Развитие медицины за последние пару десятков лет шагнуло далеко вперёд. Наряду с консервативными методами обследования, анализами и пальпацией применяются дополнительные способы с использованием специальной техники и оборудования. Именно к таким и относят УЗИ — исследование внутренних органов с помощью ультразвука.
Широкое применение ультразвук нашёл в акушерстве и гинекологии: простое и относительно безопасное обследование даёт возможность узнать о развитии плода, его внутренних органах, пол будущего ребенка, срок беременности, строение плаценты и отметить нарушения в развитии.
Что такое допплерометрия
Процедура проводится на обычном аппарате, предназначенного для УЗИ, оснащенного специальным программным обеспечением. Обычное УЗИ показывает состояние и структуру мягких тканей внутренних органов, отклонения от нормы. Допплерография позволяет оценить движущиеся объекты, например, движение крови по венам и артериям. Именно особенности кровяного потока в системе «мама-плод» изучает врач-гинеколог при получении результатов доплера.
Волны, излучающиеся ультразвуковым датчиком, отражаются от движущихся частиц гораздо чаще, чем от неподвижных. Но кровь движется по сосудам в разных направлениях: частота отраженных волн от частиц, движущихся от датчика, увеличивается, а к датчику – уменьшается, что даёт представление о скорости кровотока.
Результат изменения параметра представляется на экране монитора, где разными цветами (синим и красным) показана схема движения крови по всей кровеносной системе плода.
Среди женщин распространено мнение, что ультразвук довольно вреден для плода, а при допплере интенсивность волн ещё выше, поэтому некоторые будущие мамы просто отказываются проходить подобное обследование.
Однако, УЗИ у нас в стране делается почти два десятка лет (довольно большой срок), что позволяет говорить о его относительной безопасности для плода. Зато другими бескровными методами нельзя получить такой объём информации, который даёт нам ультразвук.
Как проводится допплерография
Данное исследование проводится в положении лёжа на спине, кожные покровы живота будущей мамы обрабатываются специальным гелеподобным средством, пропускающим ультразвуковые волны, а врач-узист водит датчиком по животу, получая результаты на мониторе.
В основном, никаких подготовительных мероприятий от будущей мамочки не требуется. Единственное, о чем могут попросить перед проведением исследования – ограничить приём пищи за пару часов до процедуры.
Что показывает УЗИ Доплера:
- Работу сердечной мышцы плода в состоянии покоя и в движении;
- Состояние клапанов и сосудов сердца ребенка;
- Работу периферийной кровеносной системы;
- Кровообращение в пуповине и плаценте;
- Функционирование органов беременной: почек, сердца, кровеносной системы.
Разновидности метода
Различают дуплексную допплерографию и триплексную. Первый вариант даёт в результате монохромную двухмерную картинку, по которой можно получить данные о движении крови по сосудам и программно рассчитать его скорость.
Но наиболее информативна все же триплексная допплерография (цветное картирование), дающая представление не только о скорости движения крови, но и о направлении, а также об анатомическом состоянии сосудов. На мониторе врач видит линии, окрашенные в два основных цвета — красный и синий, обозначающие движение крови в направлении от датчика и к нему.
Показания к исследованию
Допплерография дала возможность медикам установить, нормально ли развивается малыш в утробе матери, какие имеются нарушения в функционировании системы «мать-плацента-плод», отслеживать все отклонения в реальном времени, наблюдать за работой тех или иных сосудов в период беременности и не только.
Использование УЗИ Доплера при беременности позволяет
- Наблюдать за движением крови во время сокращений сердечно мышцы плода и матери
- Судить о размере, количестве и расположении кровеносных сосудов
- Определять точное место возникновения патологий
На сегодняшний день вряд ли найдётся хоть одна беременность, которая протекает без осложнений или каких-либо нарушений. Поэтому, даже, если в показаниях анализов будущей мамы отклонений не выявлено, наблюдающий гинеколог обязан направить её на это обследование.
Третий триместр выбран не случайно: именно на этом сроке плацента и плод уже достаточно развиты, чтобы увидеть все отклонения, которые возможны. Но до родов ещё далеко и у врачей ещё есть возможность подкорректировать те или иные отклонения.
Однако, существует целый ряд показаний для внеплановой допплерометрии на сроках от 20-24 недель. К таким показаниям могут относиться предполагаемые и фактические нарушения:
- Предполагаемая гипоксия плода
- Отклонения в развитии плода: врожденные пороки, заметные при обычном УЗИ
- Неравномерное развитие одного из плодов при многоплодный беременности
- Мало-/многоводие
- Преждевременное старение плаценты
- Несоответствие размеров плода положенному сроку
- Хронические заболевания у беременной: сахарный диабет, гипертония, болезни почек, гестоз, васкулиты
- Резус-конфликт матери и ребёнка
- Обвитие шеи ребенка пуповиной
- Неправильное положение плода в утробе
- Заметные отклонения в кардиотокографии (КТГ)
Также врач может направить будущую маму на внеплановое исследование при ранней/поздней беременности, травмах живота, неблагоприятных исходах прошлых беременностей, задержке родов.
Нормы и отклонения допплерометрии: таблицы
Как и при любом другом исследовании, в допплерографии различают нормальные значения и отклонения. Но, так как все беременные разные, то даже при благоприятном течении беременности не может быть одинаковых значений. Следовательно, допускается некий диапазон. При допплерометрии врач получает следующие показатели:
Показатели нормы индекса резистентности маточных артерий — это показатель, применяемый для оценки кровотока в больших сосудах матки.
Нормативные показатели пульсационного индекса маточных артерий
Обследуют две маточные артерии — левую и правую, при этом их показатели могут различаться. Это не является отклонением, главное — чтобы значения не выходили за рамки допустимого диапазона.
При отклонениях в одном показателе можно предположить маточно-плацентарного кровообращения. Если регистрируют отклонения в обоих показателях, то это может указывать нарушение маточно-плацентарного кровотока.
Нормативные показатели систоло-диастолического отношения в маточных трубах
Нормативные значения индекса резистентности артерий пуповины
Нормативные значения пульсационного индекса артерий пуповины
Показатели значений диастолического кровотока могут быть нулевыми или реверсными, что говорит о критическом состоянии плода, гибель которого произойдет через 2-3 дня. Если гестационный срок превышает 28 недель, то назначается экстренное кесарево сечение для спасения жизни младенца.
Нормативные значения систоло-диастолического отношения артерий пуповины
Отклонения в значениях кровотока в пуповине приводят к задержке развития ребенка.
Нормы УЗИ с доплером: средняя мозговая артерия плода
Максимальная скорость в среднемозговой артерии плода
Нормативные значения систоло-диастолического отношения в средней мозговой артерии
Нормативные значение пульсационного индекса аорты плода
Нормативные значения индекса резистентности аорты плода
Нормативные значения систолической скорости аорты плода
Нормативные значения систоло-диастолического отношения аорты плода
Нарушения кровотока в аорте плода возможно увидеть лишь после 22-24 недели беременности.
Как понять, есть ли гипоксия
Именно по результатам УЗИ Доплера гинеколог моет увидеть, имеет ли место кислородное голодание плода, получает ли ребенок все необходимые вещества и к чему готовиться при родах.
Какие нарушения может выявить допплерометрия плода?
-
Превышение значений ИР и СДО в маточных артериях — признак кислородного голодания плода. Впоследствии это может привести к задержке роста и развития.
На фето-плацентарную недостаточность укажет превышение значений доплера для артерии пуповины. Это патология сосудов, приводящая к страдниям плода. Также это признак гестоза.
На гипоксию одного из плодов при многоплодной беременности (трансфузионный синдром) указывает различие между показателями ИР и СДО в пуповинах.
Плохое самочувствие у ребенка может быть при задержке родов, сахарном диабете беременной, резус-конфликте. На это указывают увеличение показателей СДО и ИР в аорте.
Допплерография плода – одно из важных диагностических мероприятий, проводимых беременной, выявляющее нарушения в сосудах и маточно-плацентарно-плодовой системе. Благодаря полученным результатам анализа кровообращения врач принимает решение о тактике ведения беременности и родов в будущем.
Нормативные показатели систоло-диастолического отношения в маточных трубах
Допплерометрия при беременности (допплерометрия в акушерстве, допплерометрия плода, допплерометрия пуповины, допплерометрия венозного протока)
Допплерометрия в акушерской практике, которая проводится беременным женщинам для диагностики патологии плода, обусловленной сосудистыми нарушениями, в обиходе называется по-разному. Так, в настоящее время для обозначения такой допплерометрии при беременности используют термины «допплерометрия плода», «допплерометрия пуповины», «допплерометрия венозного протока». Все эти термины обозначают одно и то же исследование – допплерометрию маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока при беременности для выявления патологии плода.
Общие сведения о допплерометрии маточно-плацентарного кровотока
Допплерометрия в акушерской практике проводится беременным женщинам с целью изучения маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока, которые обеспечивают кровоснабжение плода. Если имеются нарушения в маточно-плацентарном или фетоплацентарном кровотоке, то плод страдает от дефицита кровоснабжения, что провоцирует задержку его развития, внутриутробную гипоксию, осложнения в родах и т.д.
Кровоснабжение плода осуществляется в рамках физиологической системы мать-плацента-плод, которая, в свою очередь, состоит из двух основных компонентов – маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотоков. Маточно-плацентарный кровоток представлен маточными артериями, которые приносят кровь к плаценте. А фетоплацентарный кровоток представлен сосудами плаценты, из которых кровь через пуповину поступает непосредственно к плоду. То есть между организмами матери и плода стоит плацента, через которую кровь, обогащенная кислородом и питательными веществами, поступает к плоду, и уходит обратно в кровоток матери, насыщенная углекислым газом и продуктами обмена веществ. Далее уже из организма матери эти вещества выделяются наружу ее органами – почками, печенью, легкими.
Допплерометрия позволяет оценивать параметры кровотока в сосудах матки, плаценты и у плода, которые формируют маточно-плацентарный и фетоплацентарный кровотоки, и на основании этого выявлять различные расстройства кровообращения в системе мать-плацента-плод. Благодаря допплерометрии в акушерской практике выявляются различные расстройства кровообращения у плода (например, пороки сердца, гипоксия и проч.), фетоплацентарная недостаточность и осложнения беременности. Регистрация параметров кровотока в сосудах у плода, в плаценте и маточных артериях направлена, главным образом, на выявление плацентарной недостаточности и обусловленной ею задержки развития плода.
Важность допплерометрии для определения параметров кровотока в системе мать-плацента-плод не вызывает сомнений, так как в настоящее время общепризнано, что ведущим механизмом нарушения состояния и развития плода во время беременности и при различных акушерских осложнениях (токсикозах, гестозах и др.) является расстройства кровотока в маточных артериях и сосудах плаценты. Как следствие нарушений кровотока в сосудах матки и плаценты появляются различные нарушения кровообращения и у плода, что влечет за собой задержку его развития, гипоксию и т.д. В подавляющем большинстве случаев нарушения кровообращения в системе мать-плацента-плод однотипны, и не зависят от состояния самого плода и причинного фактора развития таких расстройств кровотока.
Высокая информативность, безопасность и простота выполнения допплерометрии делают этот метод пригодным для применения в течение всей беременности, в том числе на ранних и предродовых сроках гестации.
