
-гипоксия,
-резус-конфликт,
-многоплодная беременность,
-осложнения беременности в прошлом.

Первое проведение допплерометрии допустимо на сроках 20 — 24 недели гестации. Обследование в этот период беременных из группы риска позволяет предотвратить развитие таких осложнений, как гестоз, внутриутробная гипоксия и задержка развития плода, при необходимости — своевременно начать терапию этих состояний.

Анемия у плода и скорость кровотока в средней мозговой артерии

При помощи допплерометрии можно оценивать состав крови плода не инвазивно, то есть, не применяя операционные методы забора пуповинной крови.

Так, по скорости кровотока в средней мозговой артерии (СМА) плода можно судить об уровне его гемоглобина (переносчика кислорода), а также наличии и выраженности анемии (снижения эритроцитов и гемоглобина) и гипоксии (недостатка кислорода).

При выявлении признаков анемии проводится вмешательство – внутриутробное переливание крови плоду для восполнения объема циркулирующей крови (до 32-33 недель гестации) или родоразрешение (после 32-33 недель).

Операция позволяет увеличить количество нормальных эритроцитов, способствуя, тем самым, повышению вязкости крови и снижению максимальной скорости кровотока в средней мозговой артерии.

Оценка параметров кровотока в средней мозговой артерии также позволяет определить тактику ведения при многоплодной и резус-конфликтной беременности.

При помощи допплерометрии можно оценить состояние гемодинамики в сердце плода. Такое исследование называется допплерэхокардиографией. При этом изучаются скорость, направление и характер (однородность, турбулентность) кровотока сердца плода. Метод позволяет выявить наиболее сложные врожденные пороки сердца.

Допплерэхокардиогафия выполняется не всем беременным, а лишь тем, у кого имеются определенные показания. Исследование начинают с УЗИ сердца плода, которое показывает состояние камер, клапанов, артерий, вен и других структур. Затем осуществляется допплерометрия. Показания к проведению допплерэхокардиогафии:

-пороки внутриутробного развития (синдром Дауна и др.), аномалии развития почек, кишечника, легких, мозга;
-различные изменения сердца плода (расширение камер и прочие аномалии), выявленые при обычном УЗИ;
-нарушения сердечного ритма (предсердная экстрасистолия) плода;
-пороки сердца у кого-то из родителей или рождение у них ребенка с пороком сердца;
-красная волчанка, ювенильный ревматоидный артрит, сахарный диабет у матери;
-инфекционные заболевания матери: токсоплазмоз, цитомегаловирус (ЦМВ), краснуха, паротит, парвовирус;
-генетические заболевания в семье (коллагенопатии): синдромы Марфана и Элерса-Данлоу, болезни накопления гликогена;
-прием препаратов во время беременности, которые могут вызвать образование дефектов сердца у плода (алкоголя и пр.);
-маловодие;
-накопление жидкости в легких, голове, животе и сердце плода.

Допплерометрическая оценка состояния органов плода

Помимо исследования кровотока в артериях пуповины и матки, а также гемодинамики сердца плода, допплерометрическое исследование позволяет оценить кровоток в артериях мозга, почек, легких, пуповины. Поэтому при помощи допплерометрии могут быть выявлены различные аномалии:

-аневризма вены галена (крупного сосуда мозга);
-пороки развития легких, органов брюшной полости и почек;
-приращение плаценты.

Допплеровское исследование абсолютно безопасно как для мамы, так и для малыша. Поэтому женщинам, планирующим данную процедуру, переживать не о чем. Единственное, стоит заранее побеспокоиться, чтобы исследование проводил грамотный специалист.

При помощи допплерометрии можно оценить состояние гемодинамики в сердце плода. Такое исследование называется допплерэхокардиографией. При этом изучаются скорость, направление и характер (однородность, турбулентность) кровотока сердца плода. Метод позволяет выявить наиболее сложные врожденные пороки сердца.

Допплерометрия, или ультразвуковое допплеровское исследование, представляет собой разновидность УЗИ. Разница — в более мощном излучении. Процедура достаточно быстрая и безболезненная. И хотя допплерометрия при беременности не считается вредной, делают ее только по особым показаниям. Кому и зачем назначают это исследование, как обрабатываются результаты, расскажет эта статья.

Суть УЗИ с допплерометрией

Как правило, исследование проводят во время стандартного планового УЗИ, но при этом подключают особый датчик. Объект изучения — система: мама, плацента, плод. УЗИ с допплерометрией позволяет определить характер и скорость кровотока (обычно просматриваются артерии пуповины, сосуды матки и самого плода: аорта, мозговые, почечные артерии).

УЗИ Допплера помогает вовремя обнаружить нарушения в кровотоке, из-за которых малыш в утробе недополучает жизненно важных веществ, а также различные заболевания, отклонения в развитии. Назначается допплеровское исследование кровотока по показаниям врача, часто при наличии ряда проблем у матери.

Какие патологии помогает обнаружить допплер плода

Расшифровка допплерометрии делается врачом. На основании полученных данных специалист располагает возможностью не только определить степень нарушения кровотока (их всего 3 — об этом пойдет речь ниже), но и диагностировать многие заболевания: фетоплацентарную недостаточность, гипоксию плода.

