Для эффективного использования алгоритма особое значение имеет соблюдение следующих условий.
1. Плод должен находиться в группе риска по развитию анемии.
2. Исследование должен проводить опытный специалист.
3. Сразу после определения позиции плода в полости матки необходимо получить максимально увеличенное изображение области расположения СМА.
4. Максимальная скорость кровотока должна определяться при угле между ультразвуковым лучом и направлением кровотока, близким к 0°. Должна учитываться максимальная из зарегистрированных скоростей кровотока.
5. Контрольный объем импульсно-волнового допплера устанавливается максимально близко к месту отхождения СМА от внутренней сонной артерии.
6. Все измерения должны быть выполнены не менее 3-5 раз.
Мультицентровые исследования позволили установить, что в 70% случаев проведение инвазивных процедур (амниоцентеза и кордоцентеза), используемых для оценки состояния плодов из группы риска по развитию анемии вследствие иммуноконфликтной беременности, не имело необходимости . Чувствительность теста, основанного на выявлении увеличения максимальной скорости кровотока в СМА, для прогнозирования анемии средней или тяжелой степени составила 100% как при наличии, так и при отсутствии водянки плода (95% доверительный интервал, 86-100%) с ложноположительным результатом на уровне 12%. Предварительные проспективные исследования подтвердили эти результаты.
Аналогичные данные были получены при изучении кровотока в селезеночной артерии. Однако в целях диагностики мы выбрали для использования среднюю мозговую артерию, так как при ее исследование легко получить угол 0° между направлением ультразвукового луча и ходом сосуда, а получаемые значения высоко воспроизводимы.
Приведем описание двух клинических наблюдений.
Первая пациентка (26 лет, беременностей 2, роды 1) была обследована в сроке 32 нед. Беременность осложнилась антенатальной гибелью одного плода из двойни. Проводилось наблюдение для оценки роста и состояния оставшегося живого плода. Кровоток в артерии пуповины был в пределах нормы. Максимальная скорость кровотока в СМА была выше нормативных значений (116 см/с). У пациентки имелась резус-отрицательная кровь, и она получала иммуноглобулин антирезус (RhoGAM).
Через несколько дней у плода был диагностирован асцит. При рождении его гематокрит составлял 12%. Был установлен диагноз резус-иммунизации. Новорожденному произведено заменное переливание крови, после чего его состояние нормализовлось. У второй пациентки до 36 нед беременность протекала без осложнений, когда она поступила в клинику с жалобами на снижение двигательной активности плода. При нестрессовом тесте отмечалась синусоидальный тип кривой КТГ. Данные фетометрии при ультразвуковом исследовании были нормальными, также как и значения ПИ в артерии пуповины. Максимальная скорость кровотока в СМА составляла 111 см/с. Было выполнено родоразрешение путем операции кесарева сечения. Родилась девочка, гематокит крови которой составил 7%. Был установлен диагноз трансплацентарного материнско-плодового кровотечения. После рождения состояние новорожденной нормализовалось.
Мультицентровые исследования позволили установить, что в 70% случаев проведение инвазивных процедур (амниоцентеза и кордоцентеза), используемых для оценки состояния плодов из группы риска по развитию анемии вследствие иммуноконфликтной беременности, не имело необходимости . Чувствительность теста, основанного на выявлении увеличения максимальной скорости кровотока в СМА, для прогнозирования анемии средней или тяжелой степени составила 100% как при наличии, так и при отсутствии водянки плода (95% доверительный интервал, 86-100%) с ложноположительным результатом на уровне 12%. Предварительные проспективные исследования подтвердили эти результаты.
Допплерометрия при беременности (допплерометрия в акушерстве, допплерометрия плода, допплерометрия пуповины, допплерометрия венозного протока)
Допплерометрия в акушерской практике, которая проводится беременным женщинам для диагностики патологии плода, обусловленной сосудистыми нарушениями, в обиходе называется по-разному. Так, в настоящее время для обозначения такой допплерометрии при беременности используют термины «допплерометрия плода», «допплерометрия пуповины», «допплерометрия венозного протока». Все эти термины обозначают одно и то же исследование – допплерометрию маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока при беременности для выявления патологии плода.
Общие сведения о допплерометрии маточно-плацентарного кровотока
Допплерометрия в акушерской практике проводится беременным женщинам с целью изучения маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока, которые обеспечивают кровоснабжение плода. Если имеются нарушения в маточно-плацентарном или фетоплацентарном кровотоке, то плод страдает от дефицита кровоснабжения, что провоцирует задержку его развития, внутриутробную гипоксию, осложнения в родах и т.д.
Кровоснабжение плода осуществляется в рамках физиологической системы мать-плацента-плод, которая, в свою очередь, состоит из двух основных компонентов – маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотоков. Маточно-плацентарный кровоток представлен маточными артериями, которые приносят кровь к плаценте. А фетоплацентарный кровоток представлен сосудами плаценты, из которых кровь через пуповину поступает непосредственно к плоду. То есть между организмами матери и плода стоит плацента, через которую кровь, обогащенная кислородом и питательными веществами, поступает к плоду, и уходит обратно в кровоток матери, насыщенная углекислым газом и продуктами обмена веществ. Далее уже из организма матери эти вещества выделяются наружу ее органами – почками, печенью, легкими.
Допплерометрия позволяет оценивать параметры кровотока в сосудах матки, плаценты и у плода, которые формируют маточно-плацентарный и фетоплацентарный кровотоки, и на основании этого выявлять различные расстройства кровообращения в системе мать-плацента-плод. Благодаря допплерометрии в акушерской практике выявляются различные расстройства кровообращения у плода (например, пороки сердца, гипоксия и проч.), фетоплацентарная недостаточность и осложнения беременности. Регистрация параметров кровотока в сосудах у плода, в плаценте и маточных артериях направлена, главным образом, на выявление плацентарной недостаточности и обусловленной ею задержки развития плода.
Важность допплерометрии для определения параметров кровотока в системе мать-плацента-плод не вызывает сомнений, так как в настоящее время общепризнано, что ведущим механизмом нарушения состояния и развития плода во время беременности и при различных акушерских осложнениях (токсикозах, гестозах и др.) является расстройства кровотока в маточных артериях и сосудах плаценты. Как следствие нарушений кровотока в сосудах матки и плаценты появляются различные нарушения кровообращения и у плода, что влечет за собой задержку его развития, гипоксию и т.д. В подавляющем большинстве случаев нарушения кровообращения в системе мать-плацента-плод однотипны, и не зависят от состояния самого плода и причинного фактора развития таких расстройств кровотока.
Высокая информативность, безопасность и простота выполнения допплерометрии делают этот метод пригодным для применения в течение всей беременности, в том числе на ранних и предродовых сроках гестации.
Показания к допплерометрии при беременности
Основными показаниями к допплерометрии в акушерстве является подозрение на следующие состояния и заболевания:
- Многоплодная беременность (двойня, тройня и т.д.);
- Акушерские осложнения беременности (гестоз, маловодие, преждевременное созревание плаценты, резус-конфликт, приращение плаценты, единственная артерия пуповины, аномалии сосудов, пузырный занос);
- Отягощенный акушерский анамнез (потери беременности, мертворождение в прошлом);
- Патология плода (задержка внутриутробного развития плода, дистресс плода, несоответствие размеров плода сроку беременности, аневризма вены Галена);
- Системные заболевания у беременной женщины (артериальная гипертензия, гипотония, патология почек, сахарный диабет, системная красная волчанка и проч.);
- Нарушения свертывания крови у беременной женщины;
- Переношенная беременность.
Если у женщины диагностирована фетоплацентарная недостаточность, то допплерометрию проводят каждые 2 – 3 недели, чтобы контролировать рост и развитие плода, и своевременно назначать терапию или принимать решение о срочном родоразрешении.
На каком сроке делают допплерометрию?