Показания к допплерометрии при беременности
Основными показаниями к допплерометрии в акушерстве является подозрение на следующие состояния и заболевания:
- Многоплодная беременность (двойня, тройня и т.д.);
- Акушерские осложнения беременности (гестоз, маловодие, преждевременное созревание плаценты, резус-конфликт, приращение плаценты, единственная артерия пуповины, аномалии сосудов, пузырный занос);
- Отягощенный акушерский анамнез (потери беременности, мертворождение в прошлом);
- Патология плода (задержка внутриутробного развития плода, дистресс плода, несоответствие размеров плода сроку беременности, аневризма вены Галена);
- Системные заболевания у беременной женщины (артериальная гипертензия, гипотония, патология почек, сахарный диабет, системная красная волчанка и проч.);
- Нарушения свертывания крови у беременной женщины;
- Переношенная беременность.
Если у женщины диагностирована фетоплацентарная недостаточность, то допплерометрию проводят каждые 2 – 3 недели, чтобы контролировать рост и развитие плода, и своевременно назначать терапию или принимать решение о срочном родоразрешении.
На каком сроке делают допплерометрию?
Регистрировать параметры кровотока в системе мать-плацента-плод можно уже с шестой недели беременности. На ранних сроках в первом триместре беременности кровоток носит венозный характер, имеет высокую турбулентность и низкую пульсацию. У женщин с риском самопроизвольных выкидышей, а также с врожденными патологиями плода пульсация кровотока выше нормы, что отражает преждевременное попадание крови матери в межворсинчатое пространство формирующейся плаценты, которое приводит к отслойке плаценты и потере беременности.
Однако поскольку критические сроки полного созревания плаценты и формирования плацентарного кровотока приходятся на 12 – 14-ую и 20 – 22-ую недели беременности, то разумно и рационально проводить допплерометрию только с начала второго триместра (с 13 – 14-ой недели). Именно поэтому при наличии показаний в настоящее время допплерометрия беременным проводится на сроках 12 – 14 недель, 18 – 22 недели и 30 – 34 недели. Наиболее часто делают допплерометрию только два раза в течение беременности – в 18 – 22 недели и в 30 – 34 недели.
Допплерометрия в сроке 13 – 14 недель позволяет прогнозировать дальнейшее течение беременности и риск развития осложнений. Допплерометрия в сроке 19 – 22 недели позволяет выявлять осложнения беременности со стороны матери и плода, диагностировать задержку его развития, гипоксию и проч. А допплерометрия на сроке 30 – 34 недели дает возможность предсказать исход беременности. Если показатели допплерометрии в конце беременности не в норме, то высок риск преждевременных родов, рождения малыша с низкой массой тела.
Если же у женщины подозревается осложнение беременности или патология плода, то допплерометрия может быть назначена на любом сроке беременности.
Показатели допплерометрии и их значение при беременности
При проведении допплерометрии маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотоков проводят изменение и анализ следующих показателей:
- Пиковая систолическая скорость кровотока (ПСС) в маточных артериях, артериях и вене пуповины, аорте плода, средней мозговой артерии плода, венозном протоке;
- Максимальная конечная диастолическая скорость (КДС) в маточных артериях, артериях и вене пуповины, аорте плода, средней мозговой артерии плода, венозном протоке;
- Усредненная по времени максимальная скорость кровотока (ТМАХ) в маточных артериях, артериях и вене пуповины, аорте плода, средней мозговой артерии плода, венозном протоке;
- Усредненная по времени средняя скорость кровотока (TAV) в маточных артериях, артериях и вене пуповины, аорте плода, средней мозговой артерии плода, венозном протоке;
- Индекс резистентности (ИР) в маточных артериях, артериях и вене пуповины, аорте плода, средней мозговой артерии плода;
- Пульсационный индекс (ПИ) в маточных артериях, артериях и вене пуповины, аорте плода, средней мозговой артерии плода;
- Систоло-диастолическое отношение (СДО) в маточных артериях, артериях и вене пуповины, аорте плода, средней мозговой артерии плода.
Пиковая систолическая скорость представляет собой максимальную скорость кровотока в момент сокращения сердца. Этот параметр определяется силой сократительной активности сердца, эластичностью стенки сосудов и величиной артериального давления.
Максимальная конечная диастолическая скорость – это скорость кровотока в сосудах в конечный момент расслабления сердца.
Усредненная по времени максимальная скорость кровотока – это средняя максимальная скорость за одно сокращение и одно расслабление сердца.
Усредненная по времени средняя скорость – это средняя скорость за одно сокращение и одно расслабление сердца.
Индекс резистентности (сопротивления сосудов, ИР) – это (ПСС — КДС)/ПСС.
Пульсационный индекс (ПИ) – это (ПСС – КДС)/ТМАХ.
Систоло-диастолическое отношение (СДО) – это отношение пиковой систолической скорости к конечной диастолической скорости.
Индекс пульсации является наиболее важным показателем среди индексов (ИР, ПИ и СДО), так как при нулевой диастолической скорости СДО вовсе теряет смысл, а ИР в таком случае будет равен единице при любых значениях ПСС.
Вообще при допплерометрии при беременности наибольшее значение придается индексам – СДО, ИР и ПИ, так как они позволяют сориентироваться относительно нормы и патологии кровотока без учета особенностей проведения исследования.
Нормы допплерометрии при беременности (нормы допплерометрии плода)
Нормальные показатели маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока в сроки планового обследования по показаниям в сосудах у здоровых беременных женщин без патологии плода приведены в таблице ниже. Так как оценка состояния кровотока при беременности основывается, главным образом, на значении индексов (СДО, ИР, ПИ), то мы приведем нормальные значения именно этих показателей.
| Сосуд | Показатель кровотока | 22 недели | 32 недели | 36 недель |
| Маточные артерии | ИР | 0,36 – 0,68 | 0,34 – 0,61 | 0,33 – 0,58 |
| ПИ | 0,92 – 1,90 | 0,50 – 1,48 | 0,43 – 1,42 | |
| СДО | Менее 2,5 | Менее 2,3 | Менее 2,3 | |
| Артерии пуповины | ИР | 0,61 – 0,82 | 0,52 – 0,75 | 0,46 – 0,71 |
| ПИ | 1,17 – 1,52 | 1,67 – 1,10 | 0,57 – 1,05 | |
| СДО | Менее 4,4 | Менее 3,2 | Менее 2,9 | |
| Средняя мозговая артерия плода | ПИ | 1,44 – 2,37 | 1,49 – 2,41 | 1,36 – 2,28 |
| СДО | Менее 2,9 | Менее 2,4 | Менее 2,2 | |
| ПСС | 20,8 – 32,0 | 34,5 – 62,1 | 40,0 – 74,2 | |
| Аорта плода | ИР | 0,68 – 0,87 | 0,67 – 0,87 | 0,66 – 0,87 |
| ПИ | 1,49 – 2,17 | 1,53 – 2,29 | 1,55 – 2,35 | |
| СДО | Менее 8,4 | Менее 7,9 | Менее 7,4 | |
| ПСС | 15,6 – 48,12 | 24,3 – 60,26 | 26,67 – 64,02 | |
| Венозный проток | КДС | Отсутствие отрицательных или нулевых значений КДС | ||
В таблице мы привели нормальные значения показателей допплерометрии, которые важны для диагностики нарушений кровообращения и определения степени выраженности таких расстройств. Нами приведены данные норм по срокам, в которые в плановом порядке проводится допплерометрия беременным женщинам.
Допплерометрия плода: нормы по неделям
Так как часто допплерометрия при появлении показаний назначается не в стандартные сроки беременности, а в совершенно другие, ниже мы приведем таблицы с нормами основных индексов для разных сроков гестации, начиная с 20-ти недель. Нормальные значения показателей допплерометрии на сроках менее 20 недель не приводим, так как в этом нет смысла, поскольку исследование становится максимально информативным именно с 19-20-ой недели, когда полностью сформирована плацента.
Ниже в таблице приведены нормальные значения индексов допплерометрии для маточных артерий.
| Срок беременности | Норма ИР маточных артерий | Норма ПИ маточных артерий | Норма СДО маточных артерий |
| 20 недель | 0,37 – 0,70 | 1,04 – 2,03 | Менее 2,5 |
| 21 неделя | 0,36 – 0, 69 | 0,98 – 1,96 | Менее 2,5 |
| 22 недели | 0,36 – 0,68 | 0,92 – 1,90 | Менее 2,5 |
| 23 недели | 0,36 – 0,68 | 0,86 – 1,85 | Менее 2,5 |
| 24 недели | 0,35 – 0,67 | 0,81 – 1,79 | Менее 2,5 |
| 25 недель | 0,35 – 0,66 | 0,76 – 1,74 | Менее 2,4 |
| 26 недель | 0,35 – 0,65 | 0,71 – 1,69 | Менее 2,4 |
| 27 недель | 0,34 – 0,64 | 0,67 – 1,65 | Менее 2,4 |
| 28 недель | 0,34 – 0,64 | 0,63 – 1,61 | Менее 2,3 |
| 29 недель | 0,34 – 0,63 | 0,59 – 1,57 | Менее 2,3 |
| 30 недель | 0,34 – 0,61 | 0,56 – 1,54 | Менее 2,3 |
| 31 неделя | 0,34 – 0,61 | 0,53 – 1,51 | Менее 2,3 |
| 32 недели | 0,34 – 0,61 | 0,50 – 1,48 | Менее 2,3 |
| 33 недели | 0,34 – 0,59 | 0,48 – 1,46 | Менее 2,3 |
| 34 недели | 0,34 – 0,59 | 0,46 – 1,44 | Менее 2,3 |
| 35 недель | 0,33 – 0,58 | 0,44 – 1,43 | Менее 2,3 |
| 36 недель | 0,33 – 0,58 | 0,43 – 1,42 | Менее 2,3 |
| 37 недель | 0,33 – 0,57 | 0,42 – 1,41 | Менее 2,3 |
| 38 недель | 0,33 – 0,57 | 0,42 – 1,40 | Менее 2,3 |
| 39 недель | 0,33 – 0,57 | 0,42 – 1,40 | Менее 2,3 |
| 40 недель | 0,32 – 0,57 | 0,42 – 1,40 | Менее 2,3 |
Необходимо знать, что в ходе допплерометрии определяют кровоток в левой и правой маточных артериях, так как диагностическое значение имеет как расстройство кровотока только в одной артерии, так и в обеих. В норме показатели ИР, ПИ и СДО обеих маточных артерий должны укладываться в нормальные пределы. Если при этом значения индексов в правой и левой артериях немного отличаются, но в пределах нормы, то это физиологическая ситуация, не свидетельствующая о патологии, так как тело человека асимметрично. Если же имеет место повышение значений ИР, ПИ и СДО в одной или обеих маточных артериях, то это свидетельствует о нарушении кровотока.
Повышение значений ИР, ПИ и СДО в одной маточной артерии, возможно, свидетельствует о развитии гестоза у женщины, для которого характерно прогрессирующее течение с постепенным ухудшением кровотока в будущем и в пуповине, и в сосудах плода. Поэтому при выявлении такого нарушения кровотока только в одной маточной артерии следует регулярно (раз в 2 – 3 недели) проходить допплерометрию для отслеживания состояния кровообращения в плаценте и у плода. При появлении признаков расстройства кровотока в пуповине и сосудах плода нужно будет проводить лечение, направленное на нормализацию кровообращения и недопущение отставания в развитии малыша.