• Фетоплацентарная недостаточность — комплекс морфофункциональных нарушений со стороны плода и плаценты. Причины возникновения: экстрагенитальные патологии и сопутствующие гинекологические заболевания, беременность, протекающая с осложнениями.
• Гипоксия плода — кислородное голодание в утробе матери. Легкая гипоксия провоцирует изменения в обмене веществ плода, мешает нормальному формированию и развитию. Гипоксия в тяжелой форме может повлечь ишемию, некрозы и даже смерть плода.

На ранних сроках гипоксия определяется крайне тяжело. На это может указывать только наличие определенных заболеваний у матери, вредных привычек. Выявить гипоксию поможет в том числе допплеровское исследование.

Только допплер способен заметить обвитие пуповиной.

Допплерометрия плода поможет выявить обвитие пуповиной и безошибочно определить, сколько раз она обмоталась вокруг шеи ребенка (один, два или даже три), насколько туго. От этого зависит тактика родов и, конечно же, жизнь малыша.

Кроме того, исследование может носить уточняющий характер. Например, прояснить, страдает ли маленький по размерам плод синдромом задержки развития или это просто здоровый маловесный малыш.

3 степени нарушения кровотока

• Первая степень легкая. В этом случае будущей маме полагается динамическое наблюдение врачей с назначением лекарств, улучшающих циркуляцию крови, контроль КТГ (кардиотокография) и допплер 1 раз в неделю.
• Вторая степень требует прохождения КТГ и допплера каждые 2 дня. Прием лекарств, выписанных врачом, обязателен. Если терапия помогает, женщине можно спокойно дожидаться родов. Если же будут выявлены отклонения, может быть назначено кесарево сечение.
• Третья степень нарушения кровотока — тяжелая . Чаще всего является показанием к досрочному кесареву.

Кому показано допплеровское исследование

Первый раз УЗИ с допплерометрией советуют проходить на 22–24 неделе. Как правило, на более ранних сроках проблемы с кровотоком редки.

Процедура назначается прежде всего женщинам, входящим в группу риска:

• страдающим сахарным диабетом, гипертонией, заболеваниями легких (бронхит, астма), сердца и сосудов, анемией, онкологическими заболеваниями. Под наблюдением врача должны находиться все женщины, имеющие хронические заболевания, негативно влияющие на состояние сосудов, а также страдающие тяжелой формой железодефицитной анемии, угрожающей гипоксией плода;
• имеющим вредные привычки (курение и другие);
• подвергшимся интоксикации;
• болеющим микробными и вирусными инфекциями (эти заболевания часто влекут за собой нарушения кровотока в сосудах пуповины и вызывают заболевания плаценты);
• имеющим резус-конфликт (когда у матери резус-фактор отрицательный, а у малыша — положительный может возникнуть отек плаценты);
• сталкивающихся с проблемами в предыдущих беременностях (мертворождение, синдром задержки развития плода, преждевременное созревание плаценты и другие);
• тем, у кого в эту беременность диагностированы различные патологии: маловодие, многоводие, синдром задержки развития плода;
• тем, у кого многоплодная беременность;
• женщинам в возрасте до 20 лет и после 35 лет. В этом возрасте выше риски любых патологий;
• женщинам, имеющим неудовлетворительную КТГ или подозрение на обвитие пуповиной (после прохождения УЗИ).

Также женщине стоит обратиться к врачу, если малыш в утробе ведет себя чересчур активно или наоборот — слишком вялый. Изменение ритма движений плода может указывать на гипоксию.

На сроке в 30–34 недели допплерометрия нужна всем беременным. Исследование делают во время планового УЗИ (если позволяют технические возможности медицинского учреждения, где наблюдается будущая мама).

Допплер плода важен для комплексной оценки роста и развития ребенка.

Что делать, если расшифровка допплерометрии плохая?

Если доппер показал нарушения кровотока, ситуация переходит под контроль врача. Тактика может быть различной в зависимости от степени нарушения — от наблюдения и назначения медикаментов до экстренной операции. Если проблема небольшая, будущая мама должна быть готова выполнять все назначения врача. Например, скорректировать питание, сократить количество жидкости, больше гулять, спать, избегать стресса.

Разумеется, такие серьезные диагнозы, как фетоплацентарная недостаточность или гипоксия плода не ставятся на основании одних лишь результатов ультразвукового допплеровского исследования. При подозрении на патологии развития плода проводится целый ряд диагностических процедур с определенным интервалом, включая КТГ.

Очень важно заметить малейшие отклонения от нормы как можно раньше, чтобы помочь маме выносить здорового малыша. К сожалению, если нарушения кровотока критические, лечению это не поддается. В таких случаях врачи предпринимают экстренные меры.

Данный материал носит информационный характер. Если вас что-то беспокоит, немедленно обратитесь к врачу!

Также женщине стоит обратиться к врачу, если малыш в утробе ведет себя чересчур активно или наоборот — слишком вялый. Изменение ритма движений плода может указывать на гипоксию.