Регистрировать параметры кровотока в системе мать-плацента-плод можно уже с шестой недели беременности. На ранних сроках в первом триместре беременности кровоток носит венозный характер, имеет высокую турбулентность и низкую пульсацию. У женщин с риском самопроизвольных выкидышей, а также с врожденными патологиями плода пульсация кровотока выше нормы, что отражает преждевременное попадание крови матери в межворсинчатое пространство формирующейся плаценты, которое приводит к отслойке плаценты и потере беременности.
Однако поскольку критические сроки полного созревания плаценты и формирования плацентарного кровотока приходятся на 12 – 14-ую и 20 – 22-ую недели беременности, то разумно и рационально проводить допплерометрию только с начала второго триместра (с 13 – 14-ой недели). Именно поэтому при наличии показаний в настоящее время допплерометрия беременным проводится на сроках 12 – 14 недель, 18 – 22 недели и 30 – 34 недели. Наиболее часто делают допплерометрию только два раза в течение беременности – в 18 – 22 недели и в 30 – 34 недели.
Допплерометрия в сроке 13 – 14 недель позволяет прогнозировать дальнейшее течение беременности и риск развития осложнений. Допплерометрия в сроке 19 – 22 недели позволяет выявлять осложнения беременности со стороны матери и плода, диагностировать задержку его развития, гипоксию и проч. А допплерометрия на сроке 30 – 34 недели дает возможность предсказать исход беременности. Если показатели допплерометрии в конце беременности не в норме, то высок риск преждевременных родов, рождения малыша с низкой массой тела.
Если же у женщины подозревается осложнение беременности или патология плода, то допплерометрия может быть назначена на любом сроке беременности.
Показатели допплерометрии и их значение при беременности
При проведении допплерометрии маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотоков проводят изменение и анализ следующих показателей:
- Пиковая систолическая скорость кровотока (ПСС) в маточных артериях, артериях и вене пуповины, аорте плода, средней мозговой артерии плода, венозном протоке;
- Максимальная конечная диастолическая скорость (КДС) в маточных артериях, артериях и вене пуповины, аорте плода, средней мозговой артерии плода, венозном протоке;
- Усредненная по времени максимальная скорость кровотока (ТМАХ) в маточных артериях, артериях и вене пуповины, аорте плода, средней мозговой артерии плода, венозном протоке;
- Усредненная по времени средняя скорость кровотока (TAV) в маточных артериях, артериях и вене пуповины, аорте плода, средней мозговой артерии плода, венозном протоке;
- Индекс резистентности (ИР) в маточных артериях, артериях и вене пуповины, аорте плода, средней мозговой артерии плода;
- Пульсационный индекс (ПИ) в маточных артериях, артериях и вене пуповины, аорте плода, средней мозговой артерии плода;
- Систоло-диастолическое отношение (СДО) в маточных артериях, артериях и вене пуповины, аорте плода, средней мозговой артерии плода.
Пиковая систолическая скорость представляет собой максимальную скорость кровотока в момент сокращения сердца. Этот параметр определяется силой сократительной активности сердца, эластичностью стенки сосудов и величиной артериального давления.
Максимальная конечная диастолическая скорость – это скорость кровотока в сосудах в конечный момент расслабления сердца.
Усредненная по времени максимальная скорость кровотока – это средняя максимальная скорость за одно сокращение и одно расслабление сердца.
Усредненная по времени средняя скорость – это средняя скорость за одно сокращение и одно расслабление сердца.
Индекс резистентности (сопротивления сосудов, ИР) – это (ПСС — КДС)/ПСС.
Пульсационный индекс (ПИ) – это (ПСС – КДС)/ТМАХ.
Систоло-диастолическое отношение (СДО) – это отношение пиковой систолической скорости к конечной диастолической скорости.
Индекс пульсации является наиболее важным показателем среди индексов (ИР, ПИ и СДО), так как при нулевой диастолической скорости СДО вовсе теряет смысл, а ИР в таком случае будет равен единице при любых значениях ПСС.
Вообще при допплерометрии при беременности наибольшее значение придается индексам – СДО, ИР и ПИ, так как они позволяют сориентироваться относительно нормы и патологии кровотока без учета особенностей проведения исследования.
Нормы допплерометрии при беременности (нормы допплерометрии плода)
Нормальные показатели маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока в сроки планового обследования по показаниям в сосудах у здоровых беременных женщин без патологии плода приведены в таблице ниже. Так как оценка состояния кровотока при беременности основывается, главным образом, на значении индексов (СДО, ИР, ПИ), то мы приведем нормальные значения именно этих показателей.
Сосуд | Показатель кровотока | 22 недели | 32 недели | 36 недель |
Маточные артерии | ИР | 0,36 – 0,68 | 0,34 – 0,61 | 0,33 – 0,58 |
ПИ | 0,92 – 1,90 | 0,50 – 1,48 | 0,43 – 1,42 | |
СДО | Менее 2,5 | Менее 2,3 | Менее 2,3 | |
Артерии пуповины | ИР | 0,61 – 0,82 | 0,52 – 0,75 | 0,46 – 0,71 |
ПИ | 1,17 – 1,52 | 1,67 – 1,10 | 0,57 – 1,05 | |
СДО | Менее 4,4 | Менее 3,2 | Менее 2,9 | |
Средняя мозговая артерия плода | ПИ | 1,44 – 2,37 | 1,49 – 2,41 | 1,36 – 2,28 |
СДО | Менее 2,9 | Менее 2,4 | Менее 2,2 | |
ПСС | 20,8 – 32,0 | 34,5 – 62,1 | 40,0 – 74,2 | |
Аорта плода | ИР | 0,68 – 0,87 | 0,67 – 0,87 | 0,66 – 0,87 |
ПИ | 1,49 – 2,17 | 1,53 – 2,29 | 1,55 – 2,35 | |
СДО | Менее 8,4 | Менее 7,9 | Менее 7,4 | |
ПСС | 15,6 – 48,12 | 24,3 – 60,26 | 26,67 – 64,02 | |
Венозный проток | КДС | Отсутствие отрицательных или нулевых значений КДС |
В таблице мы привели нормальные значения показателей допплерометрии, которые важны для диагностики нарушений кровообращения и определения степени выраженности таких расстройств. Нами приведены данные норм по срокам, в которые в плановом порядке проводится допплерометрия беременным женщинам.
Допплерометрия плода: нормы по неделям
Так как часто допплерометрия при появлении показаний назначается не в стандартные сроки беременности, а в совершенно другие, ниже мы приведем таблицы с нормами основных индексов для разных сроков гестации, начиная с 20-ти недель. Нормальные значения показателей допплерометрии на сроках менее 20 недель не приводим, так как в этом нет смысла, поскольку исследование становится максимально информативным именно с 19-20-ой недели, когда полностью сформирована плацента.
Ниже в таблице приведены нормальные значения индексов допплерометрии для маточных артерий.
Срок беременности | Норма ИР маточных артерий | Норма ПИ маточных артерий | Норма СДО маточных артерий |
20 недель | 0,37 – 0,70 | 1,04 – 2,03 | Менее 2,5 |
21 неделя | 0,36 – 0, 69 | 0,98 – 1,96 | Менее 2,5 |
22 недели | 0,36 – 0,68 | 0,92 – 1,90 | Менее 2,5 |
23 недели | 0,36 – 0,68 | 0,86 – 1,85 | Менее 2,5 |
24 недели | 0,35 – 0,67 | 0,81 – 1,79 | Менее 2,5 |
25 недель | 0,35 – 0,66 | 0,76 – 1,74 | Менее 2,4 |
26 недель | 0,35 – 0,65 | 0,71 – 1,69 | Менее 2,4 |
27 недель | 0,34 – 0,64 | 0,67 – 1,65 | Менее 2,4 |
28 недель | 0,34 – 0,64 | 0,63 – 1,61 | Менее 2,3 |
29 недель | 0,34 – 0,63 | 0,59 – 1,57 | Менее 2,3 |
30 недель | 0,34 – 0,61 | 0,56 – 1,54 | Менее 2,3 |
31 неделя | 0,34 – 0,61 | 0,53 – 1,51 | Менее 2,3 |
32 недели | 0,34 – 0,61 | 0,50 – 1,48 | Менее 2,3 |
33 недели | 0,34 – 0,59 | 0,48 – 1,46 | Менее 2,3 |
34 недели | 0,34 – 0,59 | 0,46 – 1,44 | Менее 2,3 |
35 недель | 0,33 – 0,58 | 0,44 – 1,43 | Менее 2,3 |
36 недель | 0,33 – 0,58 | 0,43 – 1,42 | Менее 2,3 |
37 недель | 0,33 – 0,57 | 0,42 – 1,41 | Менее 2,3 |
38 недель | 0,33 – 0,57 | 0,42 – 1,40 | Менее 2,3 |
39 недель | 0,33 – 0,57 | 0,42 – 1,40 | Менее 2,3 |
40 недель | 0,32 – 0,57 | 0,42 – 1,40 | Менее 2,3 |
Необходимо знать, что в ходе допплерометрии определяют кровоток в левой и правой маточных артериях, так как диагностическое значение имеет как расстройство кровотока только в одной артерии, так и в обеих. В норме показатели ИР, ПИ и СДО обеих маточных артерий должны укладываться в нормальные пределы. Если при этом значения индексов в правой и левой артериях немного отличаются, но в пределах нормы, то это физиологическая ситуация, не свидетельствующая о патологии, так как тело человека асимметрично. Если же имеет место повышение значений ИР, ПИ и СДО в одной или обеих маточных артериях, то это свидетельствует о нарушении кровотока.
Повышение значений ИР, ПИ и СДО в одной маточной артерии, возможно, свидетельствует о развитии гестоза у женщины, для которого характерно прогрессирующее течение с постепенным ухудшением кровотока в будущем и в пуповине, и в сосудах плода. Поэтому при выявлении такого нарушения кровотока только в одной маточной артерии следует регулярно (раз в 2 – 3 недели) проходить допплерометрию для отслеживания состояния кровообращения в плаценте и у плода. При появлении признаков расстройства кровотока в пуповине и сосудах плода нужно будет проводить лечение, направленное на нормализацию кровообращения и недопущение отставания в развитии малыша.
Однако не стоит пугаться, когда выявляются повышенные ИР, ПИ и СДО в одной маточной артерии, так как в большинстве случаев нарушение кровотока только в одной маточное артерии свидетельствует только об асимметрии маточно-плацентарного кровотока. И если при этом ребенок развивается нормально, его размеры соответствуют сроку гестации, то все в порядке, и плацента справляется со своими функциями.
Когда значения ИР, ПИ и СДО выше нормы в обеих маточных артериях, то это свидетельствует о расстройстве маточно-плацентарного кровотока, а также о высоком риске гестоза и преэклампсии. В такой ситуации врач поставит степень таких нарушений и назначит необходимое лечение.
Беременные женщины также должны знать, что на 18 – 21-ой неделях гестации часто наблюдается временное нарушение кровотока в маточных артериях, которое обусловлено завершающим этапом формирования плаценты. Если допплерометрия была проведена в данные сроки беременности и выявила нарушения кровотока маточных артерий, то нужно не пугаться и не начинать срочное лечение, а просто пройти исследование повторно на 22-ой неделе.
В таблице ниже приведены нормальные значения показателей допплерометрии для артерий пуповины.
Срок беременности | Норма ИР артерий пуповины | Норма ПИ артерий пуповины | Норма СДО артерий пуповины |
18 недель | 0,64 – 0,86 | 1,53 – 1,90 | Менее 4,4 |
19 недель | 0,64 – 0,85 | 1,45 – 1,78 | Менее 4,4 |
20 недель | 0,63 – 0,84 | 1,25 – 1,65 | Менее 4,4 |
21 неделя | 0,62 – 0,83 | 1,18 – 1,51 | Менее 4,4 |
22 недели | 0,61 – 0,82 | 1,17 – 1,52 | Менее 4,4 |
23 недели | 0,60 – 0,82 | 1,09 – 1,41 | Менее 4,4 |
24 недели | 0,59 – 0,81 | 0,96 – 1,27 | Менее 4,4 |
25 недель | 0,58 – 0,80 | 0,98 – 1,33 | Менее 3,8 |
26 недель | 0,58 – 0,79 | 0,86 – 1,16 | Менее 3,8 |
27 недель | 0,57 – 0,79 | 0,86 – 1,16 | Менее 3,8 |
28 недель | 0,56 – 0,78 | 0,87 – 1,23 | Менее 3,2 |
29 недель | 0,55 – 0,78 | 0,88 – 1,17 | Менее 3,2 |
30 недель | 0,54 – 0,77 | 0,76 – 1,13 | Менее 3,2 |
31 неделя | 0,53 – 0,76 | 0,71 – 0,99 | Менее 3,2 |
32 недели | 0,52 – 0,75 | 0,67 – 1,10 | Менее 3,2 |
33 недели | 0,51 – 0,74 | 0,59 – 0,93 | Менее 3,2 |
34 недели | 0,49 – 0,73 | 0,58 – 0,99 | Менее 2,9 |
35 недель | 0,48 – 0,72 | 0,57 – 1,05 | Менее 2,9 |
36 недель | 0,46 – 0,71 | 0,57 – 1,05 | Менее 2,9 |
37 недель | 0,44 – 0,70 | 0,57 – 1,05 | Менее 2,9 |
38 недель | 0,43 – 0,69 | 0,37 – 1,08 | Менее 2,9 |
39 недель | 0,42 – 0,68 | 0,37 – 1,08 | Менее 2,9 |
40 недель | 0,41 – 0,67 | 0,37 – 1,08 | Менее 2,9 |
Пуповина в норме состоит из двух артерий и одной вены. Иногда встречается аномалия, когда артерия пуповины только одна. Однако наличие одной артерии не всегда приводит к негативным последствиям для плода. Напротив, в большинстве случаев такой аномалии малыш приспосабливается к имеющимся реалиям и совершенно нормально развивается. Только рождаются такие дети маловесными, хотя и абсолютно нормальными, здоровыми и развитыми. Соответственно, когда в пуповине только одна артерия, но показатели кровотока в ней по данным допплерометрии в норме, то это физиологическая особенность, не представляющая повода для беспокойства. Но когда кровоток в единственной артерии пуповины нарушен, то нужно срочно проходить курс лечения, так как при его отсутствии плод через некоторое время начнет отставать в развитии. Если кровоток в единственной пуповинной артерии не удается нормализовать, а плод ощутимо отстает в развитии, то врачи проводят досрочное экстренное родоразрешение.
Вне зависимости от того, одна или две артерии имеются в пуповине, кровоток в данной структуре оценивается по ИР, ПИ и СДО. Если эти показатели в норме, то и пуповинный кровоток не нарушен. Следует знать, что ПИ и ИР при нормальном течении беременности постепенно снижаются по мере увеличения срока гестации, и достигают минимальных значений к родам.
Но если ИР, ПИ и СДО выше нормы, то это свидетельствует о расстройстве кровотока в артериях пуповины и требует немедленной дополнительной оценки развития плода и лечения – при нарушении пуповинного кровотока плод обязательно будет отставать в развитии. Просто это может произойти раньше или позже, в зависимости от степени тяжести нарушения кровотока в пуповинных артериях. Именно поэтому при выявлении нарушения кровотока в артериях пуповины, даже при нормальном развитии плода, следует обязательно пройти курс терапии, направленный на нормализацию кровообращения. Ведь нарушение пуповинного кровотока без лечения через некоторое время обязательно приведет к задержке развития плода.
В ходе допплерометрии также оценивается состояние кровотока в вене пуповины. В норме в этой вене не должно быть нулевых и отрицательных значений диастолической скорости кровотока. Если же появляются реверсивные или нулевые значения диастолической скорости кровотока в вене пуповины, то это свидетельствует о том, что кровоток находится в критическом состоянии, и если не принять меры, то через 2 – 3 суток плод погибнет. Обычно при выявлении такой патологии срочно проводят кесарево сечение, чтобы спасти малыша. Если срок беременности слишком мал для экстренного кесарева сечения, то врачи смотрят на показатели допплерометрии венозного протока. И если таковые в норме, то на фоне постоянно проводимого лечения беременность поддерживают и доводят до сроков, на которых можно выполнить срочное родоразрешение с высокими шансами плода на выживание.
В таблице ниже приведены нормальные значения допплерометрии для средней мозговой артерии плода (СМА).
Срок беременности | Норма ПИ средней мозговой артерии плода | Норма ПСС средней мозговой артерии плода | Норма СДО средней мозговой артерии плода |
20 недель | 1,36 – 2,31 | 18,1 – 26,0 | Не менее 2,9 |
21 неделя | 1,40 – 2,34 | 19,5 – 29,0 | Не менее 2,9 |
22 недели | 1,44 – 2,37 | 20,8 – 32,0 | Не менее 2,9 |
23 недели | 1,47 – 2,40 | 22,2 – 35,0 | Не менее 2,9 |
24 недели | 1,49 – 2,42 | 23,6 – 38,1 | Не менее 2,9 |
25 недель | 1,51 – 2,44 | 24,9 – 41,1 | Не менее 2,7 |
26 недель | 1,52 – 2,45 | 26,3 – 44,1 | Не менее 2,7 |
27 недель | 1,53 – 2,45 | 27,7 – 47,1 | Не менее 2,7 |
28 недель | 1,53 – 2,46 | 29,0 – 50,1 | Не менее 2,4 |
29 недель | 1,53 – 2,45 | 30,4 – 53,1 | Не менее 2,4 |
30 недель | 1,52 – 2,44 | 31,8 – 56,1 | Не менее 2,4 |
31 неделя | 1,51 – 2,43 | 33,1 – 59,1 | Не менее 2,4 |
32 недели | 1,49 – 2,41 | 34,5 – 62,1 | Не менее 2,4 |
33 недели | 1,46 – 2,39 | 35,9 – 65,1 | Не менее 2,4 |
34 недели | 1,43 – 2,36 | 37,2 – 68,2 | Не менее 2,2 |
35 недель | 1,40 – 2,32 | 38,6 – 71,2 | Не менее 2,2 |
36 недель | 1,36 – 2,28 | 40,0 – 74,2 | Не менее 2,2 |
37 недель | 1,32 – 2,24 | 41,3 – 77,2 | Не менее 2,2 |
38 недель | 1,27 – 2,19 | 42,7 – 80,2 | Не менее 2,2 |
39 недель | 1,21 – 2,14 | 44,1 – 83,2 | Не менее 2,2 |
40 недель | 1,15 – 2,08 | 45,4 – 86,2 | Не менее 2,2 |
Параметры допплерометрии средней мозговой артерии плода отражают кровоснабжение центральной нервной системы развивающегося ребенка. Признаками нарушения кровоснабжения ЦНС плода является снижение значений индекса ПИ и СДО, а также снижение или повышение систолической скорости кровотока. В таких ситуациях проводится дообследование для выявления причин нарушений кровоснабжения ЦНС плода, и далее, по возможности, лечение или экстренное родоразрешение.
В таблице ниже указаны нормальные значения допплерометрии для аорты плода.
Срок беременности | Норма ИР аорты плода | Норма ПИ аорты плода | Норма СДО аорты плода | Норма ПСС аорты плода, см/с |
20 недель | 0,68 – 0,87 | 1,49 – 2,16 | Менее 8,4 | 12,27 – 44,11 |
21 неделя | 0,68 – 0,87 | 1,49 – 2,16 | Менее 8,4 | 14,10 – 46,28 |
22 недели | 0,68 – 0,87 | 1,49 – 2,17 | Менее 8,4 | 15,60 – 48,12 |
23 недели | 0,68 – 0,87 | 1,49 – 2,18 | Менее 8,4 | 16,87 – 49,74 |
24 недели | 0,68 – 0,87 | 1,49 – 2,19 | Менее 8,4 | 18,00 – 51,20 |
25 недель | 0,68 – 0,87 | 1,49 – 2,20 | Менее 8,2 | 19,00 – 52,55 |
26 недель | 0,68 – 0,87 | 1,49 – 2,21 | Менее 8,2 | 19,92 – 53,81 |
27 недель | 0,67 – 0,87 | 1,50 – 2,22 | Менее 8,2 | 20,77 – 55,01 |
28 недель | 0,67 – 0,87 | 1,50 – 2,24 | Менее 7,9 | 21,55 – 56,13 |
29 недель | 0,67 – 0,87 | 1,51 – 2,25 | Менее 7,9 | 22,30 – 57,22 |
30 недель | 0,67 – 0,87 | 1,51 – 2,26 | Менее 7,9 | 23,02 – 58,26 |
31 неделя | 0,67 – 0,87 | 1,52 – 2,28 | Менее 7,9 | 23,66 – 59,27 |
32 недели | 0,67 – 0,87 | 1,53 – 2,29 | Менее 7,9 | 24,30 – 60,26 |
33 недели | 0,67 – 0,87 | 1,53 – 2,31 | Менее 7,9 | 24,92 – 61,21 |
34 недели | 0,67 – 0,87 | 1,54 – 2,32 | Менее 7,4 | 25,52 – 62,16 |
35 недель | 0,66 – 0,87 | 1,55 – 2,34 | Менее 7,4 | 26,10 – 63,08 |
36 недель | 0,66 – 0,87 | 1,55 – 2,35 | Менее 7,4 | 26,67 – 64,02 |
37 недель | 0,66 – 0,87 | 1,56 – 2,36 | Менее 7,4 | 27,24 – 64,93 |
38 недель | 0,66 – 0,87 | 1,57 – 2,38 | Менее 7,4 | 27,80 – 65,81 |
39 недель | 0,66 – 0,87 | 1,57 – 2,39 | Менее 7,4 | 28,37 – 66,72 |
40 недель | 0,66 – 0,87 | 1,57 – 2,40 | Менее 7,4 | 28,95 – 67,65 |
Кровоток аорты плода отражает снабжение малыша кислородом. То есть если нарушен кровоток в аорте плода, то это свидетельствует о его гипоксии. Причем тяжесть нарушений аортального кровотока соотносится с тяжестью гипоксии плода. Признаками нарушения кровотока в аорте плода является повышение значений ИП, ПИ и СДО выше нормы. Однако аортальный кровоток отражает степень гипоксии плода только с 22-24-ой недель беременности, вследствие чего врачи рекомендуют выполнять допплерометрию именно на сроках 22 – 24 недели гестации.
Относительно показателей допплерометрии венозного протока следует знать, что в норме не должно быть отрицательных или нулевых значений диастолической скорости, а все остальные показатели могут быть любыми. Если же по данным допплерометрии выявляются такие отрицательные или нулевые значения диастолической скорости, то это свидетельствует о гипотрофии, врожденных пороках правых отделов сердца, неиммунной водянке плода.
Расшифровка допплерометрии при беременности
В зависимости от характера и количества выявленных нарушений в показателях кровотока в системе мать-плацента-плод, выделяют три нижеописанные степени нарушения маточно-плацентарно-плодового кровообращения.
I степень. Самые легкие нарушения кровотока в системе мать-плацента-плод, которые характеризуются расстройством либо маточно-плацентарного, либо фетоплацентарного кровообращения, обычно не ведут к тяжелым последствиям. При первой степени нарушения кровообращения беременным обычно назначают препараты, улучшающие кровоток, и беременность доводят до нормального срока с родоразрешением через естественные пути. I степень нарушения кровотока подразделяется на две разновидности – IA и IБ.
Степень IA представляет собой нарушение маточно-плацентарного кровотока и нормальное фетоплацентарное кровообращение. Для этой степени характерно нарушение кровотока только в маточных артериях, а кровообращение в пуповине, аорте плода, средней мозговой артерии плода и венозном протоке в норме. Степень IA не опасна для плода, не приводит к его гибели, но требует лечения препаратами, улучшающими кровообращение (Трентал, Курантил и проч.) и регулярного наблюдения за состоянием малыша. Рекомендуется принимать выписанные врачом лекарства и раз в 5 – 7 дней выполнять допплерометрию, КТГ и УЗИ, и если плод по данным исследований не страдает, то вести беременность до родов. Но если по данным УЗИ, КТГ и допплерометрии плод будет страдать, то проводят досрочные роды.
Степень IБ представляет собой нарушение фетоплацентарного кровотока с нормальным маточно-плацентарным кровообращением. То есть показатели допплерометрии маточных артерий в норме, а нарушения кровотока выявляются в артериях пуповины. В таких ситуациях в обязательном порядке назначаются лекарственные препараты, улучшающие кровоток, такие, как Курантил, Трентал, Актовегин и проч. Кроме того, назначается анализ свертываемости крови (коагулограмма). Если по результатам коагулограммы выявляется повышение свертываемости крови (низкий МНО, высокий АЧТВ и т.д.), то дополнительно назначаются антикоагулянты, такие, как Аспирин в малых дозах, низкомолекулярные гепарины (Фраксипарин и проч.). Помимо проводимой терапии, один раз в 5 – 7 дней контролируют состояние плода, проводя УЗИ, КТГ и допплерометрию. Если показатели кровотока не ухудшаются, то беременность доводят до родов, которые вполне возможны через естественные пути. Но если показатели кровотока и состояние плода по данным КТГ, УЗИ и допплерометрии ухудшаются, несмотря на проводимую терапию, то женщину досрочно родоразрешают.
II степень. Представляет собой одновременное нарушение и фетоплацентарного, и маточно-плацентарного кровотока, когда не в норме оказываются показатели допплерометрии маточных артерий и пуповины. Но при этом нарушения кровотока не достигают критических значений, так как в венозном протоке отсутствуют нулевые и отрицательные значения конечной диастолической скорости. Вторая степень расстройства кровообращения в системе мать-плацента-плод может приводить к задержке развития плода и, в редких случаях, даже к гибели малыша. Поэтому при выявлении второй степени нарушений кровообращения беременную женщину госпитализируют в родильный дом, проводят необходимое лечение, и обязательно каждые два дня мониторируют состояние ребенка по данным УЗИ, КТГ и допплерометрии. Если, несмотря на проводимое лечение, показатели допплерометрии, УЗИ и КТГ ухудшаются, то проводят досрочное родоразрешение.
III степень. Отмечается критическое нарушение фетоплацентарного кровотока на фоне нарушенного или нормального маточно-плацентарного кровотока. Это значит, что показатели допплерометрии артерий пуповины не в норме, а показатели маточных артерий могут быть и в норме, и не в норме. Кроме того, для третьей степени нарушения кровообращения в системе мать-плацента-плод характерно наличие нулевых или отрицательных (реверсивных) диастолических скоростей в венозном протоке, которые и отражают критичность имеющихся расстройств кровотока.
При третьей степени нарушения кровообращения плоду угрожает смертельный исход в течение нескольких ближайших суток. Поэтому при диагностике третьей степени расстройств кровообращения в системе мать-плацента-плод срочно проводят кесарево сечение для спасения ребенка. Роды через естественные пути в таких случаях не проводят, так как они практически во всех случаях приводят к гибели плода.
Как делают допплерометрию при беременности?
Допплерометрия в 3 триместре. УЗИ Доплера при беременности, расшифровка результатов – видео
Рассчитать, какой срок беременности в неделях, и вычислить дату родов по последней менструации – видео
Курение во время беременности на разных сроках: влияние на плод. Отказ от курения при беременности – видео
Вообще при допплерометрии при беременности наибольшее значение придается индексам – СДО, ИР и ПИ, так как они позволяют сориентироваться относительно нормы и патологии кровотока без учета особенностей проведения исследования.
Медицинский эксперт статьи
Ведение беременных (общие положения)
Ведение неиммунизированных беременных
- Титр антител должен определяться ежемесячно.
- В случае обнаружения на любом сроке беременности резус-анти-D-антител беременную следует вести как беременную с резус-иммунизацией.
- При отсутствии изоиммунизации беременной вводят анти-Rh 0 (D)-иммуноглобулин на 28-й неделе беременности.
- Если в 28 нед проводилась профилактика анти-D-иммуноглобулином, то определение антител в крови беременной не имеет клинического значения.
Ведение резус-иммунизированных (сенсибилизированных) беременных
Неинвазивные методы оценки тяжести состояния плода
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]
Ультразвуковая диагностика
Наиболее точно при УЗИ ставится диагноз отечной формы гемолитической болезни плода. При отсутствии водянки нет достоверных критериев, которые позволили бы обнаружить признаки тяжелой анемии у плода.
При выраженной водянке плода отмечают:
- гидроперикард (один из ранних признаков);
- асцит и гидроторакс в сочетании с многоводием — очень неблагоприятный прогностический признак;
- кардиомегалия;
- отек кожи головы (особенно выражен) и кожи конечностей;
- плохая сократимость и утолщенные стенки желудочков сердца;
- увеличение эхогенности кишечника из-за отека его стенок;
- гипертрофированная и утолщенная от отека плацента, структура плаценты гомогенная;
- необычная поза плода, известная как «поза Будды», при которой позвоночник и конечности плода отведены от раздутого живота;
- общее снижение двигательной активности, которое характерно для плода, страдающего тяжелой гемолитической болезнью.
На тяжесть гемолитической болезни плода указывают следующие ультразвуковые признаки:
- расширение вены пуповины (более 10 мм), в том числе увеличение диаметра ее внутрипеченочного отдела;
- увеличение вертикального размера печени (по сравнению с гестационной нормой);
- утолщение плаценты (на 0,5–1,0 см и более);
- увеличение скорости кровотока в нисходящей части аорты плода (скорость изменяется обратно пропорционально уровню фетального гемоглобина);
- увеличение максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии плода.
При анемии отмечается значительное повышение скорости кровотока в средней мозговой артерии, которое коррелирует с тяжестью анемии, чувствительность метода 100%, ложноположительные результаты 12% в прогнозировании анемии плода средней и тяжелой степени. Скорость кровотока 1,69 МоМ указывает на тяжелую анемию у плода, 1,32 МоМ — на анемию средней степени, не требующую переливания крови. По данным других исследователей, диагностическая ценность этого параметра нуждается в дальнейшем изучении.
С целью определения первых признаков гемолитической болезни плода ультразвуковое исследование целесообразно производить, начиная с 18–20-й нед. До этого срока ультразвуковые признаки ГБП, как правило, не определяются. Повторное УЗИ производится в 24–26 нед, 30–32 нед, 34–36 нед и непосредственно перед родоразрешением. У каждой беременной сроки повторных исследований вырабатываются индивидуально. При необходимости интервал между исследованиями сокращается до 1–2 нед, а при тяжелых формах ГБП УЗИ проводятся каждые 1–3 дня.
В некоторых ситуациях ультразвуковой метод является единственно возможным для наблюдения за состоянием плода; в частности, при подтекании околоплодных вод, отсутствии технических возможностей для проведения амниоцентеза и кордоцентеза, при загрязнении околоплодных вод кровью или меконием, при отказе пациентки от инвазивных процедур.
Функциональное состояние плода у беременных с резус-сенсибилизацией оценивают, используя кардиотокографию и биофизический профиль плода, которые целесообразно проводить в амбулаторных условиях, начиная с 30–32 нед беременности до родоразрешения. При наличии признаков хронической гипоксии мониторинг необходимо проводить ежедневно с целью раннего выявления ухудшения состояния плода.
При КТГ отмечаются характерные для гипоксии плода изменения, степень выраженности которых увеличивается по мере нарастания тяжести гемолитической болезни плода. Регистрация при КТГ кривой «синусоидального» типа свидетельствует о наличии отечной формы гемолитической болезни и крайне тяжелом состоянии плода.
[11], [12], [13], [14], [15]
Амниоцентез
При выявлении иммунизации в значимых титрах у ранее не иммунизированной беременной следующим этапом диагностики является амниоцентез. Амниоцентез позволяет диагностировать тяжесть гемолитической анемии у плода, так как концентрация билирубина в околоплодных водах отражает интенсивность происходящего гемолиза.
Показания к проведению амниоцентеза
- отягощенный акушерский анамнез (анте-, интра- или постнатальная гибель детей от тяжелых форм ГБ);
- наличие детей, перенесших заменное переливание крови (ЗПК) в связи с ГБ;
- обнаружение УЗ маркеров ГБП;
- уровень титра антител 1:16 и выше.
Учитывая, что гемолитическая болезнь плода редко развивается до 22–24 нед беременности, проведение амниоцентеза до этого срока нецелесообразно.
Методом выбора является проведение амниоцентеза под ультразвуковым контролем для предотвращения травматизации плаценты или пуповины. При травме возникает кровотечение у плода и матери, что увеличивает степень иммунизации.
Полученную амниотическую жидкость (10–20 мл) быстро переносят в темный сосуд и после центрифугирования и фильтрования подвергают спектрофотометрическому анализу.
[16], [17]
Спектрофотометрия
Метод, используемый для идентификации и количественного анализа веществ. В основе метода лежит зависимость оптической плотности (ОП) раствора вещества от длины волны проходящего через него света.
Примеси, которые являются причиной низкого пика и могут исказить вид кривой: кровь дает острые пики при 415, 540 и 580 нм, меконий дает пик поглощения при 412 нм.
Предложены и используются различные системы для оценки спектрофотограмм – шкала Лили, шкала Фреда и др. Они позволяют определить тяжесть заболевания у плода и выбрать правильную тактику ведения пациентки — консервативный метод, досрочное родоразреше-ние или внутриутробные трансфузии. Однако по шкале Лили можно прогнозировать тяжесть гемолитической болезни в III триместре беременности, во II триместре чувствительность низкая. Кроме того, можно диагностировать либо очень тяжелые поражения плода, либо слабые, начальные признаки.
Выделяют 3 прогностические зоны (по шкале Лили).
Величину ОПБ можно также определять, используя фотоэлектроколориметр (ФЭК). Применяя ФЭК с длиной волны 450 нм, околоплодные воды можно исследовать начиная с 34–35 нед гестации. Уровень оптической плотности билирубина менее 0,1 отн.ед. свидетельствует об отсутствии заболевания плода. Повышение ОПБ происходит при развитии ГБ: значения 0,1–0,15 указывают на легкую степень заболевания, 0,15–0,2 — среднюю, ОПБ более 0,2 с большой вероятностью позволяет предположить наличие тяжелой формы ГБП, что указывает на необходимость родоразрешения.
Концентрация билирубина — непрямой показатель гемолиза и анемии у плода. Более точную информацию можно получить при исследовании непосредственно крови плода, полученной при кордоцентезе.
Кровь из пуповины берут аспирационной иглой, вводимой трансабдоминально под ультразвуковым контролем.
Метод позволяет определить следующие показатели у плода:
- группу крови и резус-фактор;
- гемоглобин и гематокрит;
- антитела, связанные с фетальными эритроцитами (прямая реакция Кумбса);
- билирубин;
- количество ретикулоцитов;
- уровень сывороточного белка;
- КОС.
Если у плода резус-отрицательная кровь, дальнейшее исследование на протяжении беременности не проводят. Кордоцентез особенно важен у женщин с предшествующей резус-иммунизацией, когда уровень антител не может служить критерием оценки тяжести гемолитической болезни плода (при высоких титрах антител плод, тем не менее, может быть резус-отрицательным).
В большинстве случаев ультразвуковая диагностика, оценка скорости кровотока в средней мозговой артерии, результаты амниоцентеза и кордоцентеза позволяют выработать правильную тактику ведения пациентки. План ведения зависит от срока беременности, состояния плода и уровня перинатальной службы в данном учреждении (возможность проведения внутриматочных гемотрансфузий и выхаживания недоношенных детей).
Тактика ведения беременности в зависимости от полученных результатов обследования
- В срок беременности более 34 нед при наличии у пациентки дельта ОП-450 нм в зоне III или уровня фетального гематокрита ниже 30%, а также при ультразвуковых признаках водянки плода должно быть предпринято родоразрешение.
- В гестационный срок менее 34 нед при аналогичных показателях требуется либо внутриматочная гемотрансфузия, либо родоразрешение.
Окончательное решение должно быть принято на основании оценки зрелости легких плода, данных акушерского анамнеза и нарастания уровня билирубина в амниотической жидкости и возможностей перинатальной службы. Если нет условий для проведения внутриматочных гемотрансфузий, следует провести профилактику респираторного дистресс-синдрома кортикостероидами в течение 48 ч. Родоразрешение может быть предпринято спустя 48 ч после введения первой дозы кортикостероидов. Необходимо помнить, что после введения кортикостероидов снижаются показатели дельты 459 нм, при этом врач не должен считать это признаком улучшения течения заболевания.
Если срок гестации менее 34 нед, легкие плода незрелые и есть возможность для проведения внутриматочных гемотрансфузий, то приступают к их проведению.
Методы проведения внутриматочных гемотрансфузий
Существуют 2 метода проведения внутриматочных гемотрансфузий: внутрибрюшинная — введение эритроцитной массы непосредственно в брюшную полость плода (метод в настоящее время практически не используется); внутрисосудистая — введение эритроцитной массы в вену пуповины.
Внутрисосудистая гемотрансфузия является методом выбора в связи с меньшим риском осложнений и возможностью контроля за тяжестью анемии и эффективностью лечения. Кроме того, при внутрисосудистой гемотрансфузии возможен больший интервал между трансфузиями и роды могут быть отсрочены до достижения плодом более зрелого гестационного возраста.
Техника. Под контролем УЗИ определяют положение плода и место пункции вены пуповины. Иглой 20-го или 22-го калибра трансабдоминально под контролем УЗИ пунктируют пупочную вену недалеко от места отхождения ее от плаценты. С целью обездвиживания плода внутрисосудисто (через пупочную вену) или внутримышечно плоду вводят миорелаксанты.
Гемотрансфузию проводят с начальной скоростью 1–2 мл/мин, постепенно доводя скорость до 10 мл/мин. До и после гемотрансфу-зии эритроцитной массы определяют гематокрит плода. Конечный гематокрит определяет адекватность гемотрансфузии. Желательный конечный гематокрит (после трансфузии) — 45%. При тяжелой анемии плода с гематокритом ниже 30% трансфузии позволяют поддерживать гематокрит на уровне, близком к нормальному для данного гестацион-ного возраста (45–50%).
Требования к эритроцитной массе: группа крови 0, резус-отрицательная, тестированная и негативная на вирус гепатита В, С, цитомегаловирус и ВИЧ, совместимая с матерью и плодом, отмытая в физиологическом растворе для сведения к минимуму риска вирусного заражения.
Интервал между трансфузиями зависит от посттрансфузионного гематокрита и составляет в среднем 2–3 нед.
Внутрисосудистая гемотрансфузия обеспечивает:
- подавление продукции фетальных эритроцитов (в ответ на меньшее количество резус-положительных клеток снижается стимуляция материнской иммунной системы);
- пролонгировать беременность до более зрелого гестационного возраста плода и предотвратить осложнения, связанные с глубокой недоношенностью.
- гибель плода (в отсутствие водянки плода в 0–2% случаев, при водянке плода в 10–15% случаев);
- брадикардия у плода в 8% случаев;
- амнионит в 0,5% случаев;
- кровотечение из места пункции в 1% случаев;
- преждевременный разрыв плодных оболочек в 0,5% случаев.Оценить осложнения непросто в связи с тем, что лечению подвергаются тяжело больные плоды.
Прогрессирование или регресс водянки плода может быть прослежен при УЗИ, позволяющем определить показания для повторной трансфузии. В 60–70% случаев через 2–3 нед требуется повторная трансфузия. Амниоцентез имеет малую ценность после проведения внутриматочной гемотрансфузии, когда околоплодные воды обычно загрязнены кровью. При этом возможно ложное повышение уровня билирубина в амниотической жидкости.
Роды должны быть предприняты только тогда, когда риск, связанный с преждевременными родами, меньше риска, связанного с внутриматочной трансфузией. В типичных случаях это происходит к 34-й неделе гестации. Кесарево сечение является оптимальным методом родоразрешения при водянке и тяжелой анемии у плода, когда имеется высокий риск нарушения его состояния в родах. Во время родов должна присутствовать неонатальная бригада, имеющая в своем распоряжении кровь для заменного переливания.
В большинстве случаев ультразвуковая диагностика, оценка скорости кровотока в средней мозговой артерии, результаты амниоцентеза и кордоцентеза позволяют выработать правильную тактику ведения пациентки. План ведения зависит от срока беременности, состояния плода и уровня перинатальной службы в данном учреждении (возможность проведения внутриматочных гемотрансфузий и выхаживания недоношенных детей).
УЗИ сканер RS80
Эталон новых стандартов! Беспрецедентная четкость, разрешение, сверхбыстрая обработка данных, а также исчерпывающий набор современных ультразвуковых технологий для решения самых сложных задач диагностики.
Введение
Гемолитическая болезнь плода и/или новорожденного (ГБП, ГБН, ГБПН) — гемолитическая анемия, развивающаяся вследствие выработки иммунокомпетентной системой матери антител, разрушающих эритроциты плода. Наиболее часто антитела резус-отрицательной матери направлены против плодовых антигенов Rh, реже антитела вырабатываются в организме матери, имеющей группу крови 0, и направлены против групповых антигенов. Антитела проникают к плоду через плаценту.
Этиопатогенез ГБПН у Rh-отрицательной матери представлен следующей последовательностью: предшествующая беременность Rh-положительным плодом, плодово-материнские трансфузии в родах либо при прерывании беременности, иммунизация матери с формированием в ее крови anti-Rh антител (Rh-сенсибилизация), проникновение антител в кровь Rh-отрицательного плода, повреждающее (гемолитическое) действие антител на эритроциты плода, интоксикация плода и новорожденного продуктами распада гемоглобина. ГБПН является фактором высокого риска перинатальной смертности и заболеваемости [1, 2].
Существуют три клинические формы ГБПН: отечная, желтушная и анемическая. Проявления желтушной формы болезни: гипербилирубинемия, изменение окраски кожи и билирубиновая интоксикация новорожденного. При анемической форме имеются изолированные гематологические изменения (анемия, эритробластоз). Отечная форма (генерализованный врожденный отек) — наиболее тяжелая, имеющая крайне неблагоприятный прогноз, сопровождается значительным скоплением внеклеточной жидкости в тканях и полостях плода, фетальной гепато- и спленомегалией.
Инвазивный забор фетальной крови и гематологическое исследование позволяют наиболее точно диагностировать ГБП на антенатальном этапе. Очевидно, что поиск критериев, обеспечивающих неинвазивную, т. е. эхографическую, диагностику и оценку степени перинатального риска при сенсибилизированной беременности, является важной задачей современной перинатологии.
В акушерской клинике ультразвуковое (УЗ) исследование плода играет важную роль в диагностике ГБПН. Эхографические находки при отечной форме ГБП зависят от степени выраженности водянки. УЗ-проявления иммунной и неиммунной водянки плода практически одинаковы, к настоящему времени они подробно описаны в руководствах [2, 3]. К ранним признакам отечной формы ГБП относят плацентомегалию, гепатоспленомегалию плода и многоводие, к поздним — кардиомегалию и перикардиальный выпот, асцит, гидроторакс, повышенную эхогенность кишечника вследствие отека его стенки, отек подкожной клетчатки головы, туловища и конечностей плода (двойной контур) и расширение вены пуповины [4]. Некоторые авторы рекомендуют измерение длины печени плода в качестве критерия фетальной гепатомегалии [4, 5]. Что касается УЗ-биометрии фетальной селезенки, по мнению экспертов пренатальной эхографии, эти измерения чаще бывают неточными в связи с малым размером органа и методологической сложностью [6]. К сожалению, косвенные УЗ-признаки ГБП, которые рассматриваются как возможные индикаторы доклинических форм водянки плода (полигидрамнион, плацентомегалия, гепатомегалия и эхогенность кишечника плода), имеют недостаточную предсказательную ценность [7, 8].
Все перечисленное затрудняет пренатальное консультирование и прогнозирование результата беременности у сенсибилизированных женщин.
Кроме того, отсутствие стандартного регламента и алгоритма перинатальной тактики при аномальных показателях антенатальных мониторингов иммуноконфликтной беременности объясняется крайне низкой современной частотой подобных клинических случаев, что исключает получение доказательных выводов. Так, в крупном американском центре за 17 лет наблюдений было выявлено всего 167 случаев иммунной водянки плода, т. е. патология встречалась с частотой менее 10 случаев в год [3]. Опубликованный в 2009 г. ретроспективный анализ всех случаев Rh-иммунизации, имевших место в двух французских административных районах c 3 млн жителей, показал, что популяционная частота Rh-иммунизации в настоящее время ниже 0,41%о [13]. Это, по-видимому, связано с широким внедрением профилактических технологий Rh-десенсибилизации и с высоким уровнем контрацепции в экономически развитых регионах.
В настоящее время отсутствуют четкие протоколы ведения сенсибилизированной беременности в зависимости от результатов антенатальных УЗ-мониторингов, поскольку отсутствует доказательная база, основанная на результатах больших исследований. В каждом случае акушерская ситуация оценивается индивидуально, а алгоритмы отсутствуют. В частности, отсутствуют алгоритмы изменения перинатальной и акушерской тактики на основании допплерографии венозного протока (ВП) плода.
В то же время исследование гемодинамики ВП плода — важный компонент антенатальных допплеровских мониторингов беременности высокого перинатального риска (рис. 1). Различают два типа патологических изменений допплерограмм ВП: наличие а-реверсной волны и снижение фазы изоволюметрической релаксации (ИВР). Возрастание давления, гемодинамическая перегрузка и застой в правом предсердии отражаются возрастанием индексов сосудистого сопротивления ВП и появлением а-реверса. Фаза ИВР ВП — показатель функции миокарда. Период между систолическим и диастолическим пиками спектра кровотока ВП соответствует периоду ИВР миокарда, когда давление в предсердии и убывающее систолическое давление выброса сравнительно одинаковы. В этот период сердечная мышца расслабляется. Способность к полноценной релаксации в диастолу — важная функция миокарда. При гипоксии миокарда или ацидозе сердечная мышца становится менее податливой, хуже расслабляется и фаза ИВР снижается.
а) Норма, углубление между систолическим и диастолическим пиками (между 1 и 2) отражает период ИВР миокарда.
Эталон новых стандартов! Беспрецедентная четкость, разрешение, сверхбыстрая обработка данных, а также исчерпывающий набор современных ультразвуковых технологий для решения самых сложных задач диагностики.
Скрининговое обследование – комплекс процедур с целью прогнозирования пороков эволюции эмбриона. Мероприятие включает ультразвуковой контроль и биохимическое исследование крови. Результаты 1 скрининга 1 триместра – очень важная часть комплекса мероприятий по контролю протекания беременности.
Ожидание малыша всегда связано с радостными эмоциями. Не каждая женщина готова стойко пережить новость о рождении больного младенца.
Часто молодая семья оказывается не подготовленной к появлению ребёнка со специфическими потребностями.
Патологии
Скрининг 1 триместра позволяет избежать вероятных осложнений в родах и достоверно прогнозировать рождение ребёнка с хромосомными нарушениями.
Диагностика ультразвуком выявляет пороки генома:
- Болезнь Дауна. Толщина складки воротниковой зоны превышает норму. Сердцебиение учащается, носовая косточка укорочена, промежуток между глазами увеличивается.
- Аномалии развития нервной трубки. Группа тяжёлых хромосомных аномалий включает расщепление, незаращение позвоночника, аномалии позвоночного столба и тканей мозга.
- Локализация полостных органов в грыжевом образовании на брюшной стенке (омфалоцеле).
- Синдром Патау. Симптомокомплекс включает увеличение частоты сокращений сердца, недоразвитость костной системы, омфалоцеле, патологии отделов головного мозга, увеличение мочевого пузыря. Ребёнок редко доживает до 12 месяцев.
- Синдром Эдвардса. Снижение частоты сокращений сердца, наличие одной пуповинной артерии (норма – 2), омфалоцеле, не просматриваются носовые кости. Младенцы умирают в течение года.
- Триплоидия. Сопровождается множественными аномалиями головного мозга. Снижение частоты сердцебиения, омфалоцеле, увеличение почечных лоханок.
- Болезнь де Ланге. Риск геномного происхождения аномалии достигает 25 %. Развитие ребёнка сопровождается прогрессирующей умственной отсталостью.
- Симптомокомплекс Смита – Опица. Наследственно обусловленное нарушение обменных процессов. Сопровождается пороками умственного развития, аутизмом, неврологическими расстройствами, патологиями черепно-лицевого отдела.
- Болезнь Тернера. Учащение сердечных сокращений, задержка внутриутробного развития.
Отказываясь от УЗИ-скрининга, будущие мать и отец должны сознавать ответственность за ребёнка, которому предстоит родиться. Известие об отсутствии вероятности хромосомных патологий плода позволяет женщине без волнений насладиться ожиданием материнства.
Что покажет?
Процедура выполняется трансвагинальным либо трансабдоминальным способом. Во втором случае мероприятие проводится с наполненным мочевым пузырем.
По результатам обследования специалист анализирует значимые показатели:
- КТР – промежуток между копчиком и теменной костью.
- БПР – промежуток между буграми темени (бипариентальный показатель).
- Расстояние между затылочной и лобной костями.
- Структура отделов мозга, их симметричность.
- Толщина складки воротниковой зоны (ТВП).
- Число сокращений сердца в единицу времени (ЧСС).
- Размер трубчатых костей эмбриона (плечевые, бедренные кости, голень, предплечье).
- Локализация органов (сердце и желудок).
- Пропорции сердца и основных сосудов.
- Оценка слоя и локализации плаценты.
- Количество околоплодных вод.
- Число сосудов пуповины.
- Патологии внутренних половых органов.
- Оценка тонуса матки.
Для достоверной диагностики КТР должно превышать 45 мм.
Увеличение размера по сравнению с нормативом может быть обусловлено развитием крупного плода. Снижение КТР свидетельствует о замершей беременности, угрозе выкидыша, инфекциях в организме матери, хромосомных нарушениях.
При подозрении на неправильную оценку срока беременности через 10 дней назначается повторное УЗИ, эволюция плода отслеживается в динамике. Чтобы предотвратить трагедию, женщине назначают скрининг 1 триместра беременности с УЗИ.
Расшифровка и нормы
Для диагностики синдрома Дауна важным симптомом служит ТВП. Показатель толщины воротникового пространства определяется толщиной шейной складки, сформированной между шеей и кожей плода. Несоответствие размера сроку беременности указывает на риск развития плода с геномными отклонениями.
Нормальными для первого скрининга в 1 триместре считаются следующие показатели.
Таблица 1. Нормы 1 скрининга 1 триместра.
Срок берем-ти, недель | Сред. значение КТР, мм | ТВП, мм | Носовая кость, мм | ЧСС, за минуту | БПР, мм |
10 | 33 – 41 | до 2,2 | видна | 161 – 179 | 14 |
11 | до 50 | до 2,4 | видна | 153 – 177 | 17 |
12 | до 59 | до 2,5 | более 3 | 150 – 174 | 20 |
13 | не более 73 | до 2,7 | более 3 | 147 – 171 | 26 |
Важное диагностическое значение имеет БПР, или дистанция между стенками теменных костей, характеризующая размер головы плода. Большие значения БПР указывают на крупный плод, ранняя диагностика позволяет подготовиться к родам.
Кроме того, БПР может указывать на такие патологии мозга, как мозговая грыжа, гидроцефалия. Отклонение в меньшую сторону указывает на пороки развития. Возможные патологии проявляются неправильным формированием носовой кости, нарушением частоты сердечных сокращений. Исследуя работу сердца, врач диагностирует пороки развития сердца будущего ребёнка.
Последствия и причины отклонений
Полученная информация подвергается компьютерному анализу, который определяет вероятность рождения младенца с патологией генома. Риск патологии имеет три градации – низкий уровень, пороговый, высокий.
Высоким по вероятности считается показатель 1: 100. Это значит, что каждая сотая женщина с такими показателями родит малыша с аномалиями развития. В этом случае семья решает, насколько необходимы результаты инвазивного обследования, повышающего риск прерывания беременности.
Пороговые значения определяют риск заболевания в пределах от 1: 100 до 1: 350. Такой случай требует консультации врача-генетика для конкретизации риска.
Подавляющее большинство беременных имеют показатели выше 1: 350, что является благоприятным показателем для малыша и мамы.
Необходимо получить консультацию квалифицированного врача-генетика, который рекомендует инвазивное обследование (заборе ворсин хориона).
Процедура имеет низкий риск прерывания беременности, устанавливая патологию плода на 13 неделе.
Подтверждение пороков развития требует принятия конкретного решения. С согласия пациентки прерывание беременности выполняется на сроке от 14 до 16 недель. Отличные от норматива результаты наблюдаются по ряду причин:
- ЭКО;
- ожирение, низкий вес матери;
- многоплодная беременность;
- сахарный диабет в анамнезе;
- проведение амниоцентеза (обследование околоплодных вод) менее чем за 2 недели до скрининга;
- негативное психоэмоциональное состояние пациентки может влиять на результаты.
Заключение
Затягивание ультразвукового обследования 1 триместра беременности не оставляет времени на принятие взвешенного решения. Если срок беременности превышает 20 недель, по медицинским показаниям выполняют искусственные роды, что негативно влияет на эмоциональное состояние женщины, членов семьи.
Результаты скрининга приходится ожидать 3 недели. Частные клиники выполняют исследование за 2 недели. Срок от 10 до 12 недель – оптимальный период для проведения первого УЗИ в составе скрининга 1 триместра беременности.
Увеличение размера по сравнению с нормативом может быть обусловлено развитием крупного плода. Снижение КТР свидетельствует о замершей беременности, угрозе выкидыша, инфекциях в организме матери, хромосомных нарушениях.
http://meduniver.com/Medical/Akusherstvo/1230.htmlhttp://www.tiensmed.ru/news/dopplerometria-ef3.htmlhttp://m.ilive.com.ua/health/rezus-konflikt-vo-vremya-beremennosti-lechenie_111021i15935.htmlhttp://www.medison.ru/si/art425.htmhttp://medigid.com/uzi/beremennost/1-trimestr/1-skrining/rasshifrovka-i-norma.html
Давайте вместе будем делать материал еще популярнее, и после его прочтения сделаем репост в удобную для Вас социальную сеть
.