Однако не стоит пугаться, когда выявляются повышенные ИР, ПИ и СДО в одной маточной артерии, так как в большинстве случаев нарушение кровотока только в одной маточное артерии свидетельствует только об асимметрии маточно-плацентарного кровотока. И если при этом ребенок развивается нормально, его размеры соответствуют сроку гестации, то все в порядке, и плацента справляется со своими функциями.
Когда значения ИР, ПИ и СДО выше нормы в обеих маточных артериях, то это свидетельствует о расстройстве маточно-плацентарного кровотока, а также о высоком риске гестоза и преэклампсии. В такой ситуации врач поставит степень таких нарушений и назначит необходимое лечение.
Беременные женщины также должны знать, что на 18 – 21-ой неделях гестации часто наблюдается временное нарушение кровотока в маточных артериях, которое обусловлено завершающим этапом формирования плаценты. Если допплерометрия была проведена в данные сроки беременности и выявила нарушения кровотока маточных артерий, то нужно не пугаться и не начинать срочное лечение, а просто пройти исследование повторно на 22-ой неделе.
В таблице ниже приведены нормальные значения показателей допплерометрии для артерий пуповины.
| Срок беременности | Норма ИР артерий пуповины | Норма ПИ артерий пуповины | Норма СДО артерий пуповины |
| 18 недель | 0,64 – 0,86 | 1,53 – 1,90 | Менее 4,4 |
| 19 недель | 0,64 – 0,85 | 1,45 – 1,78 | Менее 4,4 |
| 20 недель | 0,63 – 0,84 | 1,25 – 1,65 | Менее 4,4 |
| 21 неделя | 0,62 – 0,83 | 1,18 – 1,51 | Менее 4,4 |
| 22 недели | 0,61 – 0,82 | 1,17 – 1,52 | Менее 4,4 |
| 23 недели | 0,60 – 0,82 | 1,09 – 1,41 | Менее 4,4 |
| 24 недели | 0,59 – 0,81 | 0,96 – 1,27 | Менее 4,4 |
| 25 недель | 0,58 – 0,80 | 0,98 – 1,33 | Менее 3,8 |
| 26 недель | 0,58 – 0,79 | 0,86 – 1,16 | Менее 3,8 |
| 27 недель | 0,57 – 0,79 | 0,86 – 1,16 | Менее 3,8 |
| 28 недель | 0,56 – 0,78 | 0,87 – 1,23 | Менее 3,2 |
| 29 недель | 0,55 – 0,78 | 0,88 – 1,17 | Менее 3,2 |
| 30 недель | 0,54 – 0,77 | 0,76 – 1,13 | Менее 3,2 |
| 31 неделя | 0,53 – 0,76 | 0,71 – 0,99 | Менее 3,2 |
| 32 недели | 0,52 – 0,75 | 0,67 – 1,10 | Менее 3,2 |
| 33 недели | 0,51 – 0,74 | 0,59 – 0,93 | Менее 3,2 |
| 34 недели | 0,49 – 0,73 | 0,58 – 0,99 | Менее 2,9 |
| 35 недель | 0,48 – 0,72 | 0,57 – 1,05 | Менее 2,9 |
| 36 недель | 0,46 – 0,71 | 0,57 – 1,05 | Менее 2,9 |
| 37 недель | 0,44 – 0,70 | 0,57 – 1,05 | Менее 2,9 |
| 38 недель | 0,43 – 0,69 | 0,37 – 1,08 | Менее 2,9 |
| 39 недель | 0,42 – 0,68 | 0,37 – 1,08 | Менее 2,9 |
| 40 недель | 0,41 – 0,67 | 0,37 – 1,08 | Менее 2,9 |
Пуповина в норме состоит из двух артерий и одной вены. Иногда встречается аномалия, когда артерия пуповины только одна. Однако наличие одной артерии не всегда приводит к негативным последствиям для плода. Напротив, в большинстве случаев такой аномалии малыш приспосабливается к имеющимся реалиям и совершенно нормально развивается. Только рождаются такие дети маловесными, хотя и абсолютно нормальными, здоровыми и развитыми. Соответственно, когда в пуповине только одна артерия, но показатели кровотока в ней по данным допплерометрии в норме, то это физиологическая особенность, не представляющая повода для беспокойства. Но когда кровоток в единственной артерии пуповины нарушен, то нужно срочно проходить курс лечения, так как при его отсутствии плод через некоторое время начнет отставать в развитии. Если кровоток в единственной пуповинной артерии не удается нормализовать, а плод ощутимо отстает в развитии, то врачи проводят досрочное экстренное родоразрешение.
Вне зависимости от того, одна или две артерии имеются в пуповине, кровоток в данной структуре оценивается по ИР, ПИ и СДО. Если эти показатели в норме, то и пуповинный кровоток не нарушен. Следует знать, что ПИ и ИР при нормальном течении беременности постепенно снижаются по мере увеличения срока гестации, и достигают минимальных значений к родам.
Но если ИР, ПИ и СДО выше нормы, то это свидетельствует о расстройстве кровотока в артериях пуповины и требует немедленной дополнительной оценки развития плода и лечения – при нарушении пуповинного кровотока плод обязательно будет отставать в развитии. Просто это может произойти раньше или позже, в зависимости от степени тяжести нарушения кровотока в пуповинных артериях. Именно поэтому при выявлении нарушения кровотока в артериях пуповины, даже при нормальном развитии плода, следует обязательно пройти курс терапии, направленный на нормализацию кровообращения. Ведь нарушение пуповинного кровотока без лечения через некоторое время обязательно приведет к задержке развития плода.
В ходе допплерометрии также оценивается состояние кровотока в вене пуповины. В норме в этой вене не должно быть нулевых и отрицательных значений диастолической скорости кровотока. Если же появляются реверсивные или нулевые значения диастолической скорости кровотока в вене пуповины, то это свидетельствует о том, что кровоток находится в критическом состоянии, и если не принять меры, то через 2 – 3 суток плод погибнет. Обычно при выявлении такой патологии срочно проводят кесарево сечение, чтобы спасти малыша. Если срок беременности слишком мал для экстренного кесарева сечения, то врачи смотрят на показатели допплерометрии венозного протока. И если таковые в норме, то на фоне постоянно проводимого лечения беременность поддерживают и доводят до сроков, на которых можно выполнить срочное родоразрешение с высокими шансами плода на выживание.
В таблице ниже приведены нормальные значения допплерометрии для средней мозговой артерии плода (СМА).
| Срок беременности | Норма ПИ средней мозговой артерии плода | Норма ПСС средней мозговой артерии плода | Норма СДО средней мозговой артерии плода |
| 20 недель | 1,36 – 2,31 | 18,1 – 26,0 | Не менее 2,9 |
| 21 неделя | 1,40 – 2,34 | 19,5 – 29,0 | Не менее 2,9 |
| 22 недели | 1,44 – 2,37 | 20,8 – 32,0 | Не менее 2,9 |
| 23 недели | 1,47 – 2,40 | 22,2 – 35,0 | Не менее 2,9 |
| 24 недели | 1,49 – 2,42 | 23,6 – 38,1 | Не менее 2,9 |
| 25 недель | 1,51 – 2,44 | 24,9 – 41,1 | Не менее 2,7 |
| 26 недель | 1,52 – 2,45 | 26,3 – 44,1 | Не менее 2,7 |
| 27 недель | 1,53 – 2,45 | 27,7 – 47,1 | Не менее 2,7 |
| 28 недель | 1,53 – 2,46 | 29,0 – 50,1 | Не менее 2,4 |
| 29 недель | 1,53 – 2,45 | 30,4 – 53,1 | Не менее 2,4 |
| 30 недель | 1,52 – 2,44 | 31,8 – 56,1 | Не менее 2,4 |
| 31 неделя | 1,51 – 2,43 | 33,1 – 59,1 | Не менее 2,4 |
| 32 недели | 1,49 – 2,41 | 34,5 – 62,1 | Не менее 2,4 |
| 33 недели | 1,46 – 2,39 | 35,9 – 65,1 | Не менее 2,4 |
| 34 недели | 1,43 – 2,36 | 37,2 – 68,2 | Не менее 2,2 |
| 35 недель | 1,40 – 2,32 | 38,6 – 71,2 | Не менее 2,2 |
| 36 недель | 1,36 – 2,28 | 40,0 – 74,2 | Не менее 2,2 |
| 37 недель | 1,32 – 2,24 | 41,3 – 77,2 | Не менее 2,2 |
| 38 недель | 1,27 – 2,19 | 42,7 – 80,2 | Не менее 2,2 |
| 39 недель | 1,21 – 2,14 | 44,1 – 83,2 | Не менее 2,2 |
| 40 недель | 1,15 – 2,08 | 45,4 – 86,2 | Не менее 2,2 |
Параметры допплерометрии средней мозговой артерии плода отражают кровоснабжение центральной нервной системы развивающегося ребенка. Признаками нарушения кровоснабжения ЦНС плода является снижение значений индекса ПИ и СДО, а также снижение или повышение систолической скорости кровотока. В таких ситуациях проводится дообследование для выявления причин нарушений кровоснабжения ЦНС плода, и далее, по возможности, лечение или экстренное родоразрешение.
В таблице ниже указаны нормальные значения допплерометрии для аорты плода.
| Срок беременности | Норма ИР аорты плода | Норма ПИ аорты плода | Норма СДО аорты плода | Норма ПСС аорты плода, см/с |
| 20 недель | 0,68 – 0,87 | 1,49 – 2,16 | Менее 8,4 | 12,27 – 44,11 |
| 21 неделя | 0,68 – 0,87 | 1,49 – 2,16 | Менее 8,4 | 14,10 – 46,28 |
| 22 недели | 0,68 – 0,87 | 1,49 – 2,17 | Менее 8,4 | 15,60 – 48,12 |
| 23 недели | 0,68 – 0,87 | 1,49 – 2,18 | Менее 8,4 | 16,87 – 49,74 |
| 24 недели | 0,68 – 0,87 | 1,49 – 2,19 | Менее 8,4 | 18,00 – 51,20 |
| 25 недель | 0,68 – 0,87 | 1,49 – 2,20 | Менее 8,2 | 19,00 – 52,55 |
| 26 недель | 0,68 – 0,87 | 1,49 – 2,21 | Менее 8,2 | 19,92 – 53,81 |
| 27 недель | 0,67 – 0,87 | 1,50 – 2,22 | Менее 8,2 | 20,77 – 55,01 |
| 28 недель | 0,67 – 0,87 | 1,50 – 2,24 | Менее 7,9 | 21,55 – 56,13 |
| 29 недель | 0,67 – 0,87 | 1,51 – 2,25 | Менее 7,9 | 22,30 – 57,22 |
| 30 недель | 0,67 – 0,87 | 1,51 – 2,26 | Менее 7,9 | 23,02 – 58,26 |
| 31 неделя | 0,67 – 0,87 | 1,52 – 2,28 | Менее 7,9 | 23,66 – 59,27 |
| 32 недели | 0,67 – 0,87 | 1,53 – 2,29 | Менее 7,9 | 24,30 – 60,26 |
| 33 недели | 0,67 – 0,87 | 1,53 – 2,31 | Менее 7,9 | 24,92 – 61,21 |
| 34 недели | 0,67 – 0,87 | 1,54 – 2,32 | Менее 7,4 | 25,52 – 62,16 |
| 35 недель | 0,66 – 0,87 | 1,55 – 2,34 | Менее 7,4 | 26,10 – 63,08 |
| 36 недель | 0,66 – 0,87 | 1,55 – 2,35 | Менее 7,4 | 26,67 – 64,02 |
| 37 недель | 0,66 – 0,87 | 1,56 – 2,36 | Менее 7,4 | 27,24 – 64,93 |
| 38 недель | 0,66 – 0,87 | 1,57 – 2,38 | Менее 7,4 | 27,80 – 65,81 |
| 39 недель | 0,66 – 0,87 | 1,57 – 2,39 | Менее 7,4 | 28,37 – 66,72 |
| 40 недель | 0,66 – 0,87 | 1,57 – 2,40 | Менее 7,4 | 28,95 – 67,65 |
Кровоток аорты плода отражает снабжение малыша кислородом. То есть если нарушен кровоток в аорте плода, то это свидетельствует о его гипоксии. Причем тяжесть нарушений аортального кровотока соотносится с тяжестью гипоксии плода. Признаками нарушения кровотока в аорте плода является повышение значений ИП, ПИ и СДО выше нормы. Однако аортальный кровоток отражает степень гипоксии плода только с 22-24-ой недель беременности, вследствие чего врачи рекомендуют выполнять допплерометрию именно на сроках 22 – 24 недели гестации.
Относительно показателей допплерометрии венозного протока следует знать, что в норме не должно быть отрицательных или нулевых значений диастолической скорости, а все остальные показатели могут быть любыми. Если же по данным допплерометрии выявляются такие отрицательные или нулевые значения диастолической скорости, то это свидетельствует о гипотрофии, врожденных пороках правых отделов сердца, неиммунной водянке плода.
Расшифровка допплерометрии при беременности
В зависимости от характера и количества выявленных нарушений в показателях кровотока в системе мать-плацента-плод, выделяют три нижеописанные степени нарушения маточно-плацентарно-плодового кровообращения.
I степень. Самые легкие нарушения кровотока в системе мать-плацента-плод, которые характеризуются расстройством либо маточно-плацентарного, либо фетоплацентарного кровообращения, обычно не ведут к тяжелым последствиям. При первой степени нарушения кровообращения беременным обычно назначают препараты, улучшающие кровоток, и беременность доводят до нормального срока с родоразрешением через естественные пути. I степень нарушения кровотока подразделяется на две разновидности – IA и IБ.
Степень IA представляет собой нарушение маточно-плацентарного кровотока и нормальное фетоплацентарное кровообращение. Для этой степени характерно нарушение кровотока только в маточных артериях, а кровообращение в пуповине, аорте плода, средней мозговой артерии плода и венозном протоке в норме. Степень IA не опасна для плода, не приводит к его гибели, но требует лечения препаратами, улучшающими кровообращение (Трентал, Курантил и проч.) и регулярного наблюдения за состоянием малыша. Рекомендуется принимать выписанные врачом лекарства и раз в 5 – 7 дней выполнять допплерометрию, КТГ и УЗИ, и если плод по данным исследований не страдает, то вести беременность до родов. Но если по данным УЗИ, КТГ и допплерометрии плод будет страдать, то проводят досрочные роды.
Степень IБ представляет собой нарушение фетоплацентарного кровотока с нормальным маточно-плацентарным кровообращением. То есть показатели допплерометрии маточных артерий в норме, а нарушения кровотока выявляются в артериях пуповины. В таких ситуациях в обязательном порядке назначаются лекарственные препараты, улучшающие кровоток, такие, как Курантил, Трентал, Актовегин и проч. Кроме того, назначается анализ свертываемости крови (коагулограмма). Если по результатам коагулограммы выявляется повышение свертываемости крови (низкий МНО, высокий АЧТВ и т.д.), то дополнительно назначаются антикоагулянты, такие, как Аспирин в малых дозах, низкомолекулярные гепарины (Фраксипарин и проч.). Помимо проводимой терапии, один раз в 5 – 7 дней контролируют состояние плода, проводя УЗИ, КТГ и допплерометрию. Если показатели кровотока не ухудшаются, то беременность доводят до родов, которые вполне возможны через естественные пути. Но если показатели кровотока и состояние плода по данным КТГ, УЗИ и допплерометрии ухудшаются, несмотря на проводимую терапию, то женщину досрочно родоразрешают.
II степень. Представляет собой одновременное нарушение и фетоплацентарного, и маточно-плацентарного кровотока, когда не в норме оказываются показатели допплерометрии маточных артерий и пуповины. Но при этом нарушения кровотока не достигают критических значений, так как в венозном протоке отсутствуют нулевые и отрицательные значения конечной диастолической скорости. Вторая степень расстройства кровообращения в системе мать-плацента-плод может приводить к задержке развития плода и, в редких случаях, даже к гибели малыша. Поэтому при выявлении второй степени нарушений кровообращения беременную женщину госпитализируют в родильный дом, проводят необходимое лечение, и обязательно каждые два дня мониторируют состояние ребенка по данным УЗИ, КТГ и допплерометрии. Если, несмотря на проводимое лечение, показатели допплерометрии, УЗИ и КТГ ухудшаются, то проводят досрочное родоразрешение.
III степень. Отмечается критическое нарушение фетоплацентарного кровотока на фоне нарушенного или нормального маточно-плацентарного кровотока. Это значит, что показатели допплерометрии артерий пуповины не в норме, а показатели маточных артерий могут быть и в норме, и не в норме. Кроме того, для третьей степени нарушения кровообращения в системе мать-плацента-плод характерно наличие нулевых или отрицательных (реверсивных) диастолических скоростей в венозном протоке, которые и отражают критичность имеющихся расстройств кровотока.
При третьей степени нарушения кровообращения плоду угрожает смертельный исход в течение нескольких ближайших суток. Поэтому при диагностике третьей степени расстройств кровообращения в системе мать-плацента-плод срочно проводят кесарево сечение для спасения ребенка. Роды через естественные пути в таких случаях не проводят, так как они практически во всех случаях приводят к гибели плода.
Как делают допплерометрию при беременности?
Допплерометрия в 3 триместре. УЗИ Доплера при беременности, расшифровка результатов – видео
Рассчитать, какой срок беременности в неделях, и вычислить дату родов по последней менструации – видео
Курение во время беременности на разных сроках: влияние на плод. Отказ от курения при беременности – видео
Допплерометрия позволяет оценивать параметры кровотока в сосудах матки, плаценты и у плода, которые формируют маточно-плацентарный и фетоплацентарный кровотоки, и на основании этого выявлять различные расстройства кровообращения в системе мать-плацента-плод. Благодаря допплерометрии в акушерской практике выявляются различные расстройства кровообращения у плода (например, пороки сердца, гипоксия и проч.), фетоплацентарная недостаточность и осложнения беременности. Регистрация параметров кровотока в сосудах у плода, в плаценте и маточных артериях направлена, главным образом, на выявление плацентарной недостаточности и обусловленной ею задержки развития плода.
Доплерометрия при беременности – это современный метод диагностики при помощи ультразвука, позволяющий объективно и полноценно исследовать кровообращение плода, плаценты и матки. По состоянию кровеносной системы можно оценить состояние плода, скорость его развития — не страдает ли малыш от недостатка кислорода, а также возможные патологические изменения. Допплерометрия плода — единственная методика, способная показать точное нахождение патологии сосудов (в матке, пуповине или плаценте).
Зачем и когда проводить допплерометрию при беременности
Сегодня заболевания сосудов — одна из наиболее распространенных проблем в медицинской практике. Своевременная диагностика позволяет выявить такие патологии еще на ранней стадии развития, а вместе с тем и многие факторы, способные вызвать развитие нарушений кровообращения.
» data-medium-file=»https://i1./medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/06/dopplerometriya-ploda.jpg?fit=441%2C300&ssl=1?v=1572898690″ data-large-file=»https://i1./medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/06/dopplerometriya-ploda.jpg?fit=808%2C550&ssl=1?v=1572898690″ src=»https://i2./medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/06/dopplerometriya-ploda-808×550.jpg?resize=790%2C538″ alt=»допплерометрия плода» width=»790″ height=»538″ srcset=»https://i1./medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/06/dopplerometriya-ploda.jpg?w=808&ssl=1 808w, https://i1./medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/06/dopplerometriya-ploda.jpg?w=441&ssl=1 441w, https://i1./medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/06/dopplerometriya-ploda.jpg?w=768&ssl=1 768w, https://i1./medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/06/dopplerometriya-ploda.jpg?w=949&ssl=1 949w» sizes=»(max-width: 790px) 100vw, 790px» data-recalc-dims=»1″ />
Ценность процедуры заключается в её высокой информативности, благодаря чему врач способен выявить не только уже развившуюся патологию, но и практически незаметные доклинические симптомы болезни. Процедура назначается после полного формирования плаценты — не ранее 18 недель, чаще на 32-34 неделе в качестве плановой проверки.
При наличии даже незначительных подозрений на нарушения развития плода – УЗИ с доплером проводят на любом сроке. Доплер делают в комплексе со скрининговым УЗИ , при этом по ощущениям для беременной женщины процедура ничем не отличается от классического УЗ-обследования.
Суть метода
Этот способ изучения кровеносной системы основан на применении эффекта Доплера.
Для обследования используется такой же ультразвук, как и при обыкновенном ультразвуковом исследовании. Отличие заключается в особом датчике, работающем на основе допплеровского эффекта, и интерпретации полученных данных. При исследовании фиксируются ультразвуковые волны, отраженные не от статичных тканей, а от подвижных объектов – клеток крови, в результате чего частота отраженных лучей сильно изменяется в сравнении с изучаемыми. Аппарат обрабатывает полученные данные и создает двухмерное цветное изображение. Благодаря этому возможно оценить скорость и направление кровотока, анатомию и проходимость сосудов.
Длительность допплерографии составляет 20 – 40 минут. Она не имеет ни противопоказаний, ни осложнений, ни негативного воздействия на организм. Исследование совершенно безболезненное и безопасное.
Показания
Гинекологи рекомендуют проходить обследование с доплером 1-2 раза во время беременности вместе с плановыми УЗИ . Если же есть проблемы, доппплер плода нужно сделать в ближайшие сроки. В основном допплерометрия назначается при несоответствии размеров плода гестационному возрасту. Также процедура проводится в следующих случаях:
- осложнения в вынашивании ребенка;
- фетоплацентарная недостаточность;
- у матери присутствуют хронические и тяжелые заболевания (сахарный диабет, гипертония, анемия, системные заболевания);
- резус-конфликт беременной и ребенка;
- многоплодная беременность;
- неиммунная водянка плода;
- неправильное положение плода в матке;
- преждевременное созревание плаценты;
- обвитие шеи ребенка пуповиной, подозрение на гипоксию;
- выраженное маловодие / многоводие;
- гестоз (поздний токсикоз, сопровождающийся ухудшением работы почек, сосудов и мозга — появляется белок в моче, повышается давление);
- травмы живота у беременной;
- хромосомные патологии младенца;
- плод шевелится меньше обычного или шевеления не ощущаются вовсе;
- неудовлетворительные результаты кардиотокографии;
- осложнения в вынашивании предыдущей беременности (преждевременные роды, выкидыш и т.д.).
Также УЗИ плода с доплером нужно пройти в случаях, если матери нет 20 лет или ей более 35 лет.
Что выявляет допплерометрия плода
Допплер помогает своевременно выявить гипоксию плода и избежать проблемы еще до того, как ребёнку будет угрожать опасность, или же свести негативные последствия к минимуму. С его помощью врач может узнать причины обвития пуповиной и увидеть сколько раз и насколько туго обвита шея младенца. Без этой жизненно необходимой информации специалисты не смогут выбрать правильную тактику родов, что ставит под угрозу здоровье и жизнь ребенка.
Также с помощью доплера можно увидеть:
- состояние и ритм работы сердца плода в состоянии покоя и движения;
- состояние сердечных клапанов основных кровеносных сосудов, артерий и вен;
- скорость и объем кровотока периферийной кровеносной системы;
- кровообращение в пуповине и плаценте;
- состояние кровеносной системы, сердца и почек беременной.
Полученная информация позволяет врачу оценить:
- проходимость и состояние сосудистого русла, наличие отклонений, блокирующих кровоток плода;
- насыщение кровью и питательными веществами всех тканей ребенка;
- проходимость и состояние пуповины, обвитие шеи младенца;
- эффективность работы плаценты;
- состояние и работа кровеносной системы женщины в период беременности.
» data-medium-file=»https://i1./medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/06/uzi-ploda-s-doplerom.jpg?fit=450%2C296&ssl=1?v=1572898689″ data-large-file=»https://i1./medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/06/uzi-ploda-s-doplerom.jpg?fit=837%2C550&ssl=1?v=1572898689″ src=»https://i1./medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/06/uzi-ploda-s-doplerom-837×550.jpg?resize=790%2C519″ alt=»узи плода с доплером» width=»790″ height=»519″ srcset=»https://i1./medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/06/uzi-ploda-s-doplerom.jpg?w=837&ssl=1 837w, https://i1./medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/06/uzi-ploda-s-doplerom.jpg?w=450&ssl=1 450w, https://i1./medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/06/uzi-ploda-s-doplerom.jpg?w=768&ssl=1 768w, https://i1./medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/06/uzi-ploda-s-doplerom.jpg?w=925&ssl=1 925w» sizes=»(max-width: 790px) 100vw, 790px» data-recalc-dims=»1″ />
Подготовка и особенности проведения УЗИ плода с доплером
Процедура не требует никаких подготовительных мер: ни рацион питания, ни наполненность мочевого пузыря и желудка не оказывают влияния на результаты обследования. Единственная рекомендация — сделать перерыв в еде на пару часов до обследования.
Беременной нужно взять с собой следующее: направление и результаты прошлых анализов и обследований (УЗИ, КТГ, ЭКГ), обменную карту беременной. Бумажные салфетки и одноразовую пеленку или полотенце не нужны — в нашей клинике все предоставляется бесплатно.
Методика проведения допплерометрии аналогична трансабдоминальному УЗИ. Женщина ложится на кушетку спиной и оголяет живот. Врач наносит на исследуемый участок специальный гель для лучшей проходимости ультразвуковых волн и затем водит по нему датчиком, параллельно исследуя полученные данные на мониторе. Интерпретация результатов выдается женщине в тот же день.
Доплерометрию при беременности можно проводить несколькими способами:
- Ультразвуковой допплер – применяется для оценки направления, интенсивности, характера кровотока в сосудах.
- Дуплексное исследование – отличается от предыдущего метода большей точностью и информативностью. Применяется для оценки кровотока сосудов и их анатомии.
- Цветное картирование – состояние даже мельчайших сосудов и их проходимость кодируется цветом.
Расшифровка результатов допплерометрии плода
Оценка состояния кровоснабжения с помощью допплера формируется на основе следующих показателей:
- Систоло-диастолическое отношение – отношение максимальной и минимальной скорости кровотока;
- Индекс резистентности – отношение разницы максимальной и минимальной скорости кровотока к максимальной в период сжатия;
- Пульсационный индекс – отношение разницы максимальной и минимальной скорости кровотока к средней скорости за полный цикл сердца.
Допплерометрия плода: норма по неделям и прогноз при отклонениях
Чтобы расшифровка результатов прошла правильно и все отклонения были выявлены, необходимо сравнить полученные данные с нормативными значениями с учетом гестационного срока.
» data-medium-file=»https://i1./medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/06/dopplerografiya.jpg?fit=404%2C300&ssl=1?v=1572898689″ data-large-file=»https://i1./medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/06/dopplerografiya.jpg?fit=740%2C550&ssl=1?v=1572898689″ src=»https://i1./medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/06/dopplerografiya-740×550.jpg?resize=740%2C550″ alt=»допплерография» width=»740″ height=»550″ srcset=»https://i1./medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/06/dopplerografiya.jpg?w=740&ssl=1 740w, https://i1./medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/06/dopplerografiya.jpg?w=404&ssl=1 404w, https://i1./medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/06/dopplerografiya.jpg?w=768&ssl=1 768w, https://i1./medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/06/dopplerografiya.jpg?w=950&ssl=1 950w» sizes=»(max-width: 740px) 100vw, 740px» data-recalc-dims=»1″ />
Показатели нормы индекса резистентности маточных артерий
Гестационный срок (недели)
Усредненный показатель ИР маточных артерий
- Ультразвуковой допплер – применяется для оценки направления, интенсивности, характера кровотока в сосудах.
- Дуплексное исследование – отличается от предыдущего метода большей точностью и информативностью. Применяется для оценки кровотока сосудов и их анатомии.
- Цветное картирование – состояние даже мельчайших сосудов и их проходимость кодируется цветом.
Во время беременности, особенно в последнем триместре, врачи часто направляют беременную женщину на допплерометрию. Допплерометрия позволяет определить скорость кровотока в сосудах. Наиболее доступными и удобными сосудами для исследования являются артерии пуповины плода, маточные артерии, средняя мозговая артерия и аорта плода.
Допплерометрию используют при таких заболеваниях беременной, как гестоз, гипертоническая болезнь, заболевания почек, диабет. А также для выяснения причин врожденных пороков развития плода, несоответствия размеров плода сроку беременности, маловодия, преждевременного созревание плаценты, врожденных пороков сердца, аномалий пуповины, хромосомной патологии.
Из-за того, что количественная оценка кровотока по сосуду достаточно сложна, в акушерстве чаще используют относительные показатели. Наиболее часто используют следующие показатели: индекс резистентности (ИР), пульсационный индекс (ПИ), систоло-диастолическое отношение (СДО). Высокие значения индексов характеризуют повышенное сопротивление кровотоку, низкие значения отражают снижение сопротивления кровотоку. Если СДО – более 4,4; ИР – более 0,773, измеренные в средней мозговой артерии начиная с 22 недели беременности, то это может говорить о возможных проблемах.
По результатам оценки индексов ставят различные степени нарушения кровотока. Существуют три степени нарушения кровообращения:
1 СТЕПЕНЬ:
А – нарушение маточно-плацентарного кровотока при сохраненном плодово-плацентарном кровотоке;
Б – нарушение плодово-плацентарного кровотока при сохраненном маточно-плацентарном кровотоке;
2 СТЕПЕНЬ: одновременное нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, не достигающие критических изменений (сохранен конечный диастолический кровоток);
3 СТЕПЕНЬ: критические нарушения плодово-плацентарного кровотока (отсутствие кровотока или реверсный диастолический кровоток) при сохраненном либо нарушенном маточно-плацентарном кровотоке.
Для постановки диагноза «Гипоксия плода» необходимо проверить кровоток в динамике, то есть повторить процедуру допплерометрии через некоторое время.
Если в результате исследования обнаружено нарушение кровотока, то в зависимости от степени нарушения, врач назначает соответствующее лечение или направляет на плановое родоразрешение.
Допплерометрия маточно-плацентарно-плодового кровотока: Назад
Эффект Допплера основан на изменении частоты звуковой волны в зависимости от скорости наблюдаемого излучателя. В нашем случае – изменение частоты отраженного ультразвукового сигнала от неравномерно движущейся среды – крови в сосудах. Изменения частоты отраженного сигнала регистрируются в виде кривых скоростей кровотока (КСК).
Гемодинамические нарушения в функциональной системе «мать-плацента-плод» являются ведущим патогенетическим механизмом нарушения состояния и развития плода при различных осложнениях беременности. При этом в подавляющем большинстве наблюдений гемодинамические нарушения характеризуются универсальностью и однотипностью изменений вне зависимости от состояния плода и этиопатогенетического фактора.
Изменение нормальных показателей КСК – есть неспецифическое проявление многих патологических состояний плода, причем во многих случаях предшествующие появлению клинических симптомов, важно что это относится и к основным патологическим состояниям при беременности – СЗРП, гипоксия плода, гестоз и др. При сроке от 18-19 до 25-26 недель Доппле-рометрия – метод выбора, т.к. биофизический профиль плода информативен с 26 недель, а кар-диотокография еще не показательна.
Методика допплерометрии предполагает получение кривых скоростей кровотока в сосудах маточно-плацентарно-плодового кровотока, вычисление индексов сосудистого сопротивления (ИСС), анализ полученных результатов.
Показания к допплерометрии
Заболевание беременной:
гестоз;
гипертоническая болезнь;
заболевания почек;
коллагеновые сосудистые заболевания;
диабет;
резус-сенсибилизация.
Заболевания и врожденные пороки развития плода
СЗРП;
несоответствие размеров плода сроку беременности;
необъяснимое маловодие;
преждевременное созревание плаценты;
неиммунная водянка;
диссоциированный тип развития плодов при многоплодной беременности;
врожденные пороки сердца;
патологические типы кардиотокограмм; аномалии пуповины;
хромосомная патология.
Осложненный акушерский анамнез (СЗРП, гестоз, дистресс плода и мертворождение при предыдущих беременностях).
Классификация нарушения кровообращения
1 СТЕПЕНЬ:
А – нарушение маточно-плацентарного кровотока при сохраненном плодово-плацентарном кровотоке;
Б – нарушение плодово-плацентарного кровотока при сохраненном маточно-плацентарном кровотоке;
2 СТЕПЕНЬ:
одновременное нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, не достигающие критических изменений (сохранен конечный диастолический кровоток).
3 СТЕПЕНЬ:
Критические нарушения плодово-плацентарного кровотока (отсутствие кровотока или реверсный диастолический кровоток) при сохраненном либо нарушенном маточно-плацентарном кровотоке.
При динамическом наблюдении не отмечается нормализация или улучшение показателей гемодинамики при 1А, 2 и 3 степени нарушения маточно-плацентарно-плодового кровотока. Отмечена нормализация плодово-плацентарного кровотока только при 1Б степени, обычно у беременных с угрозой прерывания.
Классификация нарушения гемодинамики плода
1 СТЕПЕНЬ – нарушение плодово-плацентарного кровотока, не достигающее критических значений и удовлетворительное состояние гемодинамики плода (нарушение кровотока только в артерии пуповины). СДО в грудной части аорты – 5,52 ± 0,14, во внутренней сонной артерии – 3,50 ± 1,3. Происходит компенсаторно снижение индекса диастолической функции обоих желудочков сердца плода в 58,3% случаев, повышение максимальной скорости кровотока через все клапаны сердца в 33,3%.
2 СТЕПЕНЬ – компенсированное нарушение гемодинамики плода (нарушение собственно гемодинамики плода). Централизация кровообращения плода. Снижение максимальной скорости кровотока через все клапаны сердца плода в 50% случаев, для левых отделов – в меньшей степени. Дальнейшее снижение показателя диастолической функции желудочков (Е/А). Сохраняется превалирование правых отделов сердца плода. Патологический спектр кровотока в аорте и/или внутренней сонной артерии плода. Аорта – нарушение кровообращения по типу нарушений в артерии пуповины. Во внутренней сонной артерии повышение уровня диастолическо-го кровотока – снижение сопротивления микроваскулярного русла полушарий головного моз-га плода. В 100% случаев нарушение кровообращения в этих сосудах вторичное по отношению к изменениям в артерии пуповины. Вторичность изменений во внутренней сонной артерии к изменениям в аорте плода не установлена. Первичное изменение кровообращения сосудов головного мозга встречается значительно реже (неплацентарный тип гипоксии плода).
2 степень не продолжительна, быстро переходит в 3 степень.
3 СТЕПЕНЬ – критическое состояние гемодинамики плода.Преобладание в функциональном отношении левых отделов сердца над правыми – более глубокая перестройка внутрисердечной гемодинамики, связанная с централизацией кровообращения. Усиление гипоксии плода – снижение чрезклапанного кровотока на 10,3% для клапанов левых отделов и на 23,3% – для правых. Функциональная недостаточность трикуспидального клапана в 66,7% случаев (потоки регургитации). Аорта – снижение диастолического кровотока до его отсутствия (69,6%). Снижение резистентности внутренней сонной артерии в 57,1% случаев. Сочетание одновременного нарушения в аорте и во внутренней сонной артерии чаще, чем во 2 степени нарушения (14,3% и 42,3% соответственно).
Этапность нарушений
1 степень во вторую переходит в среднем через 3 недели; 2 в 3 через 1,3 недели. Возможна компенсация нарушений в различных стадиях, больше в первой стадии, меньше – во второй. В 3 стадии – декомпенсация плодовой гемодинамики.
Перинатальные потери: 1 степень нарушения плодовой гемодинамики – 6,1% случаев, 2 степень – 26,7%, 3 степень – 39,3%.
После 29 недель пороговая величина СДО (хотя бы с одной стороны) – 2,4, ИР – 0,583.
При артериальной гипотонии в 88% случаев снижение МПК из-за малого минутного объема крови.
Снижение ФПК и МПК с высокой вероятностью указывает на возможность развития осложнений у новорожденных в раннем неонатальном периоде, в то же время отсутствие снижения не является достоверным диагностическим критерием недостаточности плацентарного кровообращения, которая является причиной хронического внутриутробного страдания плода в 45-60% случаев.
Основная причина гипотрофии – нарушение маточно-плацентарного кровотока.
Прогнозирование СЗРП:
При нарушении кровотока 1А степени синдром СЗРП развивается в 93,2% случаев; с од-ной стороны – в 66,7% случаев, с двух сторон -95,7%. При нарушении кровообращения 1Б сте-пени СЗРП развивается в 81,6% случаев. При одновременном снижении МПК и ФПК – в 100% случаев.
Под влиянием терапии возможно улучшение гемодинамики при легкой степени гестоза. При этом нарушение кровообращения в маточно-плацентарном звене менее подвержено положительной динамике, чем в плодово-плацентарном звене, что можно объяснить развитием морфологических изменений в сосудах матки вследствие гестоза. В то же время нормализация кровотока в 40% случаев в артерии пуповины предполагает возможный функциональный характер изменений фетоплацентарной гемодинамики. Однако при тяжелом течении гестоза фетоплацентарная гемодинамика после лечения существенно не изменялась. Появление «нулевого» или ретроградного кровотока в артерии пуповины, свидетельствующие о крайней степени страдания плода, диктует необходимость отказа от терапии в пользу экстренного родоразрешения.
Диагностическая значимость допплерометрии МА и АП достоверна только при наруше-нии кровотока, при ненормальных КСК. Однако допплерометрия МА и АП при несоответствии размеров плода сроку беременности (при подозрении на симметричную форму гипотрофии) может использоваться для дифференциальной диагностики со здоровым маловесных плодом. Наличие нормального кровотока при небольшом по размерам плоде в большинстве случаев будет говорить о наличии здорового маловесного плода.
Еще выводы:
Допплерометрия достаточно надежный метод диагностики состояния плода.
Нормальные показатели ФПК и МПК, мозгового кровотока не являются достоверными диагностическими критериями отсутствия нарушения состояния плода.
Снижение плацентарного кровотока в большинстве случаев сопровождается гипотрофией плода.
Есть четкая зависимость между характером кровотока в маточной артерии и выраженностью клинической картины гестоза (нарушение в 59,5%).
При гестозе нарушение кровообращения возникает только в одной артерии в 80,9% случаев (19,1% в 2-х маточных артериях). В связи с этим кровоток надо оценивать в обеих маточ-ных артериях.
При гестозе плодово-плацентарный кровоток нарушен почти у половины беременных; при СЗРП в 84,4% случаев.
Зависимости между частотой нарушений кровотока в артерии пуповины и клинической картиной гестоза не выявлено.
Нарушение кровотока в аорте плода сопровождается выраженной ФПН, клинически проявляется СЗРП 2 и 3 степени.
При гестозах первично нарушается кровоток в маточной артерии, затем, по мере углубления нарушений, в артерии пуповины.
Перинатальная смертность:
при нормальных показателях МПП кровотока и 1 степени нарушения случаев перинатальной смертности нет, 2 степени – в 13,3%, 3 степени – в 46,7% случаев.
Допплерометрическое исследование, проведенное у женщин с нарушением гемодинамики 3 степени в системе «мать-плацента-плод», позволило установить неэффективность проводимой терапии плацентарной недостаточности. При консервативном ведении родов перинатальная смертность составила 50%. При родоразрешении путем кесарева сечения перинатальных потерь не было.
Комплексная допплерометрическая оценка кровотока маточной артерии и артерии пуповины может рассматриваться как объективный показатель тяжести гестоза вне зависимости от его клинических проявлений.
Допплерометрия в правой маточной артерии – ценный метод в диагностике позволяющий во 2 триместре выделить группу беременных высокого риска по развитию позднего гестоза (с 20-24 недель, наиболее точно 24-28 недель). Достоверность составляет 98%. Согласно теории о преимущественном кровоснабжении правой маточной артерией матки, частота гестоза и СЗРП выше при расположении плаценты по левой стенке матки. У повторнородящих при расположении плаценты слева достоверно чаще развивается СЗРП, чем у первородящих. При плаценте расположенной справа различий нет. Вероятно, это происходит потому, что послеро-довая инволюция матки приводит к существенной редукции «неполноценного» русла левой МА.
Измерение ИСС в правой МА следует считать приемлемым методом отбора группы бе-ременных по развитию позднего токсикоза. Прогноз следует определять преимущественно во 2 триместре беременности.
Допплерометрия имеет высокую диагностическую и прогностическую ценность при осложнении беременности: ОПГ – гестоз, СЗРП, внутриутробная гипоксия плода.
Этот метод позволяет прогнозировать осложненное течение раннего неонатального периода и развитие неврологических нарушений у новорожденного.
Исход беременности и родов определяется не столько нозологической принадлежностью, сколько степенью нарушения гемодинамики в системе мать-плацента-плод.
Своевременная коррекция тактики ведения беременности и родов, медикаментозная терапия, проводимая с учетом допплерометрических показателей, могут снизить перинатальную заболеваемость и смертность, но не исключают высокого риска развития тяжелых неврологических осложнений в раннем неонатальном периоде.
Высокая диагностическая ценность исследования кровотока в МА при СЗРП объясняется тем, что первичным звеном развития данной патологии в большинстве случаев являются нарушения маточно-плацентарного кровотока. При изменении КСК в одной маточной артерии СЗРП развивается в 63,6% случаев, в 2-х – в 100% случаев.
При гестозе патологические КСК выявляются в 75% случаев. При тяжелых формах гестоза изменения происходят параллельно в артерии пуповины. При гипертонии точность прогнозирования неблагоприятных перинатальных исходов во время беременности значительно превышает точность клинических тестов (АД, клиренс креатинина, мочевина и др.).
При повышении СДО в маточной артерии более 2,6 прогнозирование неблагоприятных исходов с чувствительностью 81%, специфичностью 90%.
Если ориентироваться на дикротическую выемку чувствительность – 87%, специфичность до 95%.
Для прогноза осложнений в 3 триместре важна оценка КСК во 2 триместре беременности. Патологические КСК в 15-26 недель беременности – достоверный прогностический признак развития в 3 триместре гестоза и СЗРП. Выявление патологического снижения диастолического кровотока в маточной артерии на 4-16 недель предшествует появлению клинических симптомов гестоза. Исследование КСК в маточной артерии позволяет с большой точностью прогнозировать отслойку плаценты. За 4 недели до отслойки плаценты (у 4 из 7 беременных) отмечено патологическое снижение диастолического кровотока, появление дикротической вы-емки. При отслойке СДО в артерии пуповины повышается до 6,0.
Прогнозирование гестоза, СЗРП во 2 триместре.
Исследование проводилось в группе беременных с высоким риском развития плацентарной недостаточности: гипертония различного генеза, угроза прерывания, привычный выкидыш, пиелонефрит, рождение ранее детей с СЗРП, в анамнезе тяжелая форма гестоза.
Прогноз развития гестоза, СЗРП во 2 триместре беременности при выявлении различной степени нарушения кровообращения.1А степень 32,5% случаев гестоз 19%
СЗРП 14%
1Б3728 степень 7,3% случаев СЗРП 7%
2 степень 5,8% Гестоз 63%
СЗРП 100%
3 степень 7,3% Гестоз 64%
СЗРП 100%
При патологических КСК необходимо повторное обследование, так как повышение показателей ПМП кровотока может быть при наличии клинических и ультразвуковых признаков угрозы прерывания беременности (транзиторное нарушение кровообращения 1 степени). При повторных исследованиях, позволяющих выявить стабильные гемодинамические нарушения, значительно возрастает прогностическая ценность метода в отношении подтверждения или исключения развития гестоза или формирования СЗРП.
Тактика.
При отсутствии диастолического компонента или при отрицательных значениях диастолического кровотока в артерии пуповины или/и аорте плода родоразрешение в день обнаружения.
При отсутствии диастолического компонента (без отрицательного диастолического кровотока) после 31-32 недель – кесарево сечение. До 31 недели мониторные наблюдения с использованием нестрессового теста.
Отмечена прямая связь между отсутствием диастолического компонента кровотока в артерии пуповины и патологической пульсации в вене пуповины и перинатальной смертностью.
При нулевых и отрицательных значениях диастолического кровотока в артерии пуповины в 19,5-26,6% случаев выявляются хромосомные нарушения и врожденные пороки плода (!).
При отсутствии конечного диастолического кровотока более 4 недель при динамическом наблюдении, особенно во 2 триместре беременности, в 100% случаев выявляется хромосомная патология (чаще трисомия 18 и 21). В этих случаях чаще всего СЗРП не наблюдается.
При реверсивном кровотоке в диастолу обычно внутриутробная смерть плода наступает в течении 48-72 часов.
Время наступления гибели плода после выявления критического состояния плодово-плацентарного кровообращения колеблется от 1 до 16 дней (в среднем 6,1±1,5 дня) в сроке беременности 31-35 нед.
Учитывая неэффективность проводимой самой мощной терапии при критическом со-стоянии плодово-плацентарного кровотока, оправданным и единственно правильным является неотложное родоразрешение.
После 32-33 недель предпочтительным методом родоразрешением следует считать кесарево сечение, что позволяет избежать перинатальных потерь и значительно снизить частоту внутричерепных кровоизлияний и отдаленных постгипоксических осложнений у новорожденных, родившихся недоношенными и с малой массой тела.
Вопрос об акушерской тактике в сроки беременности 28-30 недель при критическом состоянии плодово-плацентарного кровотока остается дискутабельным. На современном этапе в эти сроки не оправдано экстренное абдоминальное родоразрешение, т.к. в большинстве наблюдений отмечаются выраженные метаболические сдвиги в организме плода или хромосомные нарушения.
Рациональным следует признать прерывание беременности до 28 недель, т.к. в большинстве данных случаев в динамике отмечается ухудшение показателей допплерометрии и быстрое нарастание тяжести гестоза, не поддающееся медикаментозной терапии.
Метод допплерометрии имеет большую диагностическую и прогностическую значи-мость в обнаружении критического состояния плода, особенно до 33-34 недель беременности, когда использование КТГ имеет значительное ограничение, а диагностическая ценность ее ос-тается невысокой.
После 34 недель беременности следует считать обоснованным досрочное родоразрешение путем операции кесарево сечение при выраженных нарушениях кровообращения (2-3 степени).
Тактика ведения беременности и родов в зависимости от степени нарушения маточно-плацентарно-плодового кровотока
1 СТЕПЕНЬ
Кратность исследования: до 30 недель – 1 раз в 3 недели, 30-34 нед.- 1 раз в 2 недели, 35-40 нед.- 1 раз в неделю.
При подозрении на ухудшение состояния плода допплерометрия проводится независимо от срока предыдущего исследования.
Проводится лечение плацентарной недостаточности; гестоза, диабета, другой патологии со стороны матери.
Кардиотахограмма плода – после 34 недель, определение биофизического профиля плода – после 26 недель.
Дородовая госпитализация в 36-37 недель в плановом порядке.
Родоразрешение через естественные родовые пути под тщательным контролем, с ранней амниотомией.
Учитывая наличие ложноотрицательных результатов допплерометрии при обследование беременных группы высокого перинатального риска, для объективной оценки состояния плода необходима его комплексная оценка – кардиотахограмма, биофизический профиль плода.
2 СТЕПЕНЬ
Обязательная госпитализация в стационар. Необходим допплерометрический контроль каждые 3-4 дня. Проводится интенсивная терапия плацентарной недостаточности для поддержания компенсаторных возможностей плода, лечение направленное на созревание легких плода, лечение патологии со стороны матери; пролонгирование беременности до 34-35 недель.
Родоразрешение путем операции кесарево сечение под эпидуральной анестезией.
3 СТЕПЕНЬ
Экстренное родоразрешение путем операции кесарево сечение. При недоношенной беременности консилиум принимает решение» исходя из желания матери.
При выявлении изолированного нарушения кровотока во внутренней сонной артерии, в средней мозговой артерии необходимо определение внеплацентарной причины гипоксии, проведение лечения. Контроль в динамике.
В дальнейшем необходимо внести коррективы в тактику ведения беременности и родов в зависимости от степени нарушения плодовой гемодинамики.
Исследование проводилось в группе беременных с высоким риском развития плацентарной недостаточности: гипертония различного генеза, угроза прерывания, привычный выкидыш, пиелонефрит, рождение ранее детей с СЗРП, в анамнезе тяжелая форма гестоза.
Головной мозг получает кровь из двух сосудистых бассейнов – из бассейна позвоночных артерий и бассейна внутренних сонных артерий. Именно поражение данных систем и вызывает инсульт. Нарушение кровообращения в бассейне позвоночных артерий. Позвоночные артерии являются ветвями подключичной артерии, входят на уровне С6 в канал, образованный отверстиями в поперечных отростках шейных позвонков (рис.1)
| Рис.1 | Позвоночная артерия. 1 – подключичная артерия; 2 – позвоночная артерия; 3 – передняя спинномозговая артерия; 4 – базилярная артерия |
Далее проникают в полость черепа, где на уровне варолиевого моста образуют базилярную (основную) артерию (рис.2). До образования основной артерии от позвоночных артерий отходят веточки, образующие переднюю артерию спинного мозга. Основная артерия распадается на две ветви, которые носят название задних мозговых артерий.
Нарушение кровообращения в бассейне позвоночных артерий (инсульт), так называемая вертебробазилярная недостаточность, обычно проявляется жалобами на нарушение равновесия, головокружение, тошноту, шум в ушах, голове, головные боли, возможно, появление таких бульбарных нарушений, как дизартрия, дисфония, дисфагия, недостаточность кровообращения в затылочных долях проявляется различными зрительными нарушениями.
| Рис.2 | Базилярная артерия. 1 – базилярная артерия; 2 – задняя мозговая артерия; 3 – верхняя мозжечковая артерия; 4 – передняя нижняя мозжечковая артерия; 5 – задняя нижняя мозжечковая артерия. |
Внезапное расстройство кровообращения в бассейне позвоночных артерий приводит к развитию так называемых дроп-атак: у больного внезапно нарушается мышечный тонус, он падает, не теряя при этом, сознания, мышечный тонус довольно быстро восстанавливается.
Развитие клинической симптоматики, свидетельствующей о нарушении кровообращения в бассейне позвоночной артерии может развиваться по «механизму обкрадывания». Синдром подключичного обкрадывания развивается при стенозе подключичной артерии до места отхождения позвоночной артерии. В результате, при работе одноименной верхней конечности, увеличивается кровоток в мышцах, который из-за недостаточности собственного обеспечения кровью, начинает потреблять кровь из бассейна одноименной позвоночной артерии, а клинически это проявляется недостаточностью кровообращения в вертебробазилярном сосудистом бассейне.
Нарушение кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии (инсульт). Внутренняя сонная артерия входит в полость черепа, располагается сбоку от турецкого седла и делится на конечные ветви: глазничную артерию, переднюю и среднюю мозговые артерии.
Нарушение кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии, при сохранности коллатералей и достаточном артериальном давлении, часто протекают бессимптомно. Клинически, нарушения в этом бассейне часто являются преходящими и проявляются гемипарезом с преобладанием в руке, отмечаются преходящие нарушения речи, нарушения чувствительности с дизэстезиями в виде онемения и т.д. Отличительным является преходящее нарушение зрения ипсилатерального глаза. Также возможны различные сочетания клинических проявлений, которые зависят от распространенности и локализации процесса и проявляются различными сочетаниями нарушения кровообращения в бассейне артерий, образующих виллизиев круг с одноименной стороны.
Средняя мозговая артерия. Является наиболее крупной ветвью внутренней сонной артерии (рис. 3). Нарушения кровообращения в бассейне средней мозговой артерии являются наиболее частыми. Это связано с обширной зоной головного мозга, которая кровоснабжается этой артерией: эта артерия, располагаясь в сильвиевой борозде, отдает веточки, кровоснабжающие почти всю конвекситальную поверхность головного мозга. В результате в зону кровоснабжения этой артерии входят проекционные двигательные, чувствительные зоны головного мозга, а также зоны мозга отвечающие за речь.
От средней мозговой артерии под прямым углом отходят ветви, кровоснабжающие подкорковые образования головного мозга и внутреннюю капсулу.
Клиника нарушения кровообращения в бассейне средней мозговой артерии: при поражении доминантного полушария отмечается контралатеральный гемипарез (особенно руки и лица), гемигипестезия, в первые дни отмечается снижение мышечного тонуса и сухожильных рефлексов, несмотря на наличие симптома Бабинского. Возможны вазомоторные и трофические нарушения, что связано с поражением вегетативных волокон. Возможно нарушение речи, которое при значительном поражении проявляется тотальной афазией, из других нарушений высших корковых функций возможно появление аграфии, алексии, апраксии.
При поражении недоминантного полушария наряду со схожими двигательными и чувствительными нарушениями (контрлатеральный гемипарез, гемигипестезия) развивается анозогнозия, нарушение схемы тела. В стадии реконвалесценции отмечается гемиплегическая походка или поза Вернике-Манна: «рука просит, нога косит», что связано со специфическим распределением мышечного тонуса в пораженных конечностях. При этом верхняя конечность согнута в локтевом и лучезапястном суставах, кисть пронирована, пальцы сжаты в кулак.
Передняя мозговая артерия. Почти сразу после отхождения от внутренней сонной артерии, передняя мозговая артерия отдает ветви, кровоснабжающие переднюю спайку, прозрачную перегородку, часть хиазмы, вентромедиальную часть стриатума, вентральную часть внутренней капсулы (рис.4).
Основной ствол передней мозговой артерии располагается на медиальной поверхности полушарий над мозолистым телом и кровоснабжает мозолистое тело, за исключением валика (бассейн задней мозговой артерии), медиальную поверхность лобной и теменной долей головного мозга, а также часть конвекситальной поверхности лобной и теменной долей, орбитальную зону, полюс лобных долей.
Поражение передней мозговой артерии встречается реже, чем нарушения кровообращения в бассейне средней мозговой артерии. Особенностью является преобладание пареза в ноге при гемиплегии, диспраксия левой руки, а также так называемая лобная психика, хватательные феномены.
Задняя мозговая артерия. Наиболее часто задние мозговые артерии являются конечными ветвями основной артерии (рис.5). Вместе с основной артерией, проксимальные части задних мозговых артерий кровоснабжают средний мозг, в том числе покрышку передней половины моста, латеральные и медиальные коленчатые тела, талямус, аммонов рог, основной ствол задней мозговой артерии кровоснабжает медиальную и вентральную поверхность затылочной и височной доли.
При нарушении кровообращения в бассейне задней мозговой артерии, клинически проявляется ишемия шпорной борозды и прилегающих к ней клиновидной и лингвальной извилин. Это приводит в тяжелых случаях к тотальной гемианопсии, при этом часто сохраняется макулярное зрение, в менее тяжелых случаях возможны различные вариации (элементы) гемианопсии, если очаг довольно распространенный, то может развиваться зрительная агнозия, алексия, аграфия.
Виллизиев круг. Мозговые артерии образуют на основании мозга замкнутый круг за счет передней соединительной артерии (соединяет передние мозговые артерии) и двух задних соединительных артерий (соединяют среднюю и заднюю мозговые артерии, каждая со своей стороны) (рис.6).
| Рис.6 | Сосуды основания головного мозга. 1 – позвоночная артерия; 2 – передняя спинномозговая артерия; 3 – артериальный круг Захарченко; 4 – базилярная артерия; 5 – передняя нижняя мозжечковая артерия; 6 – артерии моста; 7 – верхняя мозжечковая артерия; 8 – задняя мозговая артерия; 9 – средняя мозговая артерия; 10 – задняя соединительная артерия; 11 – передняя мозговая артерия; 12 – передняя соединительная артерия |
В результате образуется структура, названная виллизиевым кругом. В связи с одинаковым артериальным давлением в обеих внутренних артериях в норме кровоснабжение каждого полушария осуществляется отдельно, из соответствующей артерии. Виллизиев круг начинает функционировать иначе в условиях патологического процесса, когда появляется разница в давлении. Еще одна особенность кровоснабжения головного мозга: хотя и существуют связи между передней, средней и задней мозговыми артериями, этих коллатералей недостаточно для компенсации кровообращения в зоне поражения (в зоне выключенного сосуда). Наиболее часто встречаются аномалии виллизиевого круга в виде гипоплазии, аплазии и удвоения некоторых ее сосудов (рис.7)
Нозологические формы нарушения кровообращения. Преходящее нарушение мозгового кровообращения. Наиболее частой причиной преходящего нарушения мозгового кровообращения является эмболия (кардиогенной или артериальной природы), реже причиной являются стенозы артерий, кровоснабжающих головной мозг. Клиника преходящего нарушения мозгового кровообращения: часто больные предъявляют жалобы на предобморочное состояние.
Клинически наблюдают симптомокомплекс, характерный для нарушения мозгового кровообращения в каротидном или вертебробазилярном сосудистом бассейне. Обычно продолжительность очаговой неврологической симтоматики составляет 10 – 20 мин. Диагноз преходящего нарушения мозгового кровообращения правомочен, если очаговая неврологическая симптоматика регрессирует в течение 24 часов. Значение преходящего нарушения мозгового кровообращения очень велико, так как оно часто является предвестником тяжелой мозговой катастрофы (инсульт) и требует немедленной адекватной терапии.
Наиболее часто инсульт возникает в ночные или предутренние часы, пациент просыпается с очаговой неврологической симтоматикой. Для ишемического инсульта характерно постепенное развитие, так называемое ступенеобразное прогрессирование. При этом пациент обычно в сознании. Общемозговая симптоматика развивается при значительной распространенности очага поражения. Клинически отмечают признаки поражения, характерные для соответствующего сосудистого бассейна (см. выше).
Эмболия сосудов головного мозга. Наиболее частой причиной эмболии сосудов головного мозга являются различные наложения на клапанном аппарате левых камер сердца или наличие в полостях сердца тромбов, наиболее часто в сочетании с различными нарушениями сердечного ритма (часто это мерцательная аритмия).
Вторая наиболее встречаемая причина – это так называемая артерио-артериальная эмболия, когда происходит изъязвление атеросклеротической бляшки артерии, и атеросклеротические массы вызывают эмболию. Особенности клинической картины: инсульт возникает внезапно, больной теряет сознание, может развиться эпилептический приступ, обычно сразу развивается максимальный неврологический дефект, прогрессирование симптомов может наблюдаться при геморрагической трансформации инсульта, когда развивается кровоизлияние в зону инфаркта, или связано с ростом тромба по ходу поражения сосудистого бассейна.
Гемодинамический инсульт. Развивается при падении системного артериального давления, особенно чувствительны к этому лица с выраженным стенозом крупных артерий. При данной патологии инсульт развивается в зонах смежного кровоснабжения. Клиника складывается из очаговой неврологической симптоматики и клинической картины того заболевания, которое вызвало падение артериального давления.
Лакунарный инсульт. Это инсульт с размером очага до 1.5 см., при этом патологический процесс развивается в мелких мозговых артериях. Наиболее частой причиной является микроангиопатия сосудов головного мозга на фоне артериальной гипертензии, при этом наиболее часто поражаются артерии, кровоснабжающие подкорковые образования, что и определяет клиническую картину ограниченного поражения. Наиболее часто встречаются варианты лакунарного инсульта: развитие изолированного двигательного дефекта в виде гемипареза, изолированная гемигипестезия, сочетание гемигипестезии с гемипарезом, сочетание дизартрии со слабостью кисти, а также возможен вариант развития гемипареза с нарушением координации в этих же конечностях. Особенности клиники: отсутствует общемозговая симптоматика, нет очаговой патологии высших корковых функций.
Геморрагический инсульт. Наиболее частой формой геморрагического инсульта являются паренхиматозное и субарахноидальное кровоизлияние. Паренхиматозное кровоизлияние. Основной причиной кровоизлияния в ткань головного мозга является длительно существующая артериальная гипертензия, при которой развивается гипертоническая ангиопатия с образованием аневризм. Разрыв аневризмы вызывает образование гематомы, нарастание объема которой проявляется прогрессирующей неврологической симптоматикой. Наиболее часто поражаются сосуды, кровоснабжающие подкорковые образования головного мозга. Особенности клинической картины: очаговая неврологическая симптоматика возникает внезапно, часто на фоне высоких цифр артериального давления, чаще в дневное время, сопровождается выраженной общемозговой симптоматикой (интенсивная головная боль, тошнота, рвота), нарушением сознания, менингеальным синдромом.
При нарастании гематомы и отека головного мозга развивается дислокационный синдром с вклинением вещества головного мозга в затылочное отверстие, смещением медиальных отделов височной доли в вырезку намета мозжечка и сдавлением ствола. Ранним признаком дислокации является мидриаз на стороне поражения. Вклинение и кровоизлияние в желудочки головного мозга часто приводят к летальному исходу.
Субарахноидальное кровоизлияние. Субарахоидальное кровоизлияние сопровождается прорывом крови в подоболочечное пространство. Основной причиной является разрыв аневризмы сосудов, которые наиболее часто локализуются в области виллизиева круга, в местах врожденной или приобретенной деформации сосудистой стенки. Разрыв аномальной стенки аневризмы происходит под действием определенных факторов, наиболее частым из которых является артериальная гипертензия. Особенности клинической картины: часто за несколько дней пациента начинают беспокоить интенсивные головные боли.
Субарахноидальное кровоизлияние проявляется внезапной, интенсивной головной болью, иногда ощущением «жара в затылке», часто с потерей сознания, рвотой, возможны нарушения со стороны глазодвигательных нервов. Также характерен менингеальный синдром, который может проявиться не сразу, а через несколько часов. Очаговая неврологическая симптоматика. Летальность достаточно высокая, в первые дни погибает около 10 –15% пациентов в результате повторного кровоизлияния, ангиоспазма с развитием ишемического инсульта, дислокационного синдрома.
Кровоснабжение спинного мозга. Спинной мозг кровоснабажается из трех сосудистых бассейнов, условно разделенных на шейно-грудной, грудной, пояснично-грудной (рис.8).
| Рис.8 | Кровоснабжение спинного мозга. 1 – позвоночная артерия; 2 – аорта; 3 – артерия поясничного утолщения (артерия Адамкевича); 4 – подключичная артерия; 5 – спинной мозг; 6 – общая сонная артерия |
Верхние сегменты спинного мозга кровоснабжаются отходящими от позвоночных артерий непарной передней спинальной артерией, которая идет по вентральной срединной борозде спинного мозга, и двумя задними спинальными артериями – спускаются по дорсолатеральным бороздам спинного мозга вблизи корешков (это относится в основном к верхним трем шейным сегментам). Нижележащие отделы кровоснабжаются сегментарными корешково-спинномозговыми артериями, которые, в зависимости от уровня, образуются из различных сосудистых бассейнов. Они являются прдолжением передней и двух задних спинальных артерий, образуя анастомозы друг с другом.
Кровоснабжение среднего, нижнего шейных отделов и верхнегрудного отдела спинного мозга осуществляется из системы подключичной артерии (шейно-грудной бассейн). Нижележащие отделы (грудной, пояснично-грудной бассейн) кровоснабжаются из межреберных и поясничных артерий, отходящих от аорты.
На шейном уровне 3 передние корешково-спинномозговые артерии, в верхнем и среднем грудном отделе 2-3, в нижнем грудном, поясничном и крестцовом отделе спинного мозга 1-3 (причем часто одна из них больше других и носит название артерии поясничного утолщения (артерия Адамкевича)). Артерия Адамкевича обычно сопровождает на своем пути к передней спинальной артерии правый и левый корешок L2.
| Рис.9 | Кровоснабжение сегмента спинного мозга. 1 – передняя спинномозговая артерия; 2 – задняя спинномозговая артерия; 3 – сулькокомиссуральные ветви; 4 – огибающие ветви |
Передняя спинальная (спинномозговая) артерия образует сулькокомиссуральные ветви, которые проходят горизонтально через переднюю срединную щель и веерообразно рассыпаются на конечные ветви перед передней спайкой, кровоснабжая почти все серое вещество и окружающий ободок белого вещества, включая передние столбы (рис.9).
Другие ветви передней спинномозговой артерии носят название огибающих. Эти ветви огибают спинной мозг, анастомозируют с аналогичными ветвями задних спинальных (спинномозговых) артерий, в результате образуется так называемая сосудистая корона. Часть сосудистой короны, которая относится к передней спинномозговой артерии, кровоснабжает боковые и переднебоковые канатики, большую часть пирамидных путей. Задние спинномозговые артерии кровоснабжают задние канатики и вершины задних рогов.
Спинальный инсульт. Это заболевание довольно редкое. К причинам спинального инсульта относят атеросклероз аорты, расслаивающую аневризму аорты, т.е. заболевания более крупных сосудов, собственные артерии спинного мозга поражаются очень редко, что возможно, например, при нейросифилисе, который сопровождается васкулитом. Также возможна экстравазальная компрессия любым объемным процессом.
Также как и при развитии ишемического инсульта головного мозга, нарушение спинального кровообращения происходит в зонах смежного кровоснабжения. Особенности клиники: обычно нарушения спинального кровообращения происходят в бассейне передней спинальной артерии, что и определяет клинику. Часто возникает интенсивная боль в спине, иногда с иррадиацией по ходу корешков, парапарез, тазовые нарушения, из нарушений чувствительности — страдает поверхностная чувствительность (обнаруживают четкий уровень поражения), глубокая остается интактной (кровоснабжается из бассейна задней спинальной артерии).
Нарушение кровообращения в бассейне задней спинальной артерии возникает очень редко, клинически это расстройство проявляется поражением задних столбов спинного мозга и задних рогов, а также частично захватываются пирамидные пути. В клинике наблюдают гипестезию или анестезию ниже уровня поражения, рефлекторные расстройства, спастический парез.
Сосудистые мальформации спинного мозга (АВ-шунты). Мальформации являются врожденными и часто длительно клинически не проявляются. Сосудистые мальформации наиболее часто локализуются в нижнегрудном и верхнепоясничном отделе спинного мозга.
Заболевание может проявляться внезапно в виде субарахноидального кровоизлияния или гематомиелии, возможно подострое, постепенное начало. Клиника складывается из нижнего смешанного парапареза, соответствующих чувствительных и тазовых нарушений, что позволяет отдиференцировать это заболевание от бокового амиотрофического склероза.
Ангиодисгенетическая некротическая миелопатия (болезнь Фуа-Алажуанина). В патогенезе отмечается атрофия сосудов, кровоснабжающих спинной мозг, при этом инфаркты чаще всего локализуются в поясничном и нижнегрудном отделе спинного мозга. Обычно наблюдается следующая клиническая картина: параплегия нижних конечностей, которая развивается подостро, в начале носит характер спастического, далее сменяется вялым парапарезом и мышечной атрофией, нарушение чувствительности также прогрессирует, начиная с поражения поверхностной и заканчивая утратой всех видов чувствительности.
Передняя спинальная (спинномозговая) артерия образует сулькокомиссуральные ветви, которые проходят горизонтально через переднюю срединную щель и веерообразно рассыпаются на конечные ветви перед передней спайкой, кровоснабжая почти все серое вещество и окружающий ободок белого вещества, включая передние столбы (рис.9).
http://vkusnyasha.ru/19728-dopplerometricheskoe-dopplerograficheskoe-issledovanie-ploda-chto-pokazyvaet-normy-i-sroki.htmlhttp://www.tiensmed.ru/news/dopplerometria-ef3.htmlhttp://medcentr-diana-spb.ru/beremennost/dopplerometriya-ploda-patologii-krovotok/http://www.baby.ru/blogs/post/25524313-13607780/http://newneuro.ru/villiziev-krug-lechenie-sosudistye-zabolevaniya-golovnogo-mozga-klinika-vosstanovitelnoj-nevrologii-lechenie-insulta-vrach-nevrolog-diagnostika-mozga-osteoxondroz-108/
Давайте вместе будем делать материал еще популярнее, и после его прочтения сделаем репост в удобную для Вас социальную сеть
.