Допплерометрия при беременности (допплерометрия в акушерстве, допплерометрия плода, допплерометрия пуповины, допплерометрия венозного протока)

Допплерометрия в акушерской практике, которая проводится беременным женщинам для диагностики патологии плода, обусловленной сосудистыми нарушениями, в обиходе называется по-разному. Так, в настоящее время для обозначения такой допплерометрии при беременности используют термины «допплерометрия плода», «допплерометрия пуповины», «допплерометрия венозного протока». Все эти термины обозначают одно и то же исследование – допплерометрию маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока при беременности для выявления патологии плода.

Общие сведения о допплерометрии маточно-плацентарного кровотока

Допплерометрия в акушерской практике проводится беременным женщинам с целью изучения маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока, которые обеспечивают кровоснабжение плода. Если имеются нарушения в маточно-плацентарном или фетоплацентарном кровотоке, то плод страдает от дефицита кровоснабжения, что провоцирует задержку его развития, внутриутробную гипоксию, осложнения в родах и т.д.

Кровоснабжение плода осуществляется в рамках физиологической системы мать-плацента-плод, которая, в свою очередь, состоит из двух основных компонентов – маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотоков. Маточно-плацентарный кровоток представлен маточными артериями, которые приносят кровь к плаценте. А фетоплацентарный кровоток представлен сосудами плаценты, из которых кровь через пуповину поступает непосредственно к плоду. То есть между организмами матери и плода стоит плацента, через которую кровь, обогащенная кислородом и питательными веществами, поступает к плоду, и уходит обратно в кровоток матери, насыщенная углекислым газом и продуктами обмена веществ. Далее уже из организма матери эти вещества выделяются наружу ее органами – почками, печенью, легкими.

Допплерометрия позволяет оценивать параметры кровотока в сосудах матки, плаценты и у плода, которые формируют маточно-плацентарный и фетоплацентарный кровотоки, и на основании этого выявлять различные расстройства кровообращения в системе мать-плацента-плод. Благодаря допплерометрии в акушерской практике выявляются различные расстройства кровообращения у плода (например, пороки сердца, гипоксия и проч.), фетоплацентарная недостаточность и осложнения беременности. Регистрация параметров кровотока в сосудах у плода, в плаценте и маточных артериях направлена, главным образом, на выявление плацентарной недостаточности и обусловленной ею задержки развития плода.

Важность допплерометрии для определения параметров кровотока в системе мать-плацента-плод не вызывает сомнений, так как в настоящее время общепризнано, что ведущим механизмом нарушения состояния и развития плода во время беременности и при различных акушерских осложнениях (токсикозах, гестозах и др.) является расстройства кровотока в маточных артериях и сосудах плаценты. Как следствие нарушений кровотока в сосудах матки и плаценты появляются различные нарушения кровообращения и у плода, что влечет за собой задержку его развития, гипоксию и т.д. В подавляющем большинстве случаев нарушения кровообращения в системе мать-плацента-плод однотипны, и не зависят от состояния самого плода и причинного фактора развития таких расстройств кровотока.

Высокая информативность, безопасность и простота выполнения допплерометрии делают этот метод пригодным для применения в течение всей беременности, в том числе на ранних и предродовых сроках гестации.

Показания к допплерометрии при беременности

Основными показаниями к допплерометрии в акушерстве является подозрение на следующие состояния и заболевания:

• Многоплодная беременность (двойня, тройня и т.д.);
• Акушерские осложнения беременности (гестоз, маловодие, преждевременное созревание плаценты, резус-конфликт, приращение плаценты, единственная артерия пуповины, аномалии сосудов, пузырный занос);
• Отягощенный акушерский анамнез (потери беременности, мертворождение в прошлом);
• Патология плода (задержка внутриутробного развития плода, дистресс плода, несоответствие размеров плода сроку беременности, аневризма вены Галена);
• Системные заболевания у беременной женщины (артериальная гипертензия, гипотония, патология почек, сахарный диабет, системная красная волчанка и проч.);
• Нарушения свертывания крови у беременной женщины;
• Переношенная беременность.

Если у женщины диагностирована фетоплацентарная недостаточность, то допплерометрию проводят каждые 2 – 3 недели, чтобы контролировать рост и развитие плода, и своевременно назначать терапию или принимать решение о срочном родоразрешении.

На каком сроке делают допплерометрию?

Регистрировать параметры кровотока в системе мать-плацента-плод можно уже с шестой недели беременности. На ранних сроках в первом триместре беременности кровоток носит венозный характер, имеет высокую турбулентность и низкую пульсацию. У женщин с риском самопроизвольных выкидышей, а также с врожденными патологиями плода пульсация кровотока выше нормы, что отражает преждевременное попадание крови матери в межворсинчатое пространство формирующейся плаценты, которое приводит к отслойке плаценты и потере беременности.

Однако поскольку критические сроки полного созревания плаценты и формирования плацентарного кровотока приходятся на 12 – 14-ую и 20 – 22-ую недели беременности, то разумно и рационально проводить допплерометрию только с начала второго триместра (с 13 – 14-ой недели). Именно поэтому при наличии показаний в настоящее время допплерометрия беременным проводится на сроках 12 – 14 недель, 18 – 22 недели и 30 – 34 недели. Наиболее часто делают допплерометрию только два раза в течение беременности – в 18 – 22 недели и в 30 – 34 недели.

Допплерометрия в сроке 13 – 14 недель позволяет прогнозировать дальнейшее течение беременности и риск развития осложнений. Допплерометрия в сроке 19 – 22 недели позволяет выявлять осложнения беременности со стороны матери и плода, диагностировать задержку его развития, гипоксию и проч. А допплерометрия на сроке 30 – 34 недели дает возможность предсказать исход беременности. Если показатели допплерометрии в конце беременности не в норме, то высок риск преждевременных родов, рождения малыша с низкой массой тела.

Если же у женщины подозревается осложнение беременности или патология плода, то допплерометрия может быть назначена на любом сроке беременности.

Показатели допплерометрии и их значение при беременности

При проведении допплерометрии маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотоков проводят изменение и анализ следующих показателей:

• Пиковая систолическая скорость кровотока (ПСС) в маточных артериях, артериях и вене пуповины, аорте плода, средней мозговой артерии плода, венозном протоке;
• Максимальная конечная диастолическая скорость (КДС) в маточных артериях, артериях и вене пуповины, аорте плода, средней мозговой артерии плода, венозном протоке;
• Усредненная по времени максимальная скорость кровотока (ТМАХ) в маточных артериях, артериях и вене пуповины, аорте плода, средней мозговой артерии плода, венозном протоке;
• Усредненная по времени средняя скорость кровотока (TAV) в маточных артериях, артериях и вене пуповины, аорте плода, средней мозговой артерии плода, венозном протоке;
• Индекс резистентности (ИР) в маточных артериях, артериях и вене пуповины, аорте плода, средней мозговой артерии плода;
• Пульсационный индекс (ПИ) в маточных артериях, артериях и вене пуповины, аорте плода, средней мозговой артерии плода;
• Систоло-диастолическое отношение (СДО) в маточных артериях, артериях и вене пуповины, аорте плода, средней мозговой артерии плода.

Пиковая систолическая скорость представляет собой максимальную скорость кровотока в момент сокращения сердца. Этот параметр определяется силой сократительной активности сердца, эластичностью стенки сосудов и величиной артериального давления.

Максимальная конечная диастолическая скорость – это скорость кровотока в сосудах в конечный момент расслабления сердца.

Усредненная по времени максимальная скорость кровотока – это средняя максимальная скорость за одно сокращение и одно расслабление сердца.

Усредненная по времени средняя скорость – это средняя скорость за одно сокращение и одно расслабление сердца.

Индекс резистентности (сопротивления сосудов, ИР) – это (ПСС — КДС)/ПСС.

Пульсационный индекс (ПИ) – это (ПСС – КДС)/ТМАХ.

Систоло-диастолическое отношение (СДО) – это отношение пиковой систолической скорости к конечной диастолической скорости.

Индекс пульсации является наиболее важным показателем среди индексов (ИР, ПИ и СДО), так как при нулевой диастолической скорости СДО вовсе теряет смысл, а ИР в таком случае будет равен единице при любых значениях ПСС.

Вообще при допплерометрии при беременности наибольшее значение придается индексам – СДО, ИР и ПИ, так как они позволяют сориентироваться относительно нормы и патологии кровотока без учета особенностей проведения исследования.

Нормы допплерометрии при беременности (нормы допплерометрии плода)

Нормальные показатели маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока в сроки планового обследования по показаниям в сосудах у здоровых беременных женщин без патологии плода приведены в таблице ниже. Так как оценка состояния кровотока при беременности основывается, главным образом, на значении индексов (СДО, ИР, ПИ), то мы приведем нормальные значения именно этих показателей.

Сосуд	Показатель кровотока	22 недели	32 недели	36 недель
Маточные артерии	ИР	0,36 – 0,68	0,34 – 0,61	0,33 – 0,58
	ПИ	0,92 – 1,90	0,50 – 1,48	0,43 – 1,42
	СДО	Менее 2,5	Менее 2,3	Менее 2,3
Артерии пуповины	ИР	0,61 – 0,82	0,52 – 0,75	0,46 – 0,71
	ПИ	1,17 – 1,52	1,67 – 1,10	0,57 – 1,05
	СДО	Менее 4,4	Менее 3,2	Менее 2,9
Средняя мозговая артерия плода	ПИ	1,44 – 2,37	1,49 – 2,41	1,36 – 2,28
	СДО	Менее 2,9	Менее 2,4	Менее 2,2
	ПСС	20,8 – 32,0	34,5 – 62,1	40,0 – 74,2
Аорта плода	ИР	0,68 – 0,87	0,67 – 0,87	0,66 – 0,87
	ПИ	1,49 – 2,17	1,53 – 2,29	1,55 – 2,35
	СДО	Менее 8,4	Менее 7,9	Менее 7,4
	ПСС	15,6 – 48,12	24,3 – 60,26	26,67 – 64,02
Венозный проток	КДС	Отсутствие отрицательных или нулевых значений КДС

В таблице мы привели нормальные значения показателей допплерометрии, которые важны для диагностики нарушений кровообращения и определения степени выраженности таких расстройств. Нами приведены данные норм по срокам, в которые в плановом порядке проводится допплерометрия беременным женщинам.

Допплерометрия плода: нормы по неделям

Так как часто допплерометрия при появлении показаний назначается не в стандартные сроки беременности, а в совершенно другие, ниже мы приведем таблицы с нормами основных индексов для разных сроков гестации, начиная с 20-ти недель. Нормальные значения показателей допплерометрии на сроках менее 20 недель не приводим, так как в этом нет смысла, поскольку исследование становится максимально информативным именно с 19-20-ой недели, когда полностью сформирована плацента.

Ниже в таблице приведены нормальные значения индексов допплерометрии для маточных артерий.

Срок беременности	Норма ИР маточных артерий	Норма ПИ маточных артерий	Норма СДО маточных артерий
20 недель	0,37 – 0,70	1,04 – 2,03	Менее 2,5
21 неделя	0,36 – 0, 69	0,98 – 1,96	Менее 2,5
22 недели	0,36 – 0,68	0,92 – 1,90	Менее 2,5
23 недели	0,36 – 0,68	0,86 – 1,85	Менее 2,5
24 недели	0,35 – 0,67	0,81 – 1,79	Менее 2,5
25 недель	0,35 – 0,66	0,76 – 1,74	Менее 2,4
26 недель	0,35 – 0,65	0,71 – 1,69	Менее 2,4
27 недель	0,34 – 0,64	0,67 – 1,65	Менее 2,4
28 недель	0,34 – 0,64	0,63 – 1,61	Менее 2,3
29 недель	0,34 – 0,63	0,59 – 1,57	Менее 2,3
30 недель	0,34 – 0,61	0,56 – 1,54	Менее 2,3
31 неделя	0,34 – 0,61	0,53 – 1,51	Менее 2,3
32 недели	0,34 – 0,61	0,50 – 1,48	Менее 2,3
33 недели	0,34 – 0,59	0,48 – 1,46	Менее 2,3
34 недели	0,34 – 0,59	0,46 – 1,44	Менее 2,3
35 недель	0,33 – 0,58	0,44 – 1,43	Менее 2,3
36 недель	0,33 – 0,58	0,43 – 1,42	Менее 2,3
37 недель	0,33 – 0,57	0,42 – 1,41	Менее 2,3
38 недель	0,33 – 0,57	0,42 – 1,40	Менее 2,3
39 недель	0,33 – 0,57	0,42 – 1,40	Менее 2,3
40 недель	0,32 – 0,57	0,42 – 1,40	Менее 2,3

Необходимо знать, что в ходе допплерометрии определяют кровоток в левой и правой маточных артериях, так как диагностическое значение имеет как расстройство кровотока только в одной артерии, так и в обеих. В норме показатели ИР, ПИ и СДО обеих маточных артерий должны укладываться в нормальные пределы. Если при этом значения индексов в правой и левой артериях немного отличаются, но в пределах нормы, то это физиологическая ситуация, не свидетельствующая о патологии, так как тело человека асимметрично. Если же имеет место повышение значений ИР, ПИ и СДО в одной или обеих маточных артериях, то это свидетельствует о нарушении кровотока.

Повышение значений ИР, ПИ и СДО в одной маточной артерии, возможно, свидетельствует о развитии гестоза у женщины, для которого характерно прогрессирующее течение с постепенным ухудшением кровотока в будущем и в пуповине, и в сосудах плода. Поэтому при выявлении такого нарушения кровотока только в одной маточной артерии следует регулярно (раз в 2 – 3 недели) проходить допплерометрию для отслеживания состояния кровообращения в плаценте и у плода. При появлении признаков расстройства кровотока в пуповине и сосудах плода нужно будет проводить лечение, направленное на нормализацию кровообращения и недопущение отставания в развитии малыша.

Однако не стоит пугаться, когда выявляются повышенные ИР, ПИ и СДО в одной маточной артерии, так как в большинстве случаев нарушение кровотока только в одной маточное артерии свидетельствует только об асимметрии маточно-плацентарного кровотока. И если при этом ребенок развивается нормально, его размеры соответствуют сроку гестации, то все в порядке, и плацента справляется со своими функциями.

Когда значения ИР, ПИ и СДО выше нормы в обеих маточных артериях, то это свидетельствует о расстройстве маточно-плацентарного кровотока, а также о высоком риске гестоза и преэклампсии. В такой ситуации врач поставит степень таких нарушений и назначит необходимое лечение.

Беременные женщины также должны знать, что на 18 – 21-ой неделях гестации часто наблюдается временное нарушение кровотока в маточных артериях, которое обусловлено завершающим этапом формирования плаценты. Если допплерометрия была проведена в данные сроки беременности и выявила нарушения кровотока маточных артерий, то нужно не пугаться и не начинать срочное лечение, а просто пройти исследование повторно на 22-ой неделе.

В таблице ниже приведены нормальные значения показателей допплерометрии для артерий пуповины.

Срок беременности	Норма ИР артерий пуповины	Норма ПИ артерий пуповины	Норма СДО артерий пуповины
18 недель	0,64 – 0,86	1,53 – 1,90	Менее 4,4
19 недель	0,64 – 0,85	1,45 – 1,78	Менее 4,4
20 недель	0,63 – 0,84	1,25 – 1,65	Менее 4,4
21 неделя	0,62 – 0,83	1,18 – 1,51	Менее 4,4
22 недели	0,61 – 0,82	1,17 – 1,52	Менее 4,4
23 недели	0,60 – 0,82	1,09 – 1,41	Менее 4,4
24 недели	0,59 – 0,81	0,96 – 1,27	Менее 4,4
25 недель	0,58 – 0,80	0,98 – 1,33	Менее 3,8
26 недель	0,58 – 0,79	0,86 – 1,16	Менее 3,8
27 недель	0,57 – 0,79	0,86 – 1,16	Менее 3,8
28 недель	0,56 – 0,78	0,87 – 1,23	Менее 3,2
29 недель	0,55 – 0,78	0,88 – 1,17	Менее 3,2
30 недель	0,54 – 0,77	0,76 – 1,13	Менее 3,2
31 неделя	0,53 – 0,76	0,71 – 0,99	Менее 3,2
32 недели	0,52 – 0,75	0,67 – 1,10	Менее 3,2
33 недели	0,51 – 0,74	0,59 – 0,93	Менее 3,2
34 недели	0,49 – 0,73	0,58 – 0,99	Менее 2,9
35 недель	0,48 – 0,72	0,57 – 1,05	Менее 2,9
36 недель	0,46 – 0,71	0,57 – 1,05	Менее 2,9
37 недель	0,44 – 0,70	0,57 – 1,05	Менее 2,9
38 недель	0,43 – 0,69	0,37 – 1,08	Менее 2,9
39 недель	0,42 – 0,68	0,37 – 1,08	Менее 2,9
40 недель	0,41 – 0,67	0,37 – 1,08	Менее 2,9

Пуповина в норме состоит из двух артерий и одной вены. Иногда встречается аномалия, когда артерия пуповины только одна. Однако наличие одной артерии не всегда приводит к негативным последствиям для плода. Напротив, в большинстве случаев такой аномалии малыш приспосабливается к имеющимся реалиям и совершенно нормально развивается. Только рождаются такие дети маловесными, хотя и абсолютно нормальными, здоровыми и развитыми. Соответственно, когда в пуповине только одна артерия, но показатели кровотока в ней по данным допплерометрии в норме, то это физиологическая особенность, не представляющая повода для беспокойства. Но когда кровоток в единственной артерии пуповины нарушен, то нужно срочно проходить курс лечения, так как при его отсутствии плод через некоторое время начнет отставать в развитии. Если кровоток в единственной пуповинной артерии не удается нормализовать, а плод ощутимо отстает в развитии, то врачи проводят досрочное экстренное родоразрешение.

Вне зависимости от того, одна или две артерии имеются в пуповине, кровоток в данной структуре оценивается по ИР, ПИ и СДО. Если эти показатели в норме, то и пуповинный кровоток не нарушен. Следует знать, что ПИ и ИР при нормальном течении беременности постепенно снижаются по мере увеличения срока гестации, и достигают минимальных значений к родам.

Но если ИР, ПИ и СДО выше нормы, то это свидетельствует о расстройстве кровотока в артериях пуповины и требует немедленной дополнительной оценки развития плода и лечения – при нарушении пуповинного кровотока плод обязательно будет отставать в развитии. Просто это может произойти раньше или позже, в зависимости от степени тяжести нарушения кровотока в пуповинных артериях. Именно поэтому при выявлении нарушения кровотока в артериях пуповины, даже при нормальном развитии плода, следует обязательно пройти курс терапии, направленный на нормализацию кровообращения. Ведь нарушение пуповинного кровотока без лечения через некоторое время обязательно приведет к задержке развития плода.

В ходе допплерометрии также оценивается состояние кровотока в вене пуповины. В норме в этой вене не должно быть нулевых и отрицательных значений диастолической скорости кровотока. Если же появляются реверсивные или нулевые значения диастолической скорости кровотока в вене пуповины, то это свидетельствует о том, что кровоток находится в критическом состоянии, и если не принять меры, то через 2 – 3 суток плод погибнет. Обычно при выявлении такой патологии срочно проводят кесарево сечение, чтобы спасти малыша. Если срок беременности слишком мал для экстренного кесарева сечения, то врачи смотрят на показатели допплерометрии венозного протока. И если таковые в норме, то на фоне постоянно проводимого лечения беременность поддерживают и доводят до сроков, на которых можно выполнить срочное родоразрешение с высокими шансами плода на выживание.

В таблице ниже приведены нормальные значения допплерометрии для средней мозговой артерии плода (СМА).

Срок беременности	Норма ПИ средней мозговой артерии плода	Норма ПСС средней мозговой артерии плода	Норма СДО средней мозговой артерии плода
20 недель	1,36 – 2,31	18,1 – 26,0	Не менее 2,9
21 неделя	1,40 – 2,34	19,5 – 29,0	Не менее 2,9
22 недели	1,44 – 2,37	20,8 – 32,0	Не менее 2,9
23 недели	1,47 – 2,40	22,2 – 35,0	Не менее 2,9
24 недели	1,49 – 2,42	23,6 – 38,1	Не менее 2,9
25 недель	1,51 – 2,44	24,9 – 41,1	Не менее 2,7
26 недель	1,52 – 2,45	26,3 – 44,1	Не менее 2,7
27 недель	1,53 – 2,45	27,7 – 47,1	Не менее 2,7
28 недель	1,53 – 2,46	29,0 – 50,1	Не менее 2,4
29 недель	1,53 – 2,45	30,4 – 53,1	Не менее 2,4
30 недель	1,52 – 2,44	31,8 – 56,1	Не менее 2,4
31 неделя	1,51 – 2,43	33,1 – 59,1	Не менее 2,4
32 недели	1,49 – 2,41	34,5 – 62,1	Не менее 2,4
33 недели	1,46 – 2,39	35,9 – 65,1	Не менее 2,4
34 недели	1,43 – 2,36	37,2 – 68,2	Не менее 2,2
35 недель	1,40 – 2,32	38,6 – 71,2	Не менее 2,2
36 недель	1,36 – 2,28	40,0 – 74,2	Не менее 2,2
37 недель	1,32 – 2,24	41,3 – 77,2	Не менее 2,2
38 недель	1,27 – 2,19	42,7 – 80,2	Не менее 2,2
39 недель	1,21 – 2,14	44,1 – 83,2	Не менее 2,2
40 недель	1,15 – 2,08	45,4 – 86,2	Не менее 2,2

Параметры допплерометрии средней мозговой артерии плода отражают кровоснабжение центральной нервной системы развивающегося ребенка. Признаками нарушения кровоснабжения ЦНС плода является снижение значений индекса ПИ и СДО, а также снижение или повышение систолической скорости кровотока. В таких ситуациях проводится дообследование для выявления причин нарушений кровоснабжения ЦНС плода, и далее, по возможности, лечение или экстренное родоразрешение.

В таблице ниже указаны нормальные значения допплерометрии для аорты плода.

Срок беременности	Норма ИР аорты плода	Норма ПИ аорты плода	Норма СДО аорты плода	Норма ПСС аорты плода, см/с
20 недель	0,68 – 0,87	1,49 – 2,16	Менее 8,4	12,27 – 44,11
21 неделя	0,68 – 0,87	1,49 – 2,16	Менее 8,4	14,10 – 46,28
22 недели	0,68 – 0,87	1,49 – 2,17	Менее 8,4	15,60 – 48,12
23 недели	0,68 – 0,87	1,49 – 2,18	Менее 8,4	16,87 – 49,74
24 недели	0,68 – 0,87	1,49 – 2,19	Менее 8,4	18,00 – 51,20
25 недель	0,68 – 0,87	1,49 – 2,20	Менее 8,2	19,00 – 52,55
26 недель	0,68 – 0,87	1,49 – 2,21	Менее 8,2	19,92 – 53,81
27 недель	0,67 – 0,87	1,50 – 2,22	Менее 8,2	20,77 – 55,01
28 недель	0,67 – 0,87	1,50 – 2,24	Менее 7,9	21,55 – 56,13
29 недель	0,67 – 0,87	1,51 – 2,25	Менее 7,9	22,30 – 57,22
30 недель	0,67 – 0,87	1,51 – 2,26	Менее 7,9	23,02 – 58,26
31 неделя	0,67 – 0,87	1,52 – 2,28	Менее 7,9	23,66 – 59,27
32 недели	0,67 – 0,87	1,53 – 2,29	Менее 7,9	24,30 – 60,26
33 недели	0,67 – 0,87	1,53 – 2,31	Менее 7,9	24,92 – 61,21
34 недели	0,67 – 0,87	1,54 – 2,32	Менее 7,4	25,52 – 62,16
35 недель	0,66 – 0,87	1,55 – 2,34	Менее 7,4	26,10 – 63,08
36 недель	0,66 – 0,87	1,55 – 2,35	Менее 7,4	26,67 – 64,02
37 недель	0,66 – 0,87	1,56 – 2,36	Менее 7,4	27,24 – 64,93
38 недель	0,66 – 0,87	1,57 – 2,38	Менее 7,4	27,80 – 65,81
39 недель	0,66 – 0,87	1,57 – 2,39	Менее 7,4	28,37 – 66,72
40 недель	0,66 – 0,87	1,57 – 2,40	Менее 7,4	28,95 – 67,65

Кровоток аорты плода отражает снабжение малыша кислородом. То есть если нарушен кровоток в аорте плода, то это свидетельствует о его гипоксии. Причем тяжесть нарушений аортального кровотока соотносится с тяжестью гипоксии плода. Признаками нарушения кровотока в аорте плода является повышение значений ИП, ПИ и СДО выше нормы. Однако аортальный кровоток отражает степень гипоксии плода только с 22-24-ой недель беременности, вследствие чего врачи рекомендуют выполнять допплерометрию именно на сроках 22 – 24 недели гестации.

Относительно показателей допплерометрии венозного протока следует знать, что в норме не должно быть отрицательных или нулевых значений диастолической скорости, а все остальные показатели могут быть любыми. Если же по данным допплерометрии выявляются такие отрицательные или нулевые значения диастолической скорости, то это свидетельствует о гипотрофии, врожденных пороках правых отделов сердца, неиммунной водянке плода.

Расшифровка допплерометрии при беременности

В зависимости от характера и количества выявленных нарушений в показателях кровотока в системе мать-плацента-плод, выделяют три нижеописанные степени нарушения маточно-плацентарно-плодового кровообращения.

I степень. Самые легкие нарушения кровотока в системе мать-плацента-плод, которые характеризуются расстройством либо маточно-плацентарного, либо фетоплацентарного кровообращения, обычно не ведут к тяжелым последствиям. При первой степени нарушения кровообращения беременным обычно назначают препараты, улучшающие кровоток, и беременность доводят до нормального срока с родоразрешением через естественные пути. I степень нарушения кровотока подразделяется на две разновидности – IA и IБ.

Степень IA представляет собой нарушение маточно-плацентарного кровотока и нормальное фетоплацентарное кровообращение. Для этой степени характерно нарушение кровотока только в маточных артериях, а кровообращение в пуповине, аорте плода, средней мозговой артерии плода и венозном протоке в норме. Степень IA не опасна для плода, не приводит к его гибели, но требует лечения препаратами, улучшающими кровообращение (Трентал, Курантил и проч.) и регулярного наблюдения за состоянием малыша. Рекомендуется принимать выписанные врачом лекарства и раз в 5 – 7 дней выполнять допплерометрию, КТГ и УЗИ, и если плод по данным исследований не страдает, то вести беременность до родов. Но если по данным УЗИ, КТГ и допплерометрии плод будет страдать, то проводят досрочные роды.

Степень IБ представляет собой нарушение фетоплацентарного кровотока с нормальным маточно-плацентарным кровообращением. То есть показатели допплерометрии маточных артерий в норме, а нарушения кровотока выявляются в артериях пуповины. В таких ситуациях в обязательном порядке назначаются лекарственные препараты, улучшающие кровоток, такие, как Курантил, Трентал, Актовегин и проч. Кроме того, назначается анализ свертываемости крови (коагулограмма). Если по результатам коагулограммы выявляется повышение свертываемости крови (низкий МНО, высокий АЧТВ и т.д.), то дополнительно назначаются антикоагулянты, такие, как Аспирин в малых дозах, низкомолекулярные гепарины (Фраксипарин и проч.). Помимо проводимой терапии, один раз в 5 – 7 дней контролируют состояние плода, проводя УЗИ, КТГ и допплерометрию. Если показатели кровотока не ухудшаются, то беременность доводят до родов, которые вполне возможны через естественные пути. Но если показатели кровотока и состояние плода по данным КТГ, УЗИ и допплерометрии ухудшаются, несмотря на проводимую терапию, то женщину досрочно родоразрешают.

II степень. Представляет собой одновременное нарушение и фетоплацентарного, и маточно-плацентарного кровотока, когда не в норме оказываются показатели допплерометрии маточных артерий и пуповины. Но при этом нарушения кровотока не достигают критических значений, так как в венозном протоке отсутствуют нулевые и отрицательные значения конечной диастолической скорости. Вторая степень расстройства кровообращения в системе мать-плацента-плод может приводить к задержке развития плода и, в редких случаях, даже к гибели малыша. Поэтому при выявлении второй степени нарушений кровообращения беременную женщину госпитализируют в родильный дом, проводят необходимое лечение, и обязательно каждые два дня мониторируют состояние ребенка по данным УЗИ, КТГ и допплерометрии. Если, несмотря на проводимое лечение, показатели допплерометрии, УЗИ и КТГ ухудшаются, то проводят досрочное родоразрешение.

III степень. Отмечается критическое нарушение фетоплацентарного кровотока на фоне нарушенного или нормального маточно-плацентарного кровотока. Это значит, что показатели допплерометрии артерий пуповины не в норме, а показатели маточных артерий могут быть и в норме, и не в норме. Кроме того, для третьей степени нарушения кровообращения в системе мать-плацента-плод характерно наличие нулевых или отрицательных (реверсивных) диастолических скоростей в венозном протоке, которые и отражают критичность имеющихся расстройств кровотока.

При третьей степени нарушения кровообращения плоду угрожает смертельный исход в течение нескольких ближайших суток. Поэтому при диагностике третьей степени расстройств кровообращения в системе мать-плацента-плод срочно проводят кесарево сечение для спасения ребенка. Роды через естественные пути в таких случаях не проводят, так как они практически во всех случаях приводят к гибели плода.

Как делают допплерометрию при беременности?

Допплерометрия в 3 триместре. УЗИ Доплера при беременности, расшифровка результатов – видео

Рассчитать, какой срок беременности в неделях, и вычислить дату родов по последней менструации – видео

Курение во время беременности на разных сроках: влияние на плод. Отказ от курения при беременности – видео

Усредненная по времени средняя скорость – это средняя скорость за одно сокращение и одно расслабление сердца.

http://uzikab.ru/prenatalnaya/dopplerometriya-ploda-pri-beremennosti.htmlhttp://m.baby.ru/blogs/post/278371060-131892803/http://eva.ru/kids/pregnancy/read-dopplerometriya-vo-vremya-beremennosti-24290.htmhttp://pitaniemalysha.ru/beremennost-i-rody/dopplerometrija-ploda-komu-ee-naznachajut-i-zachem/http://www.tiensmed.ru/news/dopplerometria-ef3.html

Давайте вместе будем делать материал еще популярнее, и после его прочтения сделаем репост в удобную для Вас социальную сеть

.