Абстракт. Представлен клинический случай органосохраняющего лечения перешеечной беременности с локализацией плодного яйца в области рубца на матке после двух операций кесарева сечения.
Актуальность. Одним из серьезных осложнений беременности, угрожающим возникновением опасного для жизни кровотечения, является имплантация плодного яйца в шейке матки. Шеечная и перешеечная беременность встречается довольно редко — в 0,3-0,4% случаев всех внематочных беременностей.[ 3]
Основное лечение шеечно-перешеечной беременности состоит в экстренной гистерэктомии.[ 4]
Возникновение шеечной беременности связано с затруднением или невозможностью имплантации оплодотворенной яйцеклетки в теле матки ввиду неполноценности эндометрия, либо недостаточной зрелости трофобласта. Условия для шеечной локализации беременности возникают вследствие изменений миометрия, обусловленных осложненным течением предшествующих родов, многократными абортами, диагностическими выскабливаниями, эндометритами, операциями на матке, истмико-цервикальной недостаточностью. Считается, что риск шеечной беременности повышается при синдроме Ашермана, миоме матки, проведении экстракорпорального оплодотворения.[ 2]
Клинический случай. Больная Ш. 34 лет, обратилась в приемный покой КГБУЗ «КМКБ№4» 21.01.13 с жалобами на кровянистые выделения из половых путей, тянущие боли внизу живота. При сборе анамнеза жизни и заболевания выяснено: Menses с 14 лет, регулярные, через 30 дней по 4-5 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация 19.11.12 в срок. Беременность четвертая нежеланная. В анамнезе один медицинский аборт в 4-5 недель, двое срочных родов (родоразрешение путем операции кесарево сечение в 2000 и 2008 году). Из гинекологических заболеваний отмечает хронический эндометрит с редкими обострениями.
17.01.13 в одной из частных клиник г. Красноярска проведено прерывание беременности в сроке 9-10 недель медикаментозным методом (мифепристон 600 мг, миролют 400 мг). С 19.01.13 у больной после приема миролюта появились необильные кровянистые выделения из половых путей, которые продолжались в течение двух дней. На фоне продолжающегося умеренного кровотечения через 2 дня 21.01.13 проведено ультразвуковое исследование, при котором выявлена замершая беременность соответствующая сроку 9-10 недель, ретрохориальная гематома по передней стенке объемом 15 мл. Пациентка направлена в стационар.
При осмотре на момент поступления: состояние удовлетворительное, гемодинамика не страдает. Данные вагинального исследования: влагалище не рожавшей женщины; слизистая влагалища розовая, шейка матки конической формы, наружный зев закрыт. Матка увеличена до 9-10 недель беременности, отклонена резко кпереди, плотная, подвижная, незначительно болезненная. Область послеоперационного рубца на матке без особенностей, выделения из половых путей кровянистые, умеренные.
Больной в экстренном порядке 21.01.13 произведено выскабливание полости матки, во время которого началось обильное кровотечение. В связи с подозрением на прикрепление плодного яйца в области послеоперационного рубца на матке, выскабливание полости матки прекращено. Произведено прошивание нисходящих ветвей маточной артерии с двух сторон, инфузионная терапия в объёме 2000 мл, утеротоническая, гемостатическая терапия. На фоне проводимой терапии кровотечение прекратилось, общая кровопотеря составила 600 мл. При проведении ультразвукового исследования в операционной выявлено: матка размерами 95х60х75мм, по передней стенке послеоперационный рубец размерами 15х4 мм, в проекции рубца и в нижней трети матки визуализируется образование неправильной формы, гетерогенной структуры, размерами 40х39 мм, с локусами кровотока по периферии, толщина миометрия в области послеоперационного рубца 5 мм, в теле матки 27 мм.
Заключение: остатки плодного яйца в области послеоперационного рубца на матке.
Выставлен клинический диагноз: Перешеечная беременность 9-10 недель с локализацией плодного яйца в области рубца на матке после двух операций кесарева сечения в 2000, 2008 годах. Анемия средней степени тяжести.
В постабортном периоде проводилась симптоматическая, утеротоническая, гемостатическая терапия. С целью подавления персистенции трофобласта вводился метотрексат в/м 150 мг на курс. С 21.01.13 начат прием КОК (Ригевидон) в контрацептивном режиме.
На фоне проводимой терапии через две недели уровень ХГЧ снизился с 134 839,4 МЕ/л до 2 192,0 МЕ/л, но при контрольном ультразвуковом исследовании в проекции послеоперационного рубца выявлено образование38*34 мм с локусами кровотока, по эхо-структуре — остатки хориальной ткани.
Произведена гистерорезектоскопия под контролем лапароскопии. При гистероскопии сразу за внутренним зевом в области рубца по передней стенке выявлена «ниша» 3,0*2,0*1,0 см, выполненная темными сгустками крови и остатками хориальной ткани (см. рисунок №1). Петлей резектоскопа в биполярном режиме в «нише» удалена патологическая ткань (см рисунок №2). Гистологически подтверждено наличие ворсин хориона, элементов трофобласта.
В дальнейшем послеоперационный период протекал гладко.
Больная выписана на 21 день в удовлетворительном состоянии, при отсутствии жалоб. ХГЧ при выписке 915,1 МЕ/л.
При контрольном ультразвуковом исследовании органов малого таза, проведенном на 7 день следующего менструального цикла матка размерами 68*52*61 мм, по передней стенке послеоперационный рубец 14*5 мм, без особенностей, эндометрий 4 мм, при ЦДК кровоток не определяется. Заключение: Эхо-патологии не выявлено. ХГЧ 0 МЕ/мл.
Данный клинический случай демонстрирует возможность проведения органосохраняющего лечения перешеечной беременности с имплантацией плодного яйца в области рубца на матке после кесарева сечения в учреждениях здравоохранения 3 уровня, где есть возможность определения концентрация β- субъединиц ХГ в сыворотке крови и проведения УЗИ трансвагинальным датчиком с возможностью цветного доплеровского картирования.
Рис. 1. Остатки хориальной ткани
Остатки хориальной ткани в области п/о рубца на матке
Рис. 2. Несостоятельность рубца на матке
«Ниша» в области п/о рубца на матке
Акушерство от десяти учителей: пер. с англ. / Под ред. С. Кэмпбелла, К. Лиза. – М.: Мед.информ. агентство, 2004. – 464 с.
Акушерство: нац. рук. / Под ред. Э. К. Айламазяна, В. И. Кулакова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 1200 с.
Гинекология: нац. рук. / Под ред. В. И. Кулакова, И. Б. Манухина, Г. М. Савельевой. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 1072 с.
Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. – 3-е изд., испр. и доп. / Под ред. Г. Н. Савельевой, В. Н. Серова, Г. Т. Сухих. – М.: ГЭОТАР-медиа, 2009. – 880 с.
Радзинский, В. Е. Акушерская агрессия / В. Е. Радзинский. – М.: Изд-во журн. StatusPraesens, 2011. – 688 с., ил.
Ранние сроки беременности / под ред. В. Е. Радзинского, А. А. Оразмурадова – М.: Мед.информ. агентство, 2005. – 448 с.
Бичурина М.Ю., Дресвянская Т.В., Боченкова О.Н.
КГБУЗ «КМКБ №4» 2-е гинекологическое отделение
Больной в экстренном порядке 21.01.13 произведено выскабливание полости матки, во время которого началось обильное кровотечение. В связи с подозрением на прикрепление плодного яйца в области послеоперационного рубца на матке, выскабливание полости матки прекращено. Произведено прошивание нисходящих ветвей маточной артерии с двух сторон, инфузионная терапия в объёме 2000 мл, утеротоническая, гемостатическая терапия. На фоне проводимой терапии кровотечение прекратилось, общая кровопотеря составила 600 мл. При проведении ультразвукового исследования в операционной выявлено: матка размерами 95х60х75мм, по передней стенке послеоперационный рубец размерами 15х4 мм, в проекции рубца и в нижней трети матки визуализируется образование неправильной формы, гетерогенной структуры, размерами 40х39 мм, с локусами кровотока по периферии, толщина миометрия в области послеоперационного рубца 5 мм, в теле матки 27 мм.
Заключение: остатки плодного яйца в области послеоперационного рубца на матке.
У меня так было. Вторая беременность сыном по передней стенке, краевое предлежащие хориона, хорион полностью перекрывал рубец. К 25 неделям плацента поднялась выше области рубца. До этого срока только 1 узист запугал риском врастания. Родила ПКС в 38,5 недель. Предлагали ЕР. Отказалась. Сыну 1,8 сейчас
У меня так было. Вторая беременность сыном по передней стенке, краевое предлежащие хориона, хорион полностью перекрывал рубец. К 25 неделям плацента поднялась выше области рубца. До этого срока только 1 узист запугал риском врастания. Родила ПКС в 38,5 недель. Предлагали ЕР. Отказалась. Сыну 1,8 сейчас
SonoAce-R7
Универсальный ультразвуковой сканер высокого класса, ультракомпактный дизайн и инновационные возможности.
Беременность в рубце после кесарева сечения (КС) рассматривается как вид эктопической беременности и ассоциируется с высокой материнской и детской заболеваемостью и смертностью [1]. Данное состояние сопряжено с высоким риском разрыва матки при прогрессировании беременности и массивным кровотечением [2]. Смертность при данной патологии составляет 191,2/100 тыс. случаев, что в 12 раз превышает смертность при трубной беременности (данные государственного фонда, изучающего проблемы материнства, CEMACH (Confidential Enquiry Into Maternal And Child Health, 2011 г.) [3].
Первый случай беременности в рубце был зарегистрирован в 1978 году [4]. В период с 1978 по 2001 год в англоязычной литературе было описано только 18 случаев. Сейчас в литературе публикуются анализы, содержащие до 100 случаев данного вида беременности [5]. Такой экспоненциальный рост является следствием увеличения количества родов путем кесарева сечения, возрастания числа хронических воспалительных заболеваний матки, применения ВРТ, а также совершенствования методов диагностики, способствующих ранней постановке этого диагноза [6]. Частота данного заболевания, по мнению разных авторов, составляет 1/1800-1/2200 беременностей [4]. Интервал времени от последнего КС до диагностики эктопической беременности может составлять от 6 месяцев до 12 лет. Гестационный срок на момент обнаружения патологической имплантации составляет от 5 до 16 недель [1].
Наиболее популярная теория возникновения данного состояния заключается в том, что плодное яйцо проникает в миометрий через микроскопическое расхождение краев рубца (рис. 1).
Рис. 1. Несостоятельный рубец на матке. Стрелкой помечена ниша со стороны полости в области рубца после кесарева сечения.
Предрасполагающими факторами являются:
- два и более КС в анамнезе, которые способствуют увеличению поверхности рубцовой ткани (рис. 2);
- эндометрит после КС;
- КС до начала родовой деятельности;
- КС после длительного безводного промежутка;
- инвазивные внутриматочные манипуляции (расширение цервикального канала, выскабливание стенок полости матки и т. д.) при КС в анамнезе [7].
Рис. 2. Два рубца на матке. Стрелками помечены два рубца после двух кесаревых сечений.
Риск данной патологии может возрастать при использовании вспомогательных репродуктивных технологий [1].
При имплантации плодного яйца в область рубца возможно 2 варианта развития событий:
- 1-й — прогрессирование беременности до сроков, при которых плод становится жизнеспособным, преимущественно рост плодного яйца в полость матки. Этот вариант сопряжен с крайне высоким риском приращения плаценты (placenta percreta).
- 2-й вариант — прогрессирование сопровождается прерыванием беременности и/или разрывом матки и кровотечением на раннем сроке беременности.
Основная роль в диагностике беременности в рубце принадлежит ультразвуковому методу [1, 8, 9].
Эхографические критерии данного состояния:
- Отсутствие плодного яйца в полости матки и цервикальном канале.
- Развитие плодного яйца в передней стенке матки, в области перешейка или в нише в проекции рубца.
- Прерывистость передней стенки матки в сагиттальной плоскости.
- Отсутствие или уменьшение толщины здорового миометрия между плодным яйцом и мочевым пузырем.
- При использовании допплерометрии регистрация высокоскоростного кровотока (пиковая скорость >20 см/с) с низким сосудистым сопротивлением (пульсационный индекс « предыдущая статья
Рис. 1. Несостоятельный рубец на матке. Стрелкой помечена ниша со стороны полости в области рубца после кесарева сечения.
Наши линеечки планирующих. Попробуй и выскажи свое мнение!—>
* Дорогие друзья! Да, это реклама, крутиться как то надо!
Срочно нужна помощь! Девочки, помогите! Быть может у кого была подобная ситуация.
У меня очень долгожданная беременость, срок 5—6 недель. Вчера появилось небольшое пятнышко кремового цвета и немного заболел живот. Сразу пошла в консультацию, а от туда меня прямиком в стационар. Т. К. Был уже вечер и они чтоб перестраховаться взяли пункцию на предмет внематочной, даже меня не спросив согласна я или нет. Слава богу беременность маточная. С утра меня отправили на узи и там обнаружили, что плодное яйцо низко прикрепилось, да и еще в добавок к этому рядом с рубцом на матке после кесарева. Плодное яйцо немного отслоилось. Выделений больше не было, только после пункции немного покровило и все.
Врач мне говорит, что беременность неперспективная и предлагает ее прервать. Я в отчаянии, отказываюсь. Подскажите пожалуйста, была ли у кого-нибудь подобная ситуация.
Наши линеечки планирующих. Попробуй и выскажи свое мнение!—>
Добрый день, уважаемые специалисты!
О себе: жен., 36 лет, 164 см, 58 кг.
Гинекологический анамнез: менструации с 11 лет, до 20 лет нерегулярные. С 20 лет регулярные, цикл 28-30 дней, умеренные в течение 4 дн., первый день болезненный. Дата начала последней менструации 03.02.2015
Беременности- 2, без особенностей; роды путем кесарева сечения — 2 (2006 г., 2013 г.) без осложнений в послеоперационном периоде. Показание к КС: 2006 г. — миопия высокой степени, дистрофия сетчатки; 2013 г. — рубец на матке. Дети здоровы.
Гинекологические заболевания: молочница, герпес. Возможно есть другие, но не диагностированы в связи с редким посещением врача и отсутствием активных причин для жалоб.
Сейчас третья беременность. Жалобы: примерно с 17.03 тянущие периодические боли с левой стороны, кровянистых выделений нет. Хронология событий:
03.02.2015 — дата начала последней менструации
08.03.2015 — незащищенный пол.акт с супругом
11.03.2015 — положительный экспресс-тест
12.03.2015 — УЗИ (прилагаю) с заключением: плодное яйцо в полости матки не визуализируется, внематочная беременность (?).ХГЧ 3500 mIU/ml
16.03.2015 — ХГЧ 10974
17.03.2015 — УЗИ (прилагаю) с заключением: маточная беременность, визуализируется плодное яйцо деформированной формы в области проекции п/о рубца. Неразвивающаяся беременность (?) Консультация гинеколога: рекомендовано прерывание беременности в связи с атипичным расположением плодного яйца
24.03.2015 — УЗИ (прилагаю) с заключением: маточная беременность 5-6 недель. Сохранение беременности под вопросом в связи с возможным прикреплением плодного яйца в «нише» п/о рубца.
В связи с тем, что на каждом узи и консультации специалисты говорили, что в своей практике они такого не встречали, вопросы к специалистам на форуме:
1. Установленное место прикрепления плодного яйца является показанием к прерыванию беременности?
2. Есть ли «ниша» на рубце или какие-то другие факты в пользу повышенного риска вынашивания по сравнению с нормальным рубцом?
3. Указывают ли установленные особенности строения плодного яйца (форма, размер желточного мешка большой) на уже имеющиеся дефекты развития?
4. Если есть показания к аборту, то есть ли какие-то специальные требования к способу прерывания (мне уже сказали, что придется вскрывать полость матки)?
5. Если беременность сохранить, порекомендуйте, пожалуйста, гинеколога в Москве для ее ведения.
Добрый день, уважаемые специалисты!
О себе: жен., 36 лет, 164 см, 58 кг.
Гинекологический анамнез: менструации с 11 лет, до 20 лет нерегулярные. С 20 лет регулярные, цикл 28-30 дней, умеренные в течение 4 дн., первый день болезненный. Дата начала последней менструации 03.02.2015
Беременности- 2, без особенностей; роды путем кесарева сечения — 2 (2006 г., 2013 г.) без осложнений в послеоперационном периоде. Показание к КС: 2006 г. — миопия высокой степени, дистрофия сетчатки; 2013 г. — рубец на матке. Дети здоровы.
Гинекологические заболевания: молочница, герпес. Возможно есть другие, но не диагностированы в связи с редким посещением врача и отсутствием активных причин для жалоб.
http://kmkb4.ru/o-bolnitse/docs/normativnye-dokumenty/klinicheskiy-sluchay-blagopriyatnogo-iskhoda-peresheechnoy-beremennosti-s-implantatsiey-plodnogo-yay/http://m.baby.ru/blogs/post/845229484-523563786/http://www.medison.ru/si/art393.htmhttp://my-bt.ru/talk/post32663.htmlhttp://forums.rusmedserv.com/archive/index.php/t-339449.html
Давайте вместе будем делать материал еще популярнее, и после его прочтения сделаем репост в удобную для Вас социальную сеть